汪靜，吳炳坤，俞紅五，朱艷，楊佳，胡雪

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230000)

0 引言

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH) 是臨床針灸科常見疾病，由于機(jī)械壓迫、化學(xué)神經(jīng)根炎癥和自身免疫學(xué)等原因[1]，引起的脊柱內(nèi)外力學(xué)平衡失調(diào)，刺激或壓迫馬尾神經(jīng)束，出現(xiàn)以腰臀腿疼痛、下肢運(yùn)動(dòng)障礙、感覺功能減退等為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征，易反復(fù)發(fā)作、病情纏綿、難以根治，嚴(yán)重影響患者的工作及日常生活[2]。腰椎間盤突出癥(LDH)屬于祖國醫(yī)學(xué)“腰痛”范疇，中醫(yī)有“久病入絡(luò)”、“久病必瘀”等理論，瘀血型比較常見，常以針刺樣疼痛、部位固定、拒按為主要表現(xiàn)。治療上西醫(yī)多采用非甾體類藥物、類固醇激素、手術(shù)等手段，考慮到藥物的不良反應(yīng)及患者對(duì)手術(shù)的畏懼，結(jié)合血“遇熱則行，遇寒則凝”的特點(diǎn)，對(duì)該病癥采用具有溫陽行氣、活血化瘀的藥物鋪灸治療，療效滿意?，F(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已通過安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審查，回顧性選取2016 年3 月至2018 年12 月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年病科科住院及門診就診，經(jīng)CT 診斷為腰椎間盤突出癥，中醫(yī)辨證為為瘀血型患者108 例，按就診的順序分為三組(隨機(jī)數(shù)字法)。三組在病程、性別、年齡等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具備可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合國家中管局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中瘀血型腰椎間盤突出癥的辨證要點(diǎn)，且經(jīng)腰椎CT 檢查確診。②年齡 18～65 歲之間，性別不限。③患者腰部肌肉僵硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，腿部有刺痛。④舌質(zhì)紫暗有瘀斑，脈弦澀或弦緊。⑤患者自愿參加，且處于發(fā)作期。

1.2.2 排除和剔除標(biāo)準(zhǔn)

①患者因不良反應(yīng)或無法耐受而中途退出者。②有出血傾向和(或)嚴(yán)重臟器功能不全者。③患有椎體腫瘤、結(jié)核、骨折等不適宜針灸者。④馬尾神經(jīng)受壓迫者。⑤有手術(shù)指征，不適合保守治療者。

表1 3 組瘀血型腰椎間盤突出癥患者一般資料比較

表4 3 組患者治療前后ODI 指數(shù)評(píng)分

表5 3 組患者治療前后JOA 評(píng)分

1.3 治療方法

1.3.1 藥物鋪灸操作方法

取生姜2.5kg，粉碎成顆粒狀，鋪灸粉(桑寄生10g、杜仲10g、牛膝10g、肉桂6g、川芎10g、當(dāng)歸10g、延胡索10g、蜀椒6g、桂枝10g 等研細(xì)末備用)適量；患者俯臥位，沿督脈取大椎至腰俞部穴位(包括其旁兩側(cè)膀胱經(jīng))，施灸部位常規(guī)消毒，平鋪60×90cm 干凈紗布于后背上，于紗布上平鋪一層桑皮紙至施灸部位，將鋪灸灸具置于穴位上，用夾子將灸架外紗布固定于灸架上，防止生姜散落，在桑皮紙上均勻撒上鋪灸藥粉，厚度約2 毫米，平鋪碎姜至灸具內(nèi)，厚度約1.5 厘米，沿大椎穴到腰俞穴平鋪寬5 厘米，高1.5 厘米艾絨，依次從頭至尾點(diǎn)燃艾絨；艾絨燃盡后，換艾絨繼續(xù)施灸，溫度以患者能耐受為佳，不間斷施灸，灸后患者微微汗出，以局部皮膚潮紅、無燙傷及水泡為佳。

1.3.2 分組方法

根據(jù)組別不同，每次分別藥物鋪灸90 分鐘、120 分鐘、150分鐘。每周鋪灸2 次，間隔3 天，共鋪灸4 次。藥物鋪灸治療期間飲食應(yīng)清淡，忌生冷辛辣、肥甘厚膩之品，避風(fēng)寒，忌勞累。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

本組病例均通過電話或門診完成隨訪，時(shí)間分別為3 個(gè)月、6 個(gè)月。參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，進(jìn)行療效評(píng)定。

1.5 觀察指標(biāo)

