陳柯羽 唐武軍 于 潔

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院門診部，北京 100010

門診既是患者到達(dá)醫(yī)院的第一個場所，也是醫(yī)院管理水平集中體現(xiàn)的場所。門診診療歷來存在步驟多、地點散和程序復(fù)雜的特點。在這樣的診療流程中，若某個環(huán)節(jié)出現(xiàn)疏漏，會導(dǎo)致本就因病痛焦慮的患者產(chǎn)生更多負(fù)面情緒，不利于患者滿意度的提升[1]。所以，如何進(jìn)一步加強門診質(zhì)量控制、提升門診服務(wù)能力，是現(xiàn)代醫(yī)院管理者們必須要思考的問題。門診質(zhì)量控制存在于患者就診的每個環(huán)節(jié)，包括門診病歷書寫、處方開具、藥品領(lǐng)取、采血等。隨著信息技術(shù)滲透到醫(yī)院管理的各個層面，傳統(tǒng)的經(jīng)驗管理或手工管理方式已不再適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理的需要。醫(yī)院信息系統(tǒng)通過對醫(yī)院各類數(shù)據(jù)的采集、匯總、存儲、統(tǒng)計等方式影響著醫(yī)院的管理模式，而現(xiàn)代門診質(zhì)量控制也應(yīng)依托信息系統(tǒng)，不斷提高工作質(zhì)量[2]。

1 門診紙質(zhì)病歷書寫困局

門診病歷是醫(yī)生對患者門診診療過程的記錄，是醫(yī)生對患者疾病全部思路的體現(xiàn)，兼具醫(yī)療和法律價值。所以，門診病歷是門診質(zhì)量控制的重要內(nèi)容之一。原衛(wèi)生部要求從2010 年3 月1 日起，在全國各醫(yī)療機構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》[3]，該規(guī)范的第二章《門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求》對于門診初診和復(fù)診病歷書寫的內(nèi)容和規(guī)范進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)定：門診初診病歷應(yīng)包括時間、科別、主訴、現(xiàn)病史等；門診復(fù)診病歷應(yīng)包括時間、科別、檢驗檢查結(jié)果等，使得門診病歷質(zhì)量控制有章法可依。

但在現(xiàn)實中，門診紙質(zhì)病歷書寫常存在書寫不合格的問題，主要原因有內(nèi)容遺漏、含糊不清、字跡潦草等。以北京中醫(yī)醫(yī)院為例，2019 年所抽查門診紙質(zhì)初診病歷書寫不合格最主要原因為內(nèi)容記錄不全；復(fù)診病歷書寫不合格最常見原因為無復(fù)診標(biāo)記。究其原因，一是我國目前千人醫(yī)師數(shù)為2.59 名（歐美發(fā)達(dá)國家超過4 名），農(nóng)村每千人口醫(yī)師數(shù)為1.80 名，僅為城市的45%[4]，雖然醫(yī)師較多地聚集于城市，但分級診療在我國還未全面落實。研究[5]顯示，三級和二級醫(yī)院診療量遠(yuǎn)超一級醫(yī)院，三級醫(yī)院醫(yī)師承擔(dān)的診療壓力尤其大。以北京中醫(yī)醫(yī)院為例，年門診量超200 萬人次，有限的門診出診醫(yī)師在面對大量患者時不得加快病歷書寫速度。二是門診醫(yī)生對門診病歷質(zhì)量的重要性缺乏深刻認(rèn)識，法律意識淡漠。實則，門診病歷作為門診醫(yī)療糾紛鑒定的支撐文件，在糾紛訴訟中至關(guān)重要，是醫(yī)療機構(gòu)舉證的重要依據(jù)之一，無過失的醫(yī)療行為可因病歷的缺陷導(dǎo)致醫(yī)院的敗訴[6]。

