★胡鳳鳴 丁世偉 王鵬 戴品 甘金林 熊佳玫 張巖 張晨芳（江西省皮膚病?？漆t(yī)院 南昌330001）

尋常痤瘡是皮膚科常見(jiàn)的以毛囊皮脂腺?gòu)?fù)發(fā)性炎性為主要臨床表現(xiàn)的疾病。發(fā)病以青年人為主，皮損主要好發(fā)于面頸及胸背部，表現(xiàn)為粉刺、丘疹、膿皰，以及結(jié)節(jié)、囊腫等。其中，中、重度尋常痤瘡皮損較為嚴(yán)重，愈后易出現(xiàn)增生性或萎縮性瘢痕，嚴(yán)重影響患者身心健康。因此，快速、有效地治療方法對(duì)改善患者病情、提升生活質(zhì)量有重要意義。我科于2016年4月—2020年8月期間采用火針療法聯(lián)合解毒方治療中、重度尋常痤瘡，并與服用異維A酸膠丸對(duì)照，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 132例患者均來(lái)自江西省皮膚病專科醫(yī)院皮膚內(nèi)科門(mén)診，按照就診順序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組68例，對(duì)照組64例。觀察組因不耐受火針疼痛而拒絕進(jìn)一步治療者5例，隨訪脫落2例；對(duì)照組隨訪脫落8例；故完成治療者觀察組61例，對(duì)照組56例。其中，觀察組男29例，女32例；平均年齡為（21.3±1.8）歲；平均病程（2.2±0.8）年。對(duì)照組男30例，女26例；平均年齡（22.2±2.1）歲；平均病程（2.5±1.1）年。兩組患者的一般資料比較差異不顯著（均P＞0.05），有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照趙辨著《臨床皮膚病學(xué)》中尋常痤瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：皮疹主要發(fā)于面、頸、胸背等部位，表現(xiàn)為白頭粉刺、黑頭粉刺、炎性丘疹、膿皰及結(jié)節(jié)、囊腫、瘢痕等，病程較長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中尋常性痤瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。病情嚴(yán)重度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：采用痤瘡國(guó)際改良分級(jí)法［1］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合中、重度痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)或弦滑；（3）年齡＞18周歲，性別不限；（4）近半月內(nèi)未系統(tǒng)服用過(guò)痤瘡治療相關(guān)藥物；（5）簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）患有易影響結(jié)果判斷的其他皮膚疾??；（2）患有如肝腎功能不全、糖尿病等其他慢性系統(tǒng)性疾病者；（3）妊娠期及哺乳期婦女；（4）伴有神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等不宜入組的其他疾病；（5）如已知對(duì)治療藥物過(guò)敏的患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) （1）患者依從性差，擅自更改治療方案或使用其他可能影響結(jié)果判斷的藥物；（2）試驗(yàn)中不明原因自行退出或非因治療不良反應(yīng)退出者；（3）患者因其他非試驗(yàn)因素導(dǎo)致的療效或安全性無(wú)法判斷的情況出現(xiàn)。

1.6 治療方法

1.6.1 觀察組 采用火針療法聯(lián)合內(nèi)服解毒方治療。（1）火針療法：取穴：阿是穴（即皮損部位）。其中，粉刺、丘疹、膿皰處直取頂部中央，而結(jié)節(jié)、囊腫則取頂部及近基底部。針具：一次性毫針（針體規(guī)格：0.3 mm×40 mm；生產(chǎn)企業(yè)：蘇州醫(yī)療用品廠有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2012第2270864號(hào)）。操作前需詳細(xì)告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)，尤其在第一次治療前重點(diǎn)告知其在治療過(guò)程中如出現(xiàn)疼痛不耐受的情況需及時(shí)告知，切勿劇烈活動(dòng)，否則易影響操作安全。操作時(shí)囑患者充分暴露治療區(qū)域，評(píng)估皮損情況，確定好相應(yīng)的進(jìn)針?lè)桨?。予碘伏常?guī)消毒后，左手持酒精燈，右手持一次性毫針針柄處，將針尖置于外焰上方（范圍至針體下1/4處），見(jiàn)燒針區(qū)域發(fā)紅，則迅速垂直刺入進(jìn)針點(diǎn)，把握“穩(wěn)、快、準(zhǔn)”的原則，再旋即出針，不可留針或滯針。其中，刺入囊腫時(shí)有落空感即可出針；在結(jié)節(jié)處進(jìn)針點(diǎn)不宜過(guò)密集，盡量避免反復(fù)從同一進(jìn)針點(diǎn)刺入。最后，用棉簽輕擠皮損基底部，使膿血、脂栓等內(nèi)容物從頂部清除，但不可強(qiáng)行擠壓，以免炎癥擴(kuò)散。治療后注意皮損處壓迫止血，并告知患者24小時(shí)內(nèi)治療區(qū)域保持局部干燥、清潔，第2天針刺部位開(kāi)始結(jié)痂，痂殼一般5～7天左右自行脫落，但不可自行剝離。周期：每周治療1次，共4次。（2）內(nèi)服解毒方，組方如下：金銀花15 g、連翹15 g、黃柏12 g、黃芩9 g、赤芍10 g、白花蛇舌草 12 g、天花粉10 g、薏苡仁20 g、甘草6 g等，每天1劑，分2次頓服，連服30天。