患者治療2 周后，采用視覺模擬評(píng)分VAS 量表[4]、JOA 評(píng)分[5]及Oswestryg 功能障礙量表[6]，評(píng)價(jià)治療前后、3 個(gè)月、6 個(gè)月患者的臨床癥狀改善情況及療效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05 時(shí)，提示在統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床療效比較

患者治療2 周后，評(píng)價(jià)臨床療效，其中藥物鋪灸150min 組痊愈22 例，好轉(zhuǎn)10 例，未愈4 例，總有效率88.89%；藥物鋪灸120min 組痊愈16 例，好轉(zhuǎn)13 例，未愈7 例，總有效率80.56%；藥物鋪灸90min 組痊愈15 例，好轉(zhuǎn)12 例，未愈9 例，總有效率75%。

表2 3 組臨床療效比較[例%]

2.2 治療前后VAS、JOA 及Oswestryg 量表評(píng)分比較

與治療前相比較，三組VAS 評(píng)分，均改善明顯，P＜0.05，差距具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；三組患者治療前后，隨訪3 個(gè)月、6 個(gè)月，ODI 指數(shù)及JOA 評(píng)分，P＜0.05，差距具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與藥物鋪灸90min 組、120min 組相比，藥物鋪灸150min 組隨訪3 個(gè)月、6 個(gè)月的JOA 評(píng)分及Oswestry 功能障礙指數(shù)均優(yōu)于藥物鋪灸90min 組、藥物鋪灸120min 組(P＜0.05)，藥物鋪灸90min 組、藥物鋪灸120min 組比較差距無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 3 組患者治療前后VAS 評(píng)分比較(±s)

表3 3 組患者治療前后VAS 評(píng)分比較(±s)

注：與治療前*P＜0.05，與藥物鋪灸90min 比較△P＜0.05，與藥物鋪灸120min 比較 ＃P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后90min 組 36 6.78±1.44 2.50±1.08*120min 組 36 6.61±1.44 3.39±1.15*△150min 組 36 6.22±1.36 3.28±1.03*△＃

3 討論

腰椎間盤突出癥主要表現(xiàn)為腰痛、活動(dòng)不利、麻木拘攣等，屬于中醫(yī)腰痛范疇，在外力損傷或風(fēng)寒濕邪等作用下，經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血瘀滯，運(yùn)行不暢，筋骨失養(yǎng)，導(dǎo)致脊柱內(nèi)外陰陽失衡，發(fā)為本病[7]。從經(jīng)脈循行來看，膀胱經(jīng)循行于脊柱兩側(cè)，督脈循行于脊柱正中，腰痛與足太陽膀胱經(jīng)和督脈相關(guān)；腰為腎之府，腎主骨、肝主筋，因此，與肝腎關(guān)系密切。中醫(yī)有“久病入絡(luò)，久病必瘀”之說，因此臨床上瘀血型腰痛比較常見，治宜行氣活血、化瘀通絡(luò)。督脈統(tǒng)帥全身陽經(jīng)，有“陽脈之?！敝Q，具有調(diào)節(jié)全身陽經(jīng)氣血的作用，艾灸督脈可振奮機(jī)體陽氣，陽氣足，氣旺則血行，瘀血自除。膀胱經(jīng)循行于背腰部兩旁，臟腑之背俞穴分布其中，通過藥物鋪灸，既可使局部痹阻的氣血得到疏通，又可刺激背俞穴而調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)，起到外溫經(jīng)絡(luò)、理氣血，內(nèi)調(diào)臟腑、營陰陽的功效。

艾葉味辛苦溫，歸屬肝脾腎經(jīng)，《本草從新》贊其有“純陽之性”、“通十二經(jīng)脈”的記載。因此將艾葉制成艾絨施灸，具有溫通經(jīng)脈、強(qiáng)壯元陽、祛風(fēng)散寒、除濕止痛之功。生姜有辛溫之性，歸屬肺脾經(jīng)?！侗静菥V目》有云“生用發(fā)散，熟用和中，且具有走而不守的特性，具有發(fā)汗解表、溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛之功”。用生姜作為鋪灸材料，較其他如蒜、蔥等刺激性大的灸材相比，具有不易損傷皮膚、便于連續(xù)治療、患者易于接受的特點(diǎn)。配合補(bǔ)益肝腎之桑寄生、杜仲，活血祛瘀之川芎、祛風(fēng)除濕、活血消腫，利水散結(jié)之當(dāng)歸[8]、延胡索，溫通經(jīng)絡(luò)之蜀椒、桂枝等，共奏補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、溫經(jīng)行氣、通絡(luò)止痛之功。現(xiàn)代研究表明：火龍鋪灸屬于透皮給藥的一種療法，可促進(jìn)組織、血管對(duì)藥物的吸收代謝，使病灶及其附近軟組織的水腫得到消除，使局部炎癥致痛物質(zhì)得到吸收，使患者的生理機(jī)能得到明顯改善[9]。