2 信息化和中醫(yī)醫(yī)院門診電子病歷書寫

門診電子病歷可以從多方面提升中醫(yī)醫(yī)院門診病歷質(zhì)量。其一，提升書寫質(zhì)量。門診電子病歷書寫都是遵照格式化模板，既能保證初診和復(fù)診門診病歷書寫內(nèi)容的全面，也能保證記錄清晰、便于患方理解。中醫(yī)醫(yī)院門診電子病歷的書寫還能充分體現(xiàn)中醫(yī)特色——在電子病歷模塊中加入中醫(yī)診斷、辨證和四診合參條目作為必填項，極大地豐富病歷內(nèi)涵，讓患者有中醫(yī)就診獲得感。其二，便于病歷管理。紙質(zhì)病歷一般交由患方保管，醫(yī)方難以留存，而門診電子病歷方便醫(yī)院管理者對病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，確保醫(yī)院門診醫(yī)療質(zhì)量。其三，方便調(diào)閱取證。門診病歷作為門診醫(yī)療糾紛鑒定的法律文件，關(guān)鍵時刻能起到保護醫(yī)務(wù)人員權(quán)益的作用，而電子病歷書寫后永久記錄于醫(yī)院信息系統(tǒng)中，發(fā)生醫(yī)療糾紛時能夠及時調(diào)閱、方便取證。其四，提升科研水平。門診診療過程、醫(yī)生對患者疾病的處理是一家醫(yī)院無形的財富，電子病歷記錄有利于患者的連續(xù)隨訪、診療過程的回溯和資源的共享，門診電子病歷也是醫(yī)院“臨床-科研-教學(xué)”一體化發(fā)展的重要支撐。中醫(yī)藥走向國際并得到醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可離不開高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，臨床科研共享是開展真實世界研究的重要技術(shù)支撐平臺，能夠解決利用臨床實際數(shù)據(jù)開展臨床研究的關(guān)鍵技術(shù)問題，門診中醫(yī)電子病歷的書寫是其中極其重要的一環(huán)。尤其，三甲中醫(yī)醫(yī)院的學(xué)科發(fā)展呈現(xiàn)專病、專癥化趨勢，專病醫(yī)生可通過為專病患者建立個人檔案來探索和發(fā)掘某疾病的流行病學(xué)特征[7]。張董曉等[8]以乳腺科漿細(xì)胞性乳腺炎專病門診為例開展研究發(fā)現(xiàn)門診電子病歷的持續(xù)積累可以有效提升對該病的認(rèn)知、優(yōu)化臨床決策和路徑、豐富科研素材、提高專病教學(xué)水平。其五，允許“私人定制”。醫(yī)生可以根據(jù)自身喜好和習(xí)慣定制個性化病歷錄入方式，建立自定義模板。某中醫(yī)醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)門診建立了包含個人心理背景、患者性格特點心理特征及中醫(yī)心身辨證三模塊的門診電子病歷系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)其能顯著降低患者焦慮抑郁情緒，有利于多學(xué)科診療能力融合和療效的提升，進(jìn)一步增進(jìn)醫(yī)患溝通、共建和諧醫(yī)患關(guān)系[9]。

3 信息化和中醫(yī)醫(yī)院門診電子病歷質(zhì)控

門診電子病歷質(zhì)控也可依托信息系統(tǒng)來進(jìn)行。有醫(yī)院[10]開發(fā)了門診電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)對門診病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行實時監(jiān)控，由病歷質(zhì)量監(jiān)管部門每個月抽取100 份門診病歷，再將這些病歷隨機派發(fā)給各科質(zhì)控員進(jìn)行評價，并將結(jié)果匯總為質(zhì)控報表，施行獎罰。質(zhì)控系統(tǒng)設(shè)置了主訴、現(xiàn)病史、查體、處置等評分項，并附有每份病歷設(shè)置合格或不合格的判定標(biāo)準(zhǔn)，通過這樣的方式提高門診電子病歷書寫質(zhì)量。除了事后評價，還有醫(yī)院采用事中監(jiān)管的電子病歷質(zhì)控手段，譬如[11]進(jìn)行門診電子病歷書寫時，建立智能質(zhì)控提示系統(tǒng)，系統(tǒng)對于醫(yī)生漏寫、錯寫的病歷給予及時提醒，醫(yī)生必須完成病歷錄入，且錄入內(nèi)容符合病歷要求才能完成患者診療流程。研究認(rèn)為[12]，中醫(yī)醫(yī)院門診電子病歷質(zhì)控可以從自控、科級、院級三級質(zhì)控系統(tǒng)對病歷實時監(jiān)控。首先時時自查，再以科級病歷自查系統(tǒng)進(jìn)行病歷自查，同時通過院級病歷質(zhì)控系統(tǒng)反饋的結(jié)果進(jìn)行整改，進(jìn)而每個月都對病歷的質(zhì)量開展實時控制，鼓勵醫(yī)生開展中醫(yī)病歷專題討論、查找問題、相互“取經(jīng)”。

所以，中醫(yī)醫(yī)院對于門診病歷質(zhì)量的控制可遵照“計劃-執(zhí)行-檢查-處理”（plan-do-check-act，PDCA）循環(huán)模式[13]進(jìn)行，鼓勵中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生書寫門診電子病歷，將中醫(yī)四診合參和中藥處方內(nèi)容插入電子病歷作為必書寫模塊，并輔以門診病歷質(zhì)量電子監(jiān)控系統(tǒng)，查找病歷質(zhì)量存在問題的原因，針對原因制訂整改方案，實施整改計劃，周而復(fù)始閉環(huán)式管理，促進(jìn)門診病歷質(zhì)量的提高，規(guī)范門診診療行為，最大程度減少患者不安全事件發(fā)生，提高醫(yī)政管理的質(zhì)量[13]。