1.6.2 對(duì)照組 異維A酸膠丸（生產(chǎn)企業(yè)：哈爾濱大中制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19994006），用法：每天早晚各一次，每次10 mg，隨餐服，連服30天。

1.6.3 基礎(chǔ)治療 觀察組和對(duì)照組均外用異維A酸紅霉素凝膠（生產(chǎn)企業(yè)：武漢中聯(lián)集團(tuán)四藥藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20080404），每晚外涂1次，連續(xù)外涂30天。

1.6.4 療程和觀察時(shí)點(diǎn) 兩組療程均為30天，在相應(yīng)的觀察時(shí)點(diǎn)（0天，15天，30天）分別填寫(xiě)CRF表。

1.7 療效指標(biāo)

1.7.1 皮損積分標(biāo)準(zhǔn)及療效指數(shù) 根據(jù)痤瘡療效評(píng)分表，分別統(tǒng)計(jì)治療前后皮損改善情況，計(jì)算療效指數(shù)，判斷臨床療效。見(jiàn)表1。

表1 國(guó)際改良痤瘡分級(jí)法 個(gè)

1.7.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 療效指數(shù)在90 %～100 %則判為臨床治愈；51 %～89 %則判為顯效；20 %～50 %則判為好轉(zhuǎn)；＜20 %則判為無(wú)效；各組的有效率=（臨床治愈人數(shù)＋顯效人數(shù)）／組內(nèi)人數(shù)×100 %。

1.7.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)分析。各組計(jì)量資料前后比較采取配對(duì)t檢驗(yàn)，組間各指標(biāo)比較采取成組t檢驗(yàn)；組間計(jì)數(shù)資料構(gòu)成比比較采取卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為標(biāo)準(zhǔn)，判定差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后皮損積分 兩組病例在治療前皮損積分經(jīng)成組t檢驗(yàn)比較（P＞0.05），具有可比性；兩組組內(nèi)比較可見(jiàn)，治療前分別與各自組內(nèi)治療后第2周、第4周積分比較，皮損改善情況有顯著差異（均P＜0.001）；而兩組組間比較可見(jiàn)，在治療第2周時(shí)，觀察組的皮損改善情況就開(kāi)始有明顯的差異（P＜0.001），至第4周結(jié)束時(shí)，其差異仍顯著（P＜0.001），說(shuō)明觀察組不僅在皮損的最終改善方面具有優(yōu)勢(shì)，而且在治療起效時(shí)間方面也較對(duì)照組提前。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者皮損積分比較（） 分

表2 兩組患者皮損積分比較（） 分

注：與治療前比較，均△P＜0.001；與對(duì)照組比較，#P＜0.001。

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2.2 療效比較 觀察組總有效率達(dá)78.7 %，對(duì)照組總有效率為51.8 %。在療效比較方面，通過(guò)卡方檢驗(yàn)得出，χ2=4.51，P＜0.005，可見(jiàn)兩組在療效方面存在顯著差異，進(jìn)一步說(shuō)明觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療效果比較 例

2.3 安全性結(jié)果觀察 觀察組有5例患者每次在口服中藥后會(huì)出現(xiàn)不同程度的大便溏稀，但無(wú)明顯腹痛等不適，故未做特殊處理，4周停藥后均已自行恢復(fù)；對(duì)照組在4周后出現(xiàn)肝功能明顯異常者（ALT或AST＞80 U/L）共計(jì)6例，均予口服復(fù)方甘草酸苷片，每日3次，每次50 mg，并在半月后復(fù)查全部恢復(fù)正常。

3 討論

尋常痤瘡是皮膚科臨床上常見(jiàn)的損容性疾病，本病易反復(fù)發(fā)作，對(duì)患者身心健康有著不同程度的影響。西醫(yī)認(rèn)為本病主要與皮脂腺分泌異常、性激素水平失衡、感染、內(nèi)分泌障礙及免疫等多種因素相關(guān)［2］。治療方面以減少皮脂分泌、抗感染及調(diào)節(jié)激素水平等手段為主，但對(duì)中、重度痤瘡的病情快速控制及減少?gòu)?fù)發(fā)方面仍為皮膚科臨床中較為棘手的挑戰(zhàn)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬“肺風(fēng)粉刺”范疇，其主要病機(jī)為風(fēng)熱客于肺經(jīng)，肺主皮毛，肌膚絡(luò)氣受阻，與氣血相搏而發(fā)，日久者化熱熏蒸，生痰生瘀，痰瘀互結(jié)而致；或因平素嗜食肥甘，胃腸積熱，表里經(jīng)傳，濕熱之邪循經(jīng)阻于肌膚所致［3］。故中醫(yī)對(duì)于本病重者治療遵循“清熱解毒、利濕排膿、祛瘀生新”的原則，而本課題所采用的火針療法聯(lián)合中藥解毒方正是對(duì)該治法的延伸與發(fā)展。

