陳 旭，周雄波，張 毅，侯 文，劉家維，范天祥，薛瑤瑤

(1. 新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830054；2. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712046；3. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；4. 四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 成都 610041；5. 曲江布骨康復(fù)醫(yī)療中心，陜西 西安 710000)

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma,CSDH)是神經(jīng)外科的常見疾病，其發(fā)病隱匿、病程長(zhǎng)，好發(fā)于老年人，顱內(nèi)壓增高、偏癱、失語等是其主要臨床表現(xiàn)[1-2]。近年來，CSDH的發(fā)病機(jī)制研究成為熱點(diǎn)，這也為建立安全、有效的臨床治療措施提供了重要的理論依據(jù)。目前CSDH形成了以外科手術(shù)治療為主，藥物為輔的治療模式，中西醫(yī)結(jié)合治療CSDH在降低復(fù)發(fā)率、提高患者生活質(zhì)量方面具有一定優(yōu)勢(shì)[3]。本文通過對(duì)CSDH的中西醫(yī)結(jié)合臨床研究進(jìn)展相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)并綜述，以期為提高CSDH中西醫(yī)結(jié)合診療水平提供參考。

1 CSDH的發(fā)病機(jī)制

1.1現(xiàn)代醫(yī)學(xué) 慢性硬膜下血腫的發(fā)病機(jī)制起初有學(xué)者認(rèn)為是顱腦遭受創(chuàng)傷引起的血管破裂、滲血所致，上世紀(jì)中葉以來，隨著影像醫(yī)學(xué)技術(shù)與分子生物學(xué)的發(fā)展，創(chuàng)傷后硬膜下積液演變、水通道蛋白開放機(jī)制、局部纖溶亢進(jìn)、局部炎癥反應(yīng)、血腫包膜新生血管形成及其再出血、血腫包膜通透性增加及血腫外膜上通道開放等學(xué)術(shù)觀點(diǎn)不斷涌現(xiàn)，CSDH的發(fā)病機(jī)制研究成為熱點(diǎn)。目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為“血腫包膜新生血管形成及其再出血”是CSDH發(fā)病的主要機(jī)制，即血腫包膜新生血管結(jié)構(gòu)不完整而易導(dǎo)致反復(fù)出血并使血液蓄積于血腫腔而發(fā)病[4-5]；此外，血腫腔內(nèi)高表達(dá)的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子及堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)可增加血管通透性，加劇了CSDH發(fā)病率及復(fù)發(fā)率[6-7]。而CSDH的高復(fù)發(fā)率多被認(rèn)為與年齡、血腫密度、炎性反應(yīng)、包膜血管生成、纖溶亢進(jìn)、手術(shù)操作等密切相關(guān)。隨著人口老齡化問題的出現(xiàn)及慢性硬膜下血腫患者數(shù)量增多，如何提高CSDH治療水平及降低復(fù)發(fā)率成為臨床熱點(diǎn)問題之一。

1.2祖國(guó)醫(yī)學(xué) 依據(jù)慢性硬膜下血腫的臨床表現(xiàn)，其屬于中醫(yī)學(xué)“頭痛病”“眩暈病”的范疇。中醫(yī)理論認(rèn)為，“腦為元神之府”，頭為“諸陽(yáng)之會(huì)”，故顱腦受損，內(nèi)傷腦髓，若失治誤治，則瘀血內(nèi)留，痰濁內(nèi)生，耗氣傷津，終致腦絡(luò)失和、氣機(jī)逆亂，發(fā)為本病?！澳X為髓之海, 髓充則腦健”，髓為先天之精所化生，并由后天之精不斷充養(yǎng)；此外，“肝藏血, 心行之”，肝臟具有收攝血液，防止出血的功能，但又依賴心主血脈，心氣保證血液能運(yùn)行于經(jīng)脈中，不致溢出脈外而成為瘀血；“年四十而陰氣自半”，老年患者肝腎陰虛，起居失調(diào)，腦中血海失調(diào)，氣血失攝，“血為氣之母、氣為血之帥”，若氣血不足亦可導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢，終致血瘀脈管；老年人由于先天之精衰少, 脾胃功能減退，髓?；υ?，腦髓不充；《靈樞》云“有所墮墜，惡氣留內(nèi)”，《雜病源流犀燭》云“跌仆閃挫，卒然身受，由外及內(nèi)，氣血俱病也”，頭部受到創(chuàng)傷致腦絡(luò)受損，在經(jīng)之血溢于脈外而發(fā)為血腫，血離經(jīng)則為瘀，瘀血阻絡(luò)，氣血逆亂，津液輸布失常，痰濁水飲內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，閉阻腦絡(luò)，內(nèi)迫腦髓，致使經(jīng)絡(luò)受損。

