林峰，張志功

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科，安徽 合肥 230032)

0 引言

血管外科常見疾病主要包括主動(dòng)脈疾病、外周動(dòng)脈疾病、下腔靜脈疾病和下肢靜脈疾病等，其發(fā)病率近年來逐漸升高，對(duì)人民的生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響。據(jù)統(tǒng)計(jì)從1990 年到2010 年，全球范圍內(nèi)主動(dòng)脈夾層和主動(dòng)脈瘤疾病死亡率從2.49/100000增加到2.78/100000[1]。目前血管外科已經(jīng)進(jìn)入了微創(chuàng)介入為主流的時(shí)代，各種介入治療技術(shù)飛速發(fā)展，在美國，80%的完整腹主動(dòng)脈瘤患者和52%的破裂腹主動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)[2]?；颊叩挠跋褓Y料(CT、MRI、超聲等)以及術(shù)中視頻資料等對(duì)于患者的整體治療方案制訂和隨訪期間調(diào)整極為重要，在2017 版《歐洲血管外科協(xié)會(huì)降主動(dòng)脈疾病治療指南》中明確指出“術(shù)前主動(dòng)脈CTA 檢查是制訂降主動(dòng)脈疾病治療方案的關(guān)鍵指導(dǎo)”，“主動(dòng)脈CTA 在患者術(shù)后隨訪中是重要參考資料”[3]。傳統(tǒng)的方式保存血管外科患者臨床資料(尤其是術(shù)中視頻/影像資料)極易造成丟失，對(duì)后期的隨訪和科研工作造成了極大的困擾。而當(dāng)今互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)發(fā)展迅速，據(jù)統(tǒng)計(jì)到2015 年已經(jīng)有超過2000 款移動(dòng)醫(yī)療APP 可供IOS 和安卓用戶選擇[4]?；谏鲜霰尘埃緢F(tuán)隊(duì)決定開發(fā)一款移動(dòng)醫(yī)療APP對(duì)血管外科患者的臨床資料和長(zhǎng)期隨訪進(jìn)行管理，并命名為血脈相連。

1 資料與方法

1.1 血脈相連軟件系統(tǒng)設(shè)計(jì)

1.1.1 設(shè)計(jì)開發(fā)環(huán)境

以主流JAVA/J2EE 開發(fā)工具、采用基于BS 模式的多層架構(gòu)體系，使用對(duì)象/組件開發(fā)、HTML5 技術(shù)等，使得系統(tǒng)開發(fā)具有一定先進(jìn)性、前瞻性，充分考慮今后縱橫向擴(kuò)展能力。

1.1.2 設(shè)計(jì)思想

為了降低系統(tǒng)耦合度，增加系統(tǒng)內(nèi)聚性，在需求發(fā)生更改時(shí)能在較短的時(shí)間內(nèi)對(duì)系統(tǒng)做出修改，并快速投入使用，擬以分層體系架構(gòu)，層與層之間嚴(yán)格按照Web API 進(jìn)行接口設(shè)計(jì)，并以之為根據(jù)進(jìn)行詳細(xì)設(shè)計(jì)和開發(fā)。分為基礎(chǔ)設(shè)施層、數(shù)據(jù)支撐層、應(yīng)用層、終端層。詳見圖1。

圖1 技術(shù)路線

1.1.3 架構(gòu)體系設(shè)計(jì)

系統(tǒng)頂層架構(gòu)采用分層結(jié)構(gòu)：

(1)基礎(chǔ)設(shè)施層：主要指系統(tǒng)運(yùn)行的基礎(chǔ)環(huán)境，包括：數(shù)據(jù)庫服務(wù)器、應(yīng)用服務(wù)器、中間件、操作系統(tǒng)等。本系統(tǒng)項(xiàng)目的基礎(chǔ)運(yùn)行環(huán)境由安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)信息中心提供支撐，利用既有設(shè)備搭載開發(fā)環(huán)境，便于系統(tǒng)運(yùn)行安全管理。

(2)數(shù)據(jù)支撐層：主要指病情與隨訪信息共享數(shù)據(jù)庫，提供數(shù)據(jù)庫管理基本工具，包括住院資料、影像資料、手術(shù)資料和隨訪信息等主題數(shù)據(jù)。后期通過功能拓展，將數(shù)據(jù)作為核心資產(chǎn)，通過大數(shù)據(jù)、分析挖掘信息潛在價(jià)值，為患者和醫(yī)生提供各類信息價(jià)值服務(wù)，提升系統(tǒng)的運(yùn)營效率。

