★鄒成 呂霞 謝強 徐潮（1.南昌市衛(wèi)生和計劃生育宣傳教育中心 南昌0008；2.中國民間中醫(yī)醫(yī)藥研究開發(fā)協(xié)會喻嘉言學術(shù)研究分會 南昌 0008；.南昌市衛(wèi)生學校 南昌 0008；.江西中醫(yī)藥大學旴江醫(yī)學研究會 南昌 0006；.江西省計劃生育協(xié)會 南昌 0006）

喻嘉言（1585—1664年），名昌，號西昌老人，江西新建人，著名醫(yī)學家，位列我國清初三大名醫(yī)及江西古代十大名醫(yī)，是旴江醫(yī)學流派的代表人物［1-2］。喻氏臨床診療重視五運六氣的辨識，臨證診察先明歲氣、辨治遵從標本從化。喻氏在《寓意草·與門人定議病式》中明確指出：醫(yī)者“治病先明運氣也”［3］3。在《寓意草·推原陸中尊瘧患病機及善后法》告知醫(yī)者“時日干支之衰旺，其與人身相關(guān)之故，可類推矣”［3］24。如此有助于推演病機、治法、善后等。并且，在《醫(yī)門法律·申明內(nèi)經(jīng)法律·一申治病不先歲氣之律》中強調(diào)：“凡治病，不明歲氣盛衰……醫(yī)之罪也?！保?］27可見，喻氏重視和傳承了《內(nèi)經(jīng)》運氣七篇大義，至今對臨證辨證施治仍有著重要的指導意義。

五運六氣學說，簡稱“運氣學說”，反映了中醫(yī)學“天人相應(yīng)”的整體觀念和“三因制宜”的辨治思想，尤其對復(fù)雜的臨床問題，具有很好的指導應(yīng)用價值。中醫(yī)的五運六氣學說，源自《內(nèi)經(jīng)》七篇，主要包括司天在泉和標本中氣兩大系統(tǒng)，統(tǒng)攝著中醫(yī)的外感和內(nèi)傷兩大類疾病，可以說“五運六氣鈐百病”。喻嘉言認為“天人相應(yīng)”，在《醫(yī)門法律》《寓意草》《尚論篇》等著作中大量地記敘了他對五運六氣學說細致入微的探究和臨床實踐的心得，呈現(xiàn)了別開生面的中醫(yī)獨特的臨床觀。正如喻氏弟子陳瑚《喻嘉言先生醫(yī)書全集·序》所贊：“吾師喻嘉言先生，以江右名儒，不應(yīng)徵辟，究心于五運六氣之學，其意以古人所謂：道濟天下，不為良相則為良醫(yī)也……舍先生其誰歟？”［5］喻氏對五運六氣有其獨特見解，主要體現(xiàn)在《醫(yī)門法律·申明內(nèi)經(jīng)法律》的二律：《醫(yī)門法律·申明內(nèi)經(jīng)法律·一申治病不先歲氣之律》和《醫(yī)門法律·申明內(nèi)經(jīng)法律·一申治病不明標本之律》，現(xiàn)謹作探析如下：

1 “治病不先歲氣之律”論述

喻嘉言臨證，重視診察先明歲氣，謹記《素問·五常政大論》“必先歲氣，無伐天和”之誡［6］153，作有《醫(yī)門法律·申明內(nèi)經(jīng)法律·一申治病不先歲氣之律》。

喻氏《醫(yī)門法律·申明內(nèi)經(jīng)法律·一申治病不先歲氣之律》指出：“凡治病，不明歲氣盛衰，人氣虛實，而釋邪攻正，實實虛虛，醫(yī)之罪也。不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工矣。”又說：“不知歲運之氣盛衰，自不知人氣之虛實?！保?］27

歲氣是指一年的氣候。每年分六氣，有主氣和客氣。主氣不變，即初之氣厥陰風木，二之氣少陰君火，三之氣少陽相火，四之氣太陰濕土，五之氣陽明燥金，終之氣太陽寒水?？蜌猓譃樗咎旌驮谌畾?，根據(jù)甲子紀年的每年運氣推演，就可以知道每年掌管一年的氣；司天，掌管一年，主要掌管上半年；在泉，掌管下半年之氣。按照三陰三陽排序，每年不一樣，六年為一輪，“六氣”它是變化的。

歲運是一年的運。每年的“木、火、土、金、水”運，有太過和不及之分。蓋每年年號都有一個天干和一個地支，天干紀運，地支紀氣，干支相合形成運氣相合，來推測各年的氣候變化及發(fā)病規(guī)律。