《直指方》中指出：“氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝”。湯曉云等[10]研究指出：灸法治療疾病，主要依靠溫?zé)嶙饔茫偈咕植繗庋獪睾?，達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)，溫陽散寒，增強(qiáng)體魄。高希言等[11]研究發(fā)現(xiàn)在機(jī)體上作用一個(gè)持續(xù)的穩(wěn)定的溫度，合適的溫度產(chǎn)生的熱量透達(dá)機(jī)體，過高的溫度會(huì)導(dǎo)致疼痛，使得皮膚腠理緊密，熱量不能滲透，施灸的溫度達(dá)不到，會(huì)導(dǎo)致熱量停留在表皮，不能達(dá)到治療作用。持續(xù)恒定的溫度作用在局部，機(jī)體上維持恒定的熱量，宣泄?fàn)I衛(wèi)，促使氣血運(yùn)行加快，經(jīng)絡(luò)通暢。

艾絨燃燒產(chǎn)生的熱量使皮膚溫度升高，促使皮內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，使得艾灸局部的血液循環(huán)加快，促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收，而且艾絨燃燒產(chǎn)生的熱量進(jìn)入充血或水腫的筋膜、肌肉、關(guān)節(jié)囊腔之中，刺激神經(jīng)末梢，產(chǎn)生一系列的生物效應(yīng)，減輕局部癥狀。孟欣等[12]研究發(fā)現(xiàn)艾灸的療效與灸材、灸法、灸量、灸距等因素密切相關(guān)，在灸材、灸法、灸距相同的時(shí)候，灸量可以用艾灸時(shí)間來衡量。灸量達(dá)到一定程度，才會(huì)促使產(chǎn)生灸感，持續(xù)灸感的刺激，才可達(dá)到灸效。不同灸法有不同的艾灸時(shí)間，在一定范圍內(nèi)，同種情況下艾灸時(shí)間越長，效果越好?！夺t(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》: “凡灸諸病，火足氣到，始能求愈”，因此控制灸量是灸法取得療效的關(guān)鍵因素之一。

筆者在臨床工作多年，在日常的工作中，記錄藥物鋪灸治療瘀血型腰椎間盤突出癥患者多例，發(fā)現(xiàn)藥物鋪灸治療的療效明顯優(yōu)于口服藥物及普通針刺，但是對(duì)于患者，采用多長時(shí)間艾灸，艾灸的強(qiáng)度多大，才能達(dá)到最大的療效，本研究運(yùn)用藥物鋪灸療法治療瘀血型腰痛及其量效關(guān)系，治療前后三組臨床療效比較，藥物鋪灸150min 組總有效率88.89%，藥物鋪灸120min 組總有效率80.56%，藥物鋪灸90min 組總有效率75%；三組VAS、JOA、ODI 指數(shù)評(píng)分均較治療前下降，且150min 組比90min 組、120min 組下降明顯，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從遠(yuǎn)期療效上看，艾灸150min 的遠(yuǎn)期療效顯著，且患者病情反復(fù)的情況明顯減少。由此可見藥物鋪灸治療瘀血型腰椎間盤突出癥療效確切，在一定程度下，灸量與臨床療效呈正相關(guān)。但是本次研究的樣本量相對(duì)較少，藥物鋪灸的時(shí)間選擇相對(duì)較少，最佳藥物鋪灸時(shí)程在相同條件下未能得出，在以后的臨床工作中擴(kuò)大樣本量，統(tǒng)一藥物鋪灸的用材用量，通過統(tǒng)計(jì)分析得到最佳的督灸治療時(shí)程，為進(jìn)一步研究不同灸量治療瘀血型腰椎間盤突出癥的效應(yīng)規(guī)律提供臨床依據(jù)。

綜上所述，藥物鋪灸是一種集艾灸、中藥、熱熨等為一體，既可起到溫經(jīng)絡(luò)、行氣血、止痹通，又可起到調(diào)臟腑、和陰陽的功效。本研究表明藥物鋪灸治療瘀血型腰痛，療效確切，且與施灸時(shí)間在一定范圍內(nèi)呈正相關(guān)，此法相對(duì)于針刀療法、骶管治療、膠原酶溶解術(shù)等療法，遠(yuǎn)期療效明顯，易于被患者所接受，又可減少長期服用非甾體類藥物的不良反應(yīng)，臨床值得推廣應(yīng)用。