(3)應(yīng)用層：主要指提供醫(yī)生與患者使用的功能應(yīng)用，包括隨訪記錄上傳、臨床數(shù)據(jù)調(diào)閱、影像資料查詢、醫(yī)患交流、病情記錄、資料查詢等功能。

(4)終端層：終端層是用戶體驗(yàn)和用戶交互界面 UI。包括醫(yī)生用APP 終端、患者用 APP 終端以及管理用WEB 終端。

1.1.4 應(yīng)用數(shù)據(jù)采集輸出

開發(fā)接口通過數(shù)據(jù)提供接口將設(shè)備的數(shù)據(jù)采集到數(shù)據(jù)庫中。接口部分采用 Web API 來實(shí)現(xiàn)對(duì)核心數(shù)據(jù)和硬件采集數(shù)據(jù)的采集和輸出功能，并通過用戶權(quán)限加以控制。接口同樣采用 Web API 的方式來實(shí)現(xiàn)對(duì)數(shù)據(jù)的輸出，主要將應(yīng)用系統(tǒng)中的沉淀下來的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)通過接口方式輸出到終端上面。

1.1.5 服務(wù)器部署

系統(tǒng)在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息中心內(nèi)部署，前期采用傳統(tǒng)服務(wù)器模式，優(yōu)勢(shì)如下：

(1)網(wǎng)絡(luò)信息中心維護(hù)成本比較低，省去我們對(duì)服務(wù)器和網(wǎng)絡(luò)的維護(hù)與信息安全管理的工作量；

(2)依托網(wǎng)絡(luò)信息中心較強(qiáng)的可擴(kuò)展性，在初期可以采用相對(duì)較少的服務(wù)器。隨著規(guī)模增大，我們可以通過增值購買云服務(wù)的方式，可以省去更新?lián)Q代的成本，對(duì)服務(wù)器實(shí)現(xiàn)平滑升級(jí)。

1.2 血脈相連軟件功能介紹

1.2.1 WEB 終端

主界面將按血管外科具體疾病分為若干個(gè)模塊并顯示患者姓名一覽表，點(diǎn)擊進(jìn)入每一具體患者資料庫，內(nèi)容包括：(1)本機(jī)構(gòu)住院資料，即精簡(jiǎn)版“出院小結(jié)”，采用下拉式表格錄入，記錄個(gè)人信息及關(guān)鍵病史、體格檢查、輔助檢查信息，記錄重要治療信息。目前需要醫(yī)生采用人工輸入，后期爭(zhēng)取對(duì)接醫(yī)院HIS 系統(tǒng)，自動(dòng)生成指定項(xiàng)目。(2)關(guān)鍵影像學(xué)資料，主要包括術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)資料(如CT、MRI、超聲等)。通過PACS 系統(tǒng)在科室進(jìn)行下載，進(jìn)而轉(zhuǎn)存至數(shù)據(jù)庫中。為節(jié)省空間，可以保存主要圖像(如CTA 三維合成圖像等)。(3)術(shù)中資料：雜交手術(shù)室的圖像采集系統(tǒng)自動(dòng)記錄術(shù)中視頻影像后，通過刻錄光碟再轉(zhuǎn)存至數(shù)據(jù)庫。后期爭(zhēng)取和手術(shù)室圖像采集系統(tǒng)對(duì)接，直接保存數(shù)據(jù)。為節(jié)省空間，進(jìn)行關(guān)鍵步驟剪接或截圖，在軟件中加入GIF 動(dòng)圖功能，方便短視頻瀏覽。(4)隨訪期間，如患者在本機(jī)構(gòu)再次就診，其臨床資料按照上述方法補(bǔ)充進(jìn)數(shù)據(jù)庫，建立隨訪期間的下拉式病歷表，由相關(guān)醫(yī)生錄入。影像學(xué)資料參照前述方法上傳至數(shù)據(jù)庫。外院就診資料由管理員決定是否補(bǔ)充進(jìn)數(shù)據(jù)庫。其它輔助功能模塊包括：(1)隨訪提醒功能模塊，按照設(shè)定時(shí)間通過本軟件提醒主管醫(yī)生及患者；(2)網(wǎng)絡(luò)問診及回復(fù)模塊；(3)科普模塊；(4)按照給定條件進(jìn)行搜索、查詢、分類、導(dǎo)出及統(tǒng)計(jì)等功能。