從喻氏《寓意草》眾多病案中有運氣學說的案例嗎？答案是肯定的。如《寓意草·論金道賓真陽上脫之癥》云：“上脫者用七分陽藥三分陰藥而夜服，從陰以引其陽；下脫者用七分陰藥三分陽藥而晝服，從陽以引其陰。”［3］5鐘新淵《寓意草評注》評：“喻氏把從陰引陽，從陽引陰作為本病案討論重點……在服藥時間上，上脫者，夜服；下脫者，晝服。這是利用機體晝夜陰陽的規(guī)律性變化去求得療效?！保?］可見，喻氏應(yīng)用運氣學說的晝夜陰陽的規(guī)律性變化來辨證施藥，很有見地。

喻氏《寓意草·推原陸中尊瘧患病機及善后法》說：“夫陽明得病之始，則邪氣有余，故惡人惡火惡木音者，惡其劫邪也。及其病久，則邪去而正亦虛，故喜火、喜日月光者，喜其助正也。若是則時日干支之衰旺，其與人身相關(guān)之故，可類推矣?！保?］24正如《素問· 上古天真論》所說：“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)?！保?］1

陰陽術(shù)數(shù)基礎(chǔ)是陰陽五行、天干地支、河圖洛書、太玄甲子數(shù)等。喻氏說：“蓋甲丙戊庚壬者，天時之陽也；乙丁己辛癸者，天時之陰也。瘧久食減，胃中之正已虛，而邪去未盡，是以值陽日助正，而邪不能勝則輕；值陰剛功邪，而正不能勝則重也。”這是講的時日干支運氣衰旺與人身虛實的情況，如久病必虛，遇見值陽日病輕，值陰日就病必重。

喻氏對五運六氣的論述舉不勝舉，如臨床謹遵《素問·至真要大論篇》之旨，以辨識歲氣對人體脈象的影響，《醫(yī)門法律·申明內(nèi)經(jīng)法律·一申治病不先歲氣之律》指出：“《內(nèi)經(jīng)》諄諄示戒，學者可不求師講明？蓋歲有六氣，分主有南面北面之政，先知此六氣所在，人脈至尺寸應(yīng)之……北政之歲，少陰在泉，則寸口不應(yīng)；厥陰在泉，則右不應(yīng)；太陰在泉，則左不應(yīng)。南政之歲，少陰司天，則寸口不應(yīng)；厥陰司天，則右不應(yīng)；太陰司天，則左不應(yīng)，諸不應(yīng)者，反其診則應(yīng)矣。北政之歲，三陰在下，則寸不應(yīng)；三陰在上，則尺不應(yīng)。南政之歲，三陰在天，則寸不應(yīng)；三陰在泉，則尺不應(yīng)，左右同?！保?］28

為什么南北政對脈象有所影響？首先，地球是一個巨大的磁體，地磁的北極在地理南極附近。地磁的南極在地理北極附近。因此，在地球周圍的空間里，存在著磁場，這個磁場叫地磁場。地磁場和天體運動所產(chǎn)生的潮汐盛衰相互作用，必然對脈象存在一定的影響。

喻氏《寓意草·與門人定議病式》說：“某年某月，某地某人，年紀若干……某年者，年上之干支，治病先明運氣也?！保?］2,3喻氏將患者的出生時間因素，包括年、月的歲運、司天、在泉、主客運、主客氣（四間氣）七大因素，作為決定當時生態(tài)場的因素。他大膽提出：治病必問出生年月。也就是看病要先問生日，將中醫(yī)“四診”加“出生年月”“出生地”，成為中醫(yī)辨證施治一條醫(yī)門法律警示后人。這一做法在喻嘉言與門人的議病式中，就要求病歷書寫首先記錄患者出生的某年、某月、某地、年上干支等，充分體現(xiàn)了運氣學說，有助于臨床正確辨證施治。此外，喻氏在《醫(yī)門法律·先哲格言》中，還記載了幾十位先賢關(guān)于運氣學說的論述，非常精辟。

2 “治病不明標本之律”論述

喻嘉言臨證辨治，重視遵從標本從化，謹記《內(nèi)經(jīng)》“治病必求于本”“標本之道……知百病之害”之訓，作有《醫(yī)門法律·申明內(nèi)經(jīng)法律·一申治病不明標本之律》。

喻氏《醫(yī)門法律·申明內(nèi)經(jīng)法律·一申治病不明標本之律》說：“百病之起，多生于本，六氣之用，則有生于標者，有生于中氣者?！薄胺膊∮袠吮?，更有似標之本，似本之標。若不明辨陰陽逆從，指標為本，指本為標，指似標者為標，似本者為本，迷亂經(jīng)常，倒施針藥，醫(yī)之罪也?！保?］22

什么是標？什么又是本？若不明則會“迷亂經(jīng)常”。也就是說很多醫(yī)者根本就不明標本，故在治療中常會顛倒施治，這是醫(yī)者的過失，要引起我們的深思?！夺t(yī)門法律·申明內(nèi)經(jīng)法律·一申治病不明標本之律》首先申明，“治病不明標本之律”是不對的。喻氏說：“知標與本，用之不殆；明知逆順，正行無問，此之謂也。不知是者，不足以言診，足以亂經(jīng)?！保?］22又說：“故《大要》曰：粗工嘻嘻，以為可知，言熱未已，寒病復(fù)始，同氣異形，迷診亂經(jīng)，此之謂也。”［4］22

