劉興朵

中西藥聯(lián)合治療已經(jīng)成為中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)主要臨床治療方式，受到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜业恼J(rèn)可和追捧。在清末時(shí)期《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中就有記載[1]，阿司匹林聯(lián)合石膏制成的中藥煎劑可治療溫病，也是中西藥聯(lián)合應(yīng)用的開始。西藥和中成藥的應(yīng)用各有所長(zhǎng)，中藥配伍中有十八反、十九畏，西藥的配伍禁忌也較多。中西藥聯(lián)合應(yīng)用在講究合理配伍情況下，可發(fā)揮最佳治療效果，減少毒副作用，縮短療程[2]。本文對(duì)西藥和中成藥聯(lián)合用藥存在的安全問題進(jìn)行分析，并提出合理性措施供臨床參考。

1 聯(lián)合用藥的優(yōu)勢(shì)

1.1 療效增強(qiáng)西藥和中成藥聯(lián)合應(yīng)用在合理配伍情況下可起到相互協(xié)同增強(qiáng)藥效的作用。相關(guān)研究結(jié)果顯示在癌癥患者化療期間服用益氣健脾的中成藥，能夠明顯增強(qiáng)療效、改善生存質(zhì)量、提高術(shù)后生存率。在CHB肝纖維化患者采用復(fù)方鱉甲軟肝片聯(lián)合西藥恩替卡韋治療，效果與單純西藥組治療相比，兩種用藥治療方法均能明顯抑制HBV復(fù)制速度，緩解肝纖維化情況，前者還可以起到扶正固本的作用，以減少不良反應(yīng)[3]。在瘧疾的治療上屠呦呦團(tuán)隊(duì)從青蒿中提取的青蒿素治療效果明顯，并且青蒿素與磷酸伯喹聯(lián)合治療能有效改善瘧原蟲的繁殖速度，降低患者復(fù)染率，使瘧疾的治療效果增強(qiáng)。參芪十一味顆粒、利血生、鯊甘醇聯(lián)合應(yīng)用治療白細(xì)胞減少癥可有效提高白細(xì)胞的生成量，與單獨(dú)使用西藥治療組比較，白細(xì)胞生成量明顯提高。

1.2 減少毒副作用西藥和中成藥聯(lián)合應(yīng)用在配伍得當(dāng)下能降低不良反應(yīng)。紅斑狼瘡性腎炎、原發(fā)性腎病綜合征、紫癜性腎炎等該類疾病的治療大多會(huì)使用激素和免疫抑制劑，兩種西藥對(duì)于患者均有較大的毒副作用[4]。在應(yīng)用激素和免疫抑制劑治療的同時(shí)配以中成藥能夠明顯減輕毒副作用。研究顯示在應(yīng)用激素基礎(chǔ)上聯(lián)合引用腎炎康復(fù)片治療，與單純激素組比較能有效降低不良反應(yīng)，聯(lián)合治療組患者感染、痤瘡、庫欣體態(tài)等發(fā)生率均降低，說明中西藥聯(lián)合應(yīng)用能夠降低西藥的不良反應(yīng)。在小兒腹瀉時(shí)給予葛根芩連顆粒能夠有效緩解患兒癥狀，與蒙脫石散聯(lián)合治療效果明顯且不良反應(yīng)少，聯(lián)合用藥能夠減少藥物的不良反應(yīng)，縮短治療時(shí)間。

1.3 減少藥物用量西藥和中成藥聯(lián)合用藥能夠減少西藥用量，縮短患者治療時(shí)間。在治療急性水腫型胰腺炎時(shí)多采用大劑量抗生素、胰酶抑制劑、止痛劑等，但只能改善患者癥狀且療效有限，聯(lián)合應(yīng)用活血化瘀、清熱解毒、通里攻下的中成藥后，能夠明顯縮短胰腺炎患者治療周期，并且有90%以上的患者在7～14 d內(nèi)得到有效治療[5]。另有研究發(fā)現(xiàn)六味地黃丸聯(lián)合糖皮質(zhì)激素，可以減少糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的不良反應(yīng)，還能明顯減少糖皮質(zhì)激素的臨床用量。