1.2.2 醫(yī)生終端

醫(yī)生通過智能手機(jī)掃描二維碼或直接下載的方式安裝本軟件，同時(shí)規(guī)定不同醫(yī)生的權(quán)限。最高層級(jí)管理員負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)庫的整體維護(hù)，可以錄入/上傳、修改、調(diào)閱、下載及刪除數(shù)據(jù)庫中資料；普通醫(yī)生有通過服務(wù)器或個(gè)人移動(dòng)終端上傳資料及調(diào)閱資料的權(quán)限，但不能對(duì)數(shù)據(jù)庫中資料進(jìn)行修改和刪除。醫(yī)生可以在咨詢列表里對(duì)患者提問的問題進(jìn)行回復(fù)，并且在我的隨訪欄中選擇患者進(jìn)行定期隨訪。

1.2.3 患者終端

每例血管外科患者出院后，均建議其本人或直系親屬通過智能手機(jī)掃描二維碼或直接下載的方式安裝本軟件。安裝完成后軟件將顯示隱私條款，履行告知義務(wù)。采用患者實(shí)名注冊(cè)登錄+頭像上傳，保證患者盡量不失訪?；颊呖梢酝ㄟ^個(gè)人登錄，調(diào)閱個(gè)人資料(包括電子版出院小結(jié)、影像資料、術(shù)中視頻等)。在醫(yī)生咨詢欄里可以選擇自己的主治醫(yī)生并進(jìn)行提問，同時(shí)可以上傳相關(guān)圖片，我的隨訪欄中對(duì)醫(yī)生設(shè)置的隨訪進(jìn)行回應(yīng)。診療過程中，患者如果有重要資料(如手機(jī)拍攝照片)需要異地上傳，則須通過管理員批準(zhǔn)，決定是否將相關(guān)資料納入數(shù)據(jù)庫?？破招麄鳈谥锌梢钥匆娽t(yī)生上傳的血管外科相關(guān)疾病的科普文章。

1.3 血脈相連早期應(yīng)用評(píng)估

1.3.1 一般資料

選取2019 年7 月至2020 年7 月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科行介入治療的患者80 例參與研究，采用隨機(jī)抽樣法分為干預(yù)組與對(duì)照組各40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在雜交手術(shù)室行介入治療的患者；②患者本人或直系親屬思維正常，有一定能力使用血脈相連APP；③自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神障礙的患者；②合并惡性腫瘤或其他重大疾病的患者。兩組患者一般資料比較的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。詳見表1。

1.3.2 干預(yù)方法

干預(yù)組在出院前由團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)患者或直系親屬安裝血脈相連APP 患者端，并對(duì)上述各項(xiàng)功能進(jìn)行介紹，出院后團(tuán)隊(duì)通過分工將患者本次期間住院的簡(jiǎn)化版出院小結(jié)、檢驗(yàn)資料、影像資料、介入手術(shù)視頻上傳到服務(wù)器端。通過血脈相連的隨訪功能每隔兩周對(duì)患者進(jìn)行隨訪，了解患者的恢復(fù)及用藥情況，并給出相應(yīng)指導(dǎo)。醫(yī)生端也可以對(duì)患者網(wǎng)絡(luò)問診進(jìn)行實(shí)時(shí)回復(fù)。對(duì)照組不予以特殊處理。三個(gè)月后對(duì)兩組患者進(jìn)行電話隨訪，調(diào)查相關(guān)指標(biāo)并記錄數(shù)據(jù)。

1.3.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

臨床資料丟失率 主要分為檢驗(yàn)資料、影像資料、介入手術(shù)視頻三項(xiàng)。未完整保存即記錄為丟失。

焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)[5]由W.K.Zung教授設(shè)計(jì)，共有20 個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，國內(nèi)以50 分為臨界值，總得分大于等于50 即認(rèn)為存在焦慮狀態(tài)。

抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale,SDS)[6]也由W.K.Zung 教授設(shè)計(jì)，共有20 個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，國內(nèi)以53 分為臨界值，總得分大于等于53 即認(rèn)為存在抑郁狀態(tài)。

患者滿意度 分為非常滿意、一般滿意、不滿意三項(xiàng)，比較兩組患者非常滿意與一般滿意的人數(shù)總和。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用 “±s”，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料丟失率比較

干預(yù)組患者使用血脈相連APP 保存臨床資料三個(gè)月后，其臨床資料丟失率明顯低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者臨床資料丟失率比較

2.2 兩組患者SAS 和SDS 得分比較

使用血脈相連APP 三個(gè)月后，干預(yù)組患者的SAS 和SDS得分低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者SAS 和SDS 比較

