陳婳，丁彥玲

(1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德 067000；2. 保定市第一中心醫(yī)院 麻醉科，河北 保定 071000)

0 引言

隨著腹腔鏡技術(shù)的革新及臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累，LC 逐漸成為非復(fù)雜性膽石癥患者治療的首選術(shù)式之一[1]。即便微創(chuàng)術(shù)式能在較大程度上減輕患者術(shù)后的疼痛，但因其有創(chuàng)性仍有約65%以上患者在術(shù)后1 d 內(nèi)出現(xiàn)中度以上的疼痛癥狀[2], 嚴(yán)重時(shí)可因過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，增加心腦血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，即便是在微創(chuàng)外科，仍需要研究多模式鎮(zhèn)痛理念的應(yīng)用問(wèn)題。

既往腹腔手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物常為阿片類藥物，但單獨(dú)用藥不良反應(yīng)較多[5]。酮咯酸氨丁三醇復(fù)合布托啡諾應(yīng)用于多模式鎮(zhèn)痛，協(xié)同鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，減少不良反應(yīng)發(fā)生率[6]。本實(shí)驗(yàn)選擇以阿片類鎮(zhèn)痛藥布托啡諾與非甾體類抗炎藥酮咯酸氨定三醇作為圍術(shù)期聯(lián)合鎮(zhèn)痛，比較兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 病例選擇與分組

本實(shí)驗(yàn)已獲得保定市第一中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇保定市第一中心醫(yī)院擇期全麻下初次行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的患者60 例，用隨機(jī)數(shù)字表法將所有參與者分為實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組(n=30)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≦65 歲；②美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)(American Socirty of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)I-II 級(jí)；③術(shù)前經(jīng)過(guò)短時(shí)間培訓(xùn)可以理解疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)及Ramsay 評(píng)分。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患心肺疾病及肝腎功能不全者，術(shù)前1 周內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥物患者；②有哮喘、血液或消化系統(tǒng)疾病；③自身免疫性疾??；④妊娠期或哺乳期。

1.2 麻醉方法

麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射，使用藥物為：咪達(dá)唑侖(國(guó)藥準(zhǔn)字 H10980025)0.02mg/kg、依托咪酯( 國(guó)藥準(zhǔn)字H32022999) 0.05mg/kg、舒 芬 太 尼( 國(guó) 藥 準(zhǔn) 字20054171)0.4μg/kg、丙 泊酚(國(guó)藥準(zhǔn)字 H20143252)1.5～2.5mg/kg、順阿曲庫(kù)銨(國(guó)藥準(zhǔn)字H20060927)0.2mg/kg，充分給氧去氮，4min 后進(jìn)行氣管插管，根據(jù)肺通氣保護(hù)策略行機(jī)械通氣，潮氣量6-8mL/kg，呼吸頻率12-14 次/min。術(shù)中采用七氟醚、瑞芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315)0.1-0.3ug/kg/min, 丙 泊 酚4-10mg/kg/h 維 持 麻醉，間斷注射0.25mg/kg 順阿曲庫(kù)銨。根據(jù)血壓、心率調(diào)整麻醉藥物用量或者使用心血管輔助藥物，BIS 維持在40-60 范圍內(nèi)。實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組均于縫皮時(shí)切口羅哌卡因(國(guó)藥準(zhǔn)字H20052690)(0.5%10mL)局部浸潤(rùn)，術(shù)畢前30min 對(duì)照組給予酒石酸布托啡諾20ug/kg，實(shí)驗(yàn)組術(shù)畢前30min 給予酮咯酸氨丁三醇0.5mg/kg，布托啡諾20ug/kg。術(shù)后患者若出現(xiàn)惡心嘔吐，給予5mg 托烷司瓊。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估患者疼痛程度：0-10分，分值越高疼痛越嚴(yán)重。記錄清醒時(shí)、清醒后15min、離室時(shí)、術(shù)后2h、4h、8h、16h。

②Ramsay 評(píng)分評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜程度：記錄清醒時(shí)、清醒后15min、離室時(shí)、術(shù)后2h、4h、8h、16h。(1 分代表煩躁，2 分代表合作，3分代表嗜睡，4 分代表入睡能喚醒，5 分代表對(duì)呼喚反應(yīng)遲鈍，6分代表喚不醒)。

③不良反應(yīng)情況：記錄兩組患者術(shù)畢48h 內(nèi)發(fā)生惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、嗜睡等不良反應(yīng)的次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)來(lái)表示，采用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，若符合正態(tài)分布，組間兩兩比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，如果不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)，用中位數(shù)表示；計(jì)數(shù)資料則采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的一般資料及手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1，表2。

表1 兩組一般計(jì)數(shù)資料的比較(±s)

表1 兩組一般計(jì)數(shù)資料的比較(±s)

組別 年齡(歲) BMI(kg/m2) 手術(shù)時(shí)間(min)實(shí)驗(yàn)組 41.80±9.227 23.353±1.289 80.97±9.368對(duì)照組 42.33±9.593 23.347±1.602 81.27±7.808 P 0.827 0.986 0.893

表2 兩組一般計(jì)量資料的比較(±s)

表2 兩組一般計(jì)量資料的比較(±s)