2 相互作用

中西藥聯(lián)合應(yīng)用是個(gè)較為復(fù)雜臨床問題，開具處方的醫(yī)師和調(diào)配處方的藥師必須熟練掌握中西藥藥理知識(shí)，并結(jié)合聯(lián)合應(yīng)用的中西藥理化性質(zhì)、藥理作用、功能主治、不良反應(yīng)等進(jìn)行用藥指導(dǎo)，避免發(fā)生中西藥配伍不合理情況，保證患者臨床用藥安全[6]。在聯(lián)合用藥時(shí)無論西藥或是中成藥均會(huì)發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，從而使自身藥效發(fā)生改變。例如某些藥物會(huì)改變胃內(nèi)酸堿度，從而使另外藥物的藥效降低；還有的藥物會(huì)產(chǎn)生螯合物和復(fù)合物；也有藥物使胃排空時(shí)間和胃腸蠕動(dòng)時(shí)間發(fā)生改變，從而影響了其他藥物在體內(nèi)的吸收分布時(shí)間；另外有些酶誘導(dǎo)劑或抑制劑會(huì)影響藥物代謝過程；也會(huì)影響腎臟的排泄過程及藥物轉(zhuǎn)運(yùn)和攝取過程等。

3 聯(lián)合用藥存在問題

3.1 降低療效在聯(lián)合使用不當(dāng)情況下會(huì)降低臨床治療效果。相關(guān)研究結(jié)果顯示穿心蓮片治療扁桃體炎同時(shí)應(yīng)用紅霉素，穿心蓮片會(huì)抑制紅霉素的增強(qiáng)白細(xì)胞吞噬能力，降低其抗菌能力[7]。另外降糖藥在與含有紫河車、鹿茸、甘草等的中成藥聯(lián)用時(shí)，會(huì)因中成藥的升血糖作用而導(dǎo)致降糖藥作用降低，以上中成藥與水楊酸類西藥聯(lián)用會(huì)破壞腎上腺皮質(zhì)激素樣物質(zhì)，會(huì)發(fā)生胃腸出血、腹瀉、嘔吐、惡心、潰瘍等癥狀。

3.2 增加不良反應(yīng)異煙肼、四環(huán)素、利福平會(huì)引起肝損害，再與含有五味子、地榆的中成藥聯(lián)合應(yīng)用會(huì)發(fā)生藥源性肝病，使肝損害的情況更加嚴(yán)重[8]。某些堿性藥物柳氮磺吡啶與山楂丸、保和丸等中成藥聯(lián)合應(yīng)用，以上中成藥片酸性里面含有有機(jī)酸，使磺胺類藥物在酸性尿液中的溶解度明顯降低，導(dǎo)致晶體析出，出現(xiàn)血尿或結(jié)晶尿情況。參茸酒等含有醇類的中藥與水合氯醛聯(lián)合應(yīng)用會(huì)發(fā)生醇化生成醇合氯醛產(chǎn)生毒性反應(yīng)。含醇類的中成藥與抗組胺類、鎮(zhèn)靜催眠藥物聯(lián)用，會(huì)發(fā)生中樞抑制作用，嚴(yán)重的會(huì)引起血壓異常降低[9]。阿糖胞苷、氟尿嘧啶、環(huán)磷酰胺等抗腫瘤藥在與丹參或復(fù)方丹參制劑聯(lián)合應(yīng)用，不但不會(huì)增強(qiáng)療效，還會(huì)利于腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移。

4 不合理聯(lián)合用藥的原因

4.1 藥物知識(shí)缺乏中成藥中藥物成分相對(duì)西藥更為復(fù)雜，成分之間的相互作用關(guān)系，藥理學(xué)、毒理學(xué)關(guān)系不能完全了解，中藥現(xiàn)代化研究尚不成熟，需要不斷探索[10]。許多中成藥的藥代動(dòng)力學(xué)、藥理、毒理作用還未研究明確，說明書上記載也不全面。處方醫(yī)師對(duì)于中成藥藥學(xué)特點(diǎn)不能明確掌握，大多數(shù)通過臨床運(yùn)用了解西藥和中成藥聯(lián)合應(yīng)用的效果，從而導(dǎo)致聯(lián)合用藥處方不合理情況發(fā)生。