火針療法，最早起源于《靈樞》中“九針”之一的“大針”，是通過(guò)針具在燒紅后刺入特定穴位達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò)、散寒除濕、活血消癥的作用。近幾十年來(lái)，各醫(yī)家對(duì)于火針療法治病機(jī)制及其臨床應(yīng)用的研究甚多，尤其在皮膚病的治療中，延伸了火針治療的操作手法及適應(yīng)癥。其中，火針對(duì)中重度痤瘡的治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本療法在于借助火針的“開(kāi)門(mén)祛邪”作用，將皮損處的“熱”“瘀”等有形實(shí)邪引出，即“給邪以出路”；并通過(guò)操作過(guò)程中的熱灼刺激和針刺作用，使病灶處皮損逐漸壞死、脫落，從而起到軟堅(jiān)散結(jié)、祛瘀生新的作用［4］。另外，針對(duì)結(jié)節(jié)、囊腫型痤瘡，通過(guò)局部的反復(fù)燒針及“速刺疾出”的操作手法，可極大激發(fā)經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行，并溫振機(jī)體陽(yáng)氣，從而鼓邪外出［5］。因此，火針療法具備“瀉實(shí)”與“補(bǔ)虛”的兩大優(yōu)勢(shì)，最終達(dá)到排膿祛腐生肌之功效。在臨床實(shí)驗(yàn)研究方面進(jìn)一步證實(shí)了火針的熱力刺激可使該皮損部位的毛細(xì)血管擴(kuò)張，血漿從血管壁滲出，從而刺激機(jī)體增強(qiáng)對(duì)局部皮損的修復(fù)能力［6］。張麗蕊等［7］在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)火針治療可激發(fā)機(jī)體釋放VEGF等多種生長(zhǎng)因子，通過(guò)自身的調(diào)節(jié)機(jī)制，加速受損創(chuàng)面的愈合與恢復(fù)。

在中藥內(nèi)服方面，本病辨證離不開(kāi)“肺、胃”二經(jīng)，其中，重者多從“熱、毒、濕、瘀”等病理因素著手。故本課題組所使用的主方為“解毒方”，顧名思義具有清熱解毒、散結(jié)消腫、利濕排膿的功效。該組方由經(jīng)典古方銀翹散合普濟(jì)消毒飲化裁而來(lái)。方中以金銀花、連翹既可疏散風(fēng)熱，又可兼清里熱，同為君藥；黃柏、黃芩、赤芍、白花蛇舌草以清三焦之火、利濕通淋，使邪有去處，共為臣藥；天花粉、薏苡仁以助君臣藥以加強(qiáng)清熱排膿、消腫散結(jié)之功，故為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使藥。其中，方中白花蛇舌草現(xiàn)代研究表明該藥具有直接抑制痤瘡丙酸桿菌增殖的作用，并通過(guò)刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生，增強(qiáng)機(jī)體免疫細(xì)胞的吞噬作用，減輕皮損處炎癥刺激反應(yīng)；同時(shí)該藥具有調(diào)控皮脂分泌作用，從而在一定程度上減少疾病的復(fù)發(fā)［8］。綜合來(lái)說(shuō)，本方可作為尋常痤瘡治療的基礎(chǔ)方，依據(jù)患者的體質(zhì)狀態(tài)、皮損構(gòu)成及嚴(yán)重程度不同，利用整體辨證與皮損辨證相結(jié)合的思路，進(jìn)行隨癥加減，可取得滿意的療效。

火針療法聯(lián)合中藥解毒方對(duì)中、重度痤瘡的治療相對(duì)傳統(tǒng)治療而言有著明顯的療效優(yōu)勢(shì)。一方面針對(duì)結(jié)節(jié)、囊腫等頑固性皮損，該方案可明顯加快其消退，縮短患者的整體治療時(shí)間，改善患者生活質(zhì)量，并減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；另一方面在延緩病情的復(fù)發(fā)方面也有一定的優(yōu)勢(shì)，但本研究因受觀察時(shí)間的限制，尚缺乏更多臨床證據(jù)，這也將是本課題組后續(xù)進(jìn)一步研究的方向。另外，少部分患者對(duì)火針治療過(guò)程中疼痛的不耐受也是目前火針臨床應(yīng)用中的一大難點(diǎn)，后續(xù)在針體的改良或治療操作中的鎮(zhèn)痛手段上還有更多研究的空間。

經(jīng)過(guò)我科臨床研究表明，火針療法聯(lián)合解毒方治療中、重度痤瘡療效確切，可明顯縮短治療療程，且副作用相對(duì)較少，安全性高，值得臨床推廣。