2.3 兩組患者滿意度比較

出院三個(gè)月后干預(yù)組患者滿意度高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者滿意度比較

3 討論

移動(dòng)醫(yī)療近年來應(yīng)用十分廣泛，這一概念最早由英國皇家學(xué)院生物醫(yī)學(xué)工程教授Robert 在2005 年最先提出，并定義為用移動(dòng)通訊和網(wǎng)絡(luò)設(shè)備為健康提供服務(wù)的醫(yī)療系統(tǒng)[7]。2011年WHO 提出移動(dòng)醫(yī)療是通過移動(dòng)電話、電子監(jiān)護(hù)設(shè)備等智能設(shè)備為醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生提供支持[8]。目前移動(dòng)醫(yī)療在糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和心血管疾病等慢性疾病的管理中已經(jīng)取得較好的效果[9-11]。而在血管外科領(lǐng)域，目前尚無明顯進(jìn)展。血脈相連的開發(fā)與應(yīng)用是移動(dòng)醫(yī)療在血管外科領(lǐng)域的一次探索，嘗試解決傳統(tǒng)醫(yī)療模式未能解決的一些難題：(1)未能解決影像資料及介入手術(shù)視頻的保存問題；(2)患者無法隨時(shí)隨地調(diào)閱自己的病歷資料，不方便在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診及為其提供參考；(3)患者出院后不能及時(shí)有效地與醫(yī)生交流病情進(jìn)展；(4)尚無為血管外科疾病長(zhǎng)期隨訪而設(shè)計(jì)的移動(dòng)醫(yī)療APP。

傳統(tǒng)的塑料膠片具有信息量小、成本高、難以長(zhǎng)期保存和攜帶、容易丟失和變質(zhì)等特點(diǎn)，并且被丟棄后污染環(huán)境[12]。現(xiàn)在已有較多醫(yī)療中心開始推出云膠片系統(tǒng)，如湖州市第三人民醫(yī)院已于2018 年全面實(shí)施云膠片，患者可以通過智能手機(jī)閱覽圖像及診斷報(bào)告，實(shí)現(xiàn)了影像資料的即時(shí)查看，也降低了就診費(fèi)用，減少了對(duì)環(huán)境的污染[12-13]。而對(duì)于血管外科疾病的患者來說，同一次入院大多需要多次影像學(xué)檢查，如彩超、MRI 和CTA 等。通過血脈相連APP 可以將住院期間不同的影像學(xué)資料一并上傳并保存，便于出院后調(diào)閱。本研究也表明出院三個(gè)月后干預(yù)組的影像資料丟失率顯著低于用傳統(tǒng)方式保存的對(duì)照組。

血管外科的疾病多為慢性疾病，如下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥和深靜脈血栓等，患者常合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，長(zhǎng)期的治療對(duì)患者帶來較大的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。多項(xiàng)研究表明長(zhǎng)期有效的隨防及即時(shí)的網(wǎng)絡(luò)問診可以改善一些慢性病患者焦慮抑郁的負(fù)面情緒，如張文卿等[14]的研究專門為PCI 術(shù)后的患者開發(fā)的移動(dòng)醫(yī)療APP-同心管家，分為觀察組和對(duì)照組，各44 例PCI 術(shù)后的患者。通過對(duì)觀察組給予基于同心管家APP 的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，出院第6 個(gè)月末觀察組SAS 和SDS 得分均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。本研究通過對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行定期隨訪和醫(yī)患實(shí)時(shí)交流，出院后三個(gè)月同樣觀察到與對(duì)照組相比SAS 和SDS 得分顯著降低(P＜0.05)，并且提高了患者的滿意度。

本研究也有幾點(diǎn)不足之處：第一，血脈相連應(yīng)用于臨床的時(shí)間較短，納入的樣本量較小，未能以某一類疾病的患者為研究對(duì)象進(jìn)行研究；第二，本研究為單中心研究，有一定局限性，后期將在多個(gè)血管中心進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪；第三，患者出院后相應(yīng)資料仍需醫(yī)生手動(dòng)錄入，工作量較大，后期爭(zhēng)取與醫(yī)院HIS 系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接在APP 上自動(dòng)生成相關(guān)資料。

4 結(jié)論

本研究表明通過使用血脈相連APP，可以降低患者臨床資料丟失率，方便隨時(shí)調(diào)閱，同時(shí)改善患者焦慮抑郁情緒和提高就醫(yī)滿意度。后期仍需大樣本、多中心的研究來進(jìn)一步論證。