綜上所述，本病為本虛標(biāo)實(shí)之病，本虛指腎腦兩虛, 即腎精腎陰不足、髓?？仗?，其次為肝陰虛及脾胃功能運(yùn)化失職，標(biāo)實(shí)為瘀血阻絡(luò)，故治療上應(yīng)以補(bǔ)腎填精益髓法為主，并佐以活血祛瘀之藥。

2 CSDH的治療

2.1西醫(yī)治療

2.1.1藥物治療 ①他汀類藥物：阿托伐他汀在CSDH的治療中已得到廣泛研究，研究表明阿托伐他汀不但可以降低CSDH復(fù)發(fā)率并且可以加速顱內(nèi)血腫吸收、降低鉆孔引流風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。②皮質(zhì)類固醇：皮質(zhì)類固醇能通過抑制炎癥因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子以達(dá)到減輕炎癥及血管通透性的作用，Dran等[10]發(fā)現(xiàn)術(shù)后使用地塞米松可降低死亡風(fēng)險(xiǎn), 而圍術(shù)期使用可降低復(fù)發(fā)率，且不增加并發(fā)癥及病死率。③血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：有部分研究基于ACEI類藥物可抑制血腫新生包膜未成熟和新生血管的生長(zhǎng)理論，使用ACEI類藥物治療CSDH，但臨床效果不盡相同，故ACEI類藥物對(duì)CSDH的治療尚存在爭(zhēng)議[11-13]。④氨甲環(huán)酸：Kageyama等[14]給予18例CSDH患者每天750 mg氨甲環(huán)酸治療，最終血腫全部被吸收，其可能是抑制了血腫中纖維蛋白溶解活性和減輕血管通透性，但研究中忽略了與氨甲環(huán)酸有關(guān)的不良反應(yīng)。⑤甘露醇：在慢性硬膜下血腫中, 由于血腫囊內(nèi)外的滲透壓梯度，使血腫擴(kuò)大，使用甘露醇降低血腫壓力, 可能會(huì)阻止血腫腔內(nèi)的連續(xù)出血，并最終使血腫自發(fā)吸收[15]。Kinjo等[16]給予20例CSDH患者20%甘露醇1 000 mL/d，療程2周，所有病例均無癥狀，5個(gè)月后，CT顯示血腫完全消失。表明甘露醇在CSDH的保守治療中可能起作用，但臨床證據(jù)不足，仍需謹(jǐn)慎對(duì)待。

2.1.2外科手術(shù)治療 對(duì)于臨床癥狀明顯、影像學(xué)檢查提示手術(shù)指征明確的CSDH患者，應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療，目前臨床上主要手術(shù)方式包括微創(chuàng)穿刺引流術(shù)、鉆孔引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)、開顱血腫清除術(shù)等。

2.1.2.1微創(chuàng)穿刺引流術(shù) 該術(shù)式作為一種微創(chuàng)療法，其優(yōu)勢(shì)在于可以在局部麻醉下完成操作，減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)，降低了治療費(fèi)用及手術(shù)操作難度；此外，因該操作只需利用穿刺針穿透頭皮而進(jìn)入血腫腔，無需行頭皮切口，創(chuàng)傷更小，且術(shù)程短，整個(gè)穿刺過程較為密閉，降低了術(shù)后顱內(nèi)積氣的概率，避免了術(shù)后局部骨質(zhì)嚴(yán)重缺損的情況[17-19]。研究發(fā)現(xiàn),與鉆孔引流術(shù)相比,微創(chuàng)穿刺引流術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，且操作簡(jiǎn)便、無需全身麻醉，患者接受程度高[20]。

2.1.2.2鉆孔引流術(shù) 鉆孔引流術(shù)是目前治療CSDH應(yīng)用最為廣泛的手術(shù)方式，其適用于液化完全、血腫密度均勻或不能耐受開顱手術(shù)的患者，具有血腫清除率高、術(shù)后留置引流管時(shí)間短、引流較為徹底等優(yōu)勢(shì)[21-23]，但存在腦組織損傷、顱內(nèi)感染及出血、引流不暢、癲癇等常見并發(fā)癥[24]。