4.2 不同理論基礎(chǔ)西醫(yī)和中醫(yī)的學(xué)術(shù)理論基礎(chǔ)有明顯不同。中醫(yī)學(xué)的治療理念以辨證論治、整體治療為主，以綜合性、抽象性思維方式治療[11]。西醫(yī)治療的基礎(chǔ)為生物醫(yī)學(xué)，多采用直觀和線性的思維方式。臨床西醫(yī)師不了解中醫(yī)理論，特別是中成藥治療的臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏，造成中成藥的錯(cuò)誤應(yīng)用及中西藥不合理聯(lián)合應(yīng)用。西藥和中成藥聯(lián)用需要各自遵循西醫(yī)理論和中醫(yī)理論，不能單獨(dú)疊加使用，否則會(huì)產(chǎn)生相反的作用。

4.3 醫(yī)師和藥師缺乏溝通藥師不能及時(shí)補(bǔ)充最新的藥學(xué)知識(shí)，無法審核中西藥聯(lián)合用藥的配伍禁忌，從而影響中西藥結(jié)合治療的合理性。在醫(yī)院內(nèi)部藥師和醫(yī)師缺乏溝通，藥師不能及時(shí)糾正和提醒不合理用藥處方，從而降低了聯(lián)合用藥有效性和安全性[12]。另外為了經(jīng)濟(jì)效益，生產(chǎn)廠商、經(jīng)銷商等擴(kuò)大藥物療效，誤導(dǎo)了患者和醫(yī)生，導(dǎo)致錯(cuò)誤的聯(lián)合用藥。另外，部分醫(yī)師和藥師缺乏責(zé)任感，為患者推薦價(jià)格較高的中西藥聯(lián)合應(yīng)用，導(dǎo)致出現(xiàn)不合理用藥情況。

5 合理用藥措施

加強(qiáng)對(duì)中成藥藥理、藥性、制劑的研究分析，重點(diǎn)研究中成藥的配伍禁忌；加強(qiáng)臨床醫(yī)生和藥師之間的溝通，促進(jìn)中西藥聯(lián)合應(yīng)用的交流和學(xué)習(xí)[13]。定期組織培訓(xùn)，讓藥師和醫(yī)師掌握最新的藥物信息，包括藥理作用、毒理作用、功能主治、有效成分、配伍禁忌等。臨床醫(yī)師和藥師應(yīng)樹立正確的職業(yè)觀和責(zé)任感，熟悉西藥和中成藥的理論知識(shí)，在沒有理論支持下不輕易聯(lián)合用藥。及時(shí)收集分析藥物信息，掌握藥物臨床使用特點(diǎn)，定期與醫(yī)師溝通，指定合理的患者用藥方案[14]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立西藥和中成藥聯(lián)合應(yīng)用的評(píng)估制度，評(píng)估聯(lián)合用藥的分線，對(duì)于肝腎功能不全、老年人、孕婦、嬰幼兒等用藥進(jìn)行嚴(yán)格審方，并實(shí)行干預(yù)措施。積極樹立醫(yī)風(fēng)醫(yī)德，提高醫(yī)生合理用藥水平，建立健全中西藥管理級(jí)別和監(jiān)督管理制度，實(shí)現(xiàn)西藥和中成藥聯(lián)合應(yīng)用的合理性，以保證患者用藥的有效性和安全性。

6 小結(jié)

合理使用是西藥和中成藥聯(lián)合應(yīng)用治療的主要目標(biāo)，聯(lián)合用藥不但能提高臨床效果，還能降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率。西藥和中成藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)從多方面考慮，應(yīng)針對(duì)患者疾病類型和病情選擇安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥方案[15]。合理的聯(lián)合用藥可加強(qiáng)藥物相互作用，不但有利于疾病的臨床治療，還能縮短療程，減少毒副作用。為了保證聯(lián)合用藥的準(zhǔn)確性和安全性，促進(jìn)臨床工作順利進(jìn)行，保障患者生命安全和身體健康，應(yīng)杜絕不合理用藥現(xiàn)象。