這就是說醫(yī)者臨證不僅要知病的標，還要知病的本，如此治病就不會有危險；這個還不夠，醫(yī)者還得明白病的逆順，確立行醫(yī)規(guī)范準則，無問醫(yī)患是非；醫(yī)者不知道熱病不止，寒病又開始了這些道理，以為知道，是不可以言診的，同是熱證患者，它出現(xiàn)寒證的表現(xiàn)，真熱假寒，虛虛實實，假假真真，以假亂真。正如喻氏說“粗工妄謂道之易知，故見標之陽，輒從火治；假熱未除，真寒復(fù)起。雖陰陽之氣若同，而變見之形迥異，粗工昧此，未有不迷亂者矣?！保?］22

喻氏堅持“治病必求其本”“萬事萬變，皆本陰陽，而病機藥性，脈息論治，則莫切于此。故凡治病者，在必求于本?；虮居陉?，或本于陽，知病所由生，而直取之，乃為善治。若不知求本，則茫如望洋，無可問津矣。今世不察圣神重本之意，治標者常七八，治本者無二三，且動稱急則治標，緩則治本。究其所為緩急，顛倒錯認，舉手誤人，失于不從明師講究耳。所以凡因病而致逆，因逆而致變，因寒熱而生病，因病而生寒熱者，但治其所生之本原，則后生諸病，不治自愈?！保?］21

喻氏這段話告訴我們治病一定要求本，萬事萬物的演變離不開陰陽。本指六氣，即風、寒、暑、濕、燥、火。標指三陰三陽，即太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰。正如《素問·至真要大論》說：“是故百病之起，有生于本者，有生于標者，有生于中氣者。有取本而得者，有取標而得者，有取中氣而得者，有取標本而得者……知標與本，用之不殆?！保?］這是說，有的病發(fā)于本，有的病發(fā)于標，有的病發(fā)于中氣，有的病發(fā)于標本。

中氣指互為表里兩經(jīng)之間的關(guān)系。譬如太陰與陽明互為表里，少陽與厥陰互為表里，又如太陽的中氣是少陰，少陰的中氣是太陽，太陽與少陰互為表里?？梢?，喻嘉言遵從《素問·至真要大論》之旨，從這一點看，運氣學的“標、本、中氣”，影響他的學術(shù)思想。

《醫(yī)門法律·申明內(nèi)經(jīng)法律·一申治病不明標本之律》說：“百病之起，多生于本，六氣之用，則有生于標者，有生于中氣者。太陽寒水，本寒標熱；少陰君火，本熱標寒。其治或從本，或從標，審寒熱而異施也。少陽相火，從火化為本；太陰濕土，從濕化為本。其治但從火濕之本，不從少陽太陰之標也。陽明燥金，金從燥化，燥為本，陽明為標。厥陰風木，木從風化，風為本，厥陰為標，其治不從標本，而從乎中，中者，中見之氣也。蓋陽明與太陰為表里，其氣互通于中，是以燥金從濕土之中氣為治。厥陰與少陽為表里，其氣互通于中，是以風木從相火之中氣為治?！保?］22

六經(jīng)中，少陽、太陰、厥陰、陽明四經(jīng)以中部胃氣為主，只有太陽少陰以標本為主。正如《素問·至真要大論》所說：“少陽太陰從本，少陰太陽從本從標，陽明厥陰不從標本，從乎中也。故從本者化生于本，從標本者有標本之化，從中者以中氣為化也?！边@完全是解釋標本從化問題，六經(jīng)中，少陽、太陰、厥陰、陽明四經(jīng)以中部胃氣為主，只有太陽少陰以標本為主。

喻氏說：“亦以二經(jīng)標本之氣不合，故從中見之氣以定治耳。若夫太陽少陰，亦互為中見之氣者，然其或寒或熱，標本甚明，可以不求之于中耳?！保?］22經(jīng)言：太陽少陰從本從標而轉(zhuǎn)化陰陽，物極謂之變。太陽本寒標陽，少陰本熱標陰，標本異氣，所以發(fā)病，或從本，或從標，或從標本。從熱者熱化，從寒者寒化，從標本者寒熱錯雜為病。

喻氏說：“又如病為本，工為標，工不量病之淺深、病不擇工之臧否，亦是標本不得也。緣標本之說，錯出難明，故此述其大略云?！保?］22喻嘉言說，病是本“六氣”，醫(yī)者已為是標“三陰三陽”，不自量病的深淺，不區(qū)分病的好壞，就是不懂得運氣學說的標本中氣從化的道理，這是醫(yī)者的罪過。