組別 性別(男/女) ASA 分級(jí)(Ⅰ / Ⅱ)實(shí)驗(yàn)組 7/23 13/17對(duì)照組 10/20 16/14 χ2 0.739 0.601 P 0.390 0.438

患者清醒時(shí)，清醒后15 分鐘，離室時(shí)，術(shù)畢2h、4h 實(shí)驗(yàn)組的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)畢8h、16h 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的VAS 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)?；颊咔逍褧r(shí)，清醒后15 分鐘，離室時(shí)，術(shù)畢2h、4h、8h、16h 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的RAS 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表 3～4。

術(shù)畢實(shí)驗(yàn)組患者有2 例出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.0%，對(duì)照組患者有5 例出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.5%，χ2值為1.409，P值為0.235，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組均未出現(xiàn)呼吸抑制、嗜睡等其他并發(fā)癥。針對(duì)惡心嘔吐患者給予托烷司瓊進(jìn)行治療。

3 討論

表3 兩組VAS 的比較(中位數(shù))

表4 兩組RAS 的比較(中位數(shù))

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛的原因有：手術(shù)中快速充氣導(dǎo)致腹膜上神經(jīng)，血管的損傷；手術(shù)部位炎癥介質(zhì)的釋放；術(shù)后殘留的二氧化碳刺激膈神經(jīng)等[13]。術(shù)后疼痛的部位有上腹部，雙肩，下腹部，甚至后背[13]。據(jù)報(bào)道，追蹤 253 例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的病人，1 年后 7%的患者發(fā)生了中到重度的膽囊切除術(shù)后綜合征，原因之一是術(shù)后傷口痛，這一比例占到2.4%[14]。

布托啡諾是一種阿片類受體激動(dòng)-拮抗劑[8]，對(duì)σ 受體無(wú)活性，μ受體部分拮抗，κ 受體完全激動(dòng)，從而阻止疼痛傳導(dǎo)至神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[9-10]，該藥?kù)o脈給藥時(shí)能夠完全吸收，可在30 min 內(nèi)迅速達(dá)到血漿峰濃度，效果可持續(xù)達(dá)5 h 以上，同時(shí)該藥與血清蛋白結(jié)合率約為 80%，生物利用度為60～80%，鎮(zhèn)痛效果是傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥物嗎啡的3.5～7倍。但單獨(dú)大劑量使用布托啡諾常引起頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)。

酮咯酸氨丁三醇作為強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用的NSAID，在人體內(nèi)被轉(zhuǎn)換為酮咯酸，減小外周花生四烯酸的環(huán)氧化酶活性，降低前列腺素的合成，使5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)活性受影響，從而起到鎮(zhèn)痛作用[11-12]。

本研究選擇布托啡諾復(fù)合酮咯酸氨丁三醇用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，目的在于找到為腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者提供滿意度更高的術(shù)后鎮(zhèn)痛治療方法。本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者除術(shù)畢8h、16h 外各時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分均小于對(duì)照組，證明布托啡諾復(fù)合酮咯酸氨丁三醇比單純使用布托啡諾術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更顯著。對(duì)照組Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分與實(shí)驗(yàn)組比較無(wú)顯著差異，鎮(zhèn)靜程度基本處于安靜合作狀態(tài)，說(shuō)明相比于單純使用布托啡諾的對(duì)照組，布托啡諾復(fù)合酮咯酸氨丁三醇組并不增加患者術(shù)后嗜睡發(fā)生率。從研究結(jié)果表明，2 組患者術(shù)后48h 內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2 組患者也均無(wú)呼吸抑制的發(fā)生，但實(shí)驗(yàn)組惡心嘔吐、頭暈、嗜睡的發(fā)生率更低，實(shí)驗(yàn)組總體滿意度也顯著高于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，布托啡諾復(fù)合酮咯酸氨丁三醇用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，基本實(shí)現(xiàn)了患者可在安靜合作狀態(tài)下輕度疼痛，沒(méi)有嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，且不影響術(shù)后下床活動(dòng)，有利于促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)。

國(guó)內(nèi)專家共識(shí)指出中布托啡諾與非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用，鎮(zhèn)痛效果良好，呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)較少，性價(jià)比高[6], 與本研究一致。

常規(guī)鎮(zhèn)痛措施大多在手術(shù)結(jié)束后實(shí)施或但以應(yīng)用一類鎮(zhèn)痛藥，無(wú)法從根源上緩解疼痛，多模式鎮(zhèn)痛方案聯(lián)合不同鎮(zhèn)痛藥物以及鎮(zhèn)痛方案達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛目的。多模式鎮(zhèn)痛不僅可阻斷疼痛發(fā)生的病理和生理機(jī)制的不同時(shí)相或靶位，減輕機(jī)體對(duì)疼痛敏感程度，有效的維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，調(diào)節(jié)患者術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)[15]，還可幫助患者早日下床活動(dòng)[16]，縮短患者住院時(shí)間。

綜上所述，布托啡諾復(fù)合酮咯酸氨丁三醇用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，鎮(zhèn)痛效果更佳，可減少布托啡諾用藥量，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性較好，患者術(shù)后鎮(zhèn)痛總體滿意度高。但本研究屬于小樣本量研究，還需大樣本量研究來(lái)進(jìn)行進(jìn)一步認(rèn)證。