2.1.2.3神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù) 近年來，隨著顯微神經(jīng)外科和神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)已運(yùn)用于CSDH的治療中，并取得了較好的臨床療效[25]。其優(yōu)勢(shì)在于可通過內(nèi)鏡直視血腫腔，對(duì)血腫腔進(jìn)行細(xì)致探查及處理，且不會(huì)對(duì)血管與腦組織造成損傷，尤其是即便存在血腫密度不均勻及血腫腔存在分隔情況，同樣可達(dá)到滿意的血腫清除率[26-27]。神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)的血腫清除效果明顯優(yōu)于其他術(shù)式，且避免了損傷血管及腦組織，對(duì)患者的神經(jīng)功能及生活能力恢復(fù)起到了更大的促進(jìn)作用，可作為臨床治療CSDH的首選方案[2]。

2.1.2.4開顱血腫清除術(shù) 開顱血腫清除術(shù)適用于血腫鈣化、分隔型血腫、血腫為混雜密度的CSDH患者。有學(xué)者認(rèn)為該術(shù)式可以徹底清除血腫并且能夠剝離血腫底部包膜，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，但該術(shù)式創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，不易被人接受[28-29]。

2.2中西醫(yī)結(jié)合治療

2.2.1西醫(yī)基礎(chǔ)治療結(jié)合中醫(yī)藥治療 對(duì)于無明顯臨床癥狀及手術(shù)指征不明確的CSDH患者可采用中西醫(yī)結(jié)合治療方案以促進(jìn)血腫吸收、防止血腫再擴(kuò)大、改善神經(jīng)功能。陳旭等[30]給予慢性硬膜下血腫患者在口服阿托伐他汀鈣等西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上以補(bǔ)腎填精益髓法自擬中藥湯劑治療，2個(gè)月后的療效及生活質(zhì)量評(píng)分較單純接受西醫(yī)治療組明顯提高(P<0.05)；宋良鵬等[31]給予對(duì)照組35例患者行常規(guī)西醫(yī)治療,治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上對(duì)每位患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，給予相應(yīng)的中藥湯劑口服，結(jié)果顯示治療組治愈率明顯高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ；張澤舜等[32]采用Meta分析探討血府逐瘀湯加減治療慢性硬膜下血腫的有效性及安全性，發(fā)現(xiàn)在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用血府逐瘀湯加減與單純西醫(yī)常規(guī)治療相比可提高慢性硬膜下血腫的治療有效率、促進(jìn)血腫吸收、降低血腫復(fù)發(fā)概率、減少不良反應(yīng)等；任德啟等[33]對(duì)32例對(duì)照組患者采用常規(guī)西醫(yī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用桂枝茯苓丸治療，28 d后治療組患者治療有效率91.18%高于對(duì)照組68.75%(P<0.01)，證實(shí)桂枝茯苓丸聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療CSDH療效確切。

2.2.2外科手術(shù)結(jié)合中醫(yī)藥治療 慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)概率在9.8%～24%[34]，糖尿病、腦梗死、抗凝及纖溶藥物的使用、雙側(cè)血腫、術(shù)后術(shù)腔積氣等可能是增加復(fù)發(fā)概率的危險(xiǎn)因素[35]，術(shù)后在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用口服中藥湯劑，可有效降低血腫復(fù)發(fā)率及改善神經(jīng)功能缺損癥狀?；糇慰说萚36]對(duì)接受鉆孔引流術(shù)后的患者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用活血醒腦湯，結(jié)果顯示能提高血腫清除率，減少血腫殘余量，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，減少血腫復(fù)發(fā)率。沈德彬等[37]給予慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后患者在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上以補(bǔ)陽(yáng)還五湯為基礎(chǔ)方加減輔助中藥湯劑治療，發(fā)現(xiàn)觀察組患者CSS評(píng)分及血腫吸收時(shí)間明顯小于對(duì)照組(P<0.05)。

3 小結(jié)與展望

目前，慢性硬膜下血腫的發(fā)病及復(fù)發(fā)機(jī)制尚不完全清楚，雖有多種手術(shù)方式及藥物治療CSDH，但仍未建立切實(shí)有效的治療方案，應(yīng)積極對(duì)各種治療方案進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性的探索，而中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)進(jìn)一步提高CSDH的臨床預(yù)后具有重要意義，將成為未來臨床研究的熱點(diǎn)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。