4 信息化運用于中醫(yī)醫(yī)院門診病歷質(zhì)控的SWOT 分析

SWOT 分析，又名態(tài)勢分析，意指將和研究對象密切相關(guān)的內(nèi)部優(yōu)勢因素（strengths）、內(nèi)部劣勢因素（weaknesses）、外部機會因素（opportunities）和外部威脅因素（threats）進(jìn)行系統(tǒng)性戰(zhàn)略分析，并最終確定生存和發(fā)展戰(zhàn)略[14]。王晨光等[15]運用SWOT 法探討了北京醫(yī)院制劑發(fā)展策略；邱恒等[16]運用該方法構(gòu)建了公立醫(yī)院醫(yī)療集團化的PEST-SWOT 分析矩陣；相關(guān)研究[17-18]則分別運用此方法研究了三甲醫(yī)院人力資源規(guī)劃和科研績效管理策略。本研究運用SWOT 分析法，對信息化給中醫(yī)醫(yī)院門診病歷質(zhì)控帶來的影響進(jìn)行客觀系統(tǒng)分析，并進(jìn)一步探討促進(jìn)現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)院門診質(zhì)量控制水平提升的策略。

4.1 信息化運用于中醫(yī)醫(yī)院門診病歷質(zhì)控的優(yōu)勢分析

4.1.1 實現(xiàn)精細(xì)化管理 現(xiàn)代醫(yī)院的精細(xì)化管理離不開強大的可實現(xiàn)實時動態(tài)監(jiān)測的信息技術(shù)支撐，運用信息化建立的中醫(yī)醫(yī)院門診信息管理數(shù)據(jù)庫，可優(yōu)化中醫(yī)醫(yī)院門診病歷管理路徑，對可能出現(xiàn)的質(zhì)量問題進(jìn)行預(yù)判和預(yù)警，最終完成控制、分析和優(yōu)化的過程。

4.1.2 形成中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)支撐 日常醫(yī)療行為會產(chǎn)生海量數(shù)據(jù)，信息化數(shù)據(jù)更便于中醫(yī)醫(yī)院管理者進(jìn)行收集和匯總，也便于其對所匯總的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，以及根據(jù)分析的結(jié)果產(chǎn)生或者調(diào)整決策，基于此所做的決策往往比以往依靠經(jīng)驗所做的決策更加科學(xué)和可信。門診病歷質(zhì)量控制作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制重要的一環(huán)，離不開信息化數(shù)據(jù)的強大支撐。現(xiàn)代中醫(yī)中藥的發(fā)展也離不開中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)的數(shù)據(jù)支撐，中醫(yī)醫(yī)院門診電子病歷系統(tǒng)可以逐步向可持續(xù)發(fā)展的臨床研究創(chuàng)新技術(shù)平臺的層級發(fā)展，從而進(jìn)一步提升中醫(yī)醫(yī)院綜合管理水平[19]。

4.2 信息化運用于中醫(yī)醫(yī)院門診病歷質(zhì)控的劣勢分析

4.2.1 復(fù)合型人才短缺 我國一直以來醫(yī)學(xué)人才短缺，一所中醫(yī)醫(yī)院若能充分運用信息化手段提升醫(yī)療質(zhì)量，需要既具備中醫(yī)學(xué)知識，也熟知醫(yī)療管理、信息系統(tǒng)構(gòu)建等知識的跨學(xué)科復(fù)合型人才。但目前我國對于衛(wèi)生信息專業(yè)性人才的培養(yǎng)方才起步，人才培養(yǎng)周期長、需求量大，這一現(xiàn)實情況為醫(yī)院能將信息數(shù)據(jù)有效運用以服務(wù)醫(yī)院管理帶來難點。

4.2.2 信息平臺間壁壘 現(xiàn)今在醫(yī)療領(lǐng)域中，醫(yī)療機構(gòu)普遍使用信息系統(tǒng)，然而不同層級或類別的醫(yī)療機構(gòu)使用的信息系統(tǒng)各不相同，甚至同一個中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同醫(yī)療機構(gòu)間使用的信息系統(tǒng)都不一致。在這種情況下，希望進(jìn)行同質(zhì)化管理絕非易事。標(biāo)準(zhǔn)不一、信息孤島的現(xiàn)象會造成不同醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)無法整合和共享。

4.3 信息化運用于中醫(yī)醫(yī)院門診病歷質(zhì)控的機會分析

4.3.1 政策環(huán)境支持 近年來，國家先后出臺多項政策以支持信息化在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用，并將醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)提升到國家戰(zhàn)略高度。2017 年7 月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》[20]（以下簡稱“《意見》”），提出“強化醫(yī)院信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化建設(shè)，與醫(yī)保、預(yù)算管理、藥品電子監(jiān)管等系統(tǒng)有效對接”。同時，國家高度重視中醫(yī)中藥發(fā)展，先后頒布《中醫(yī)藥法》《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》和《中醫(yī)藥發(fā)展“十三五”規(guī)劃》等政策方案，把發(fā)展中醫(yī)中藥提升至國家戰(zhàn)略，并將其作為踐行健康中國戰(zhàn)略的重要內(nèi)容進(jìn)行推動落實。這些政策都在宏觀層面為信息化應(yīng)用于中醫(yī)醫(yī)院管理指明了方向。

4.3.2 信息化高速發(fā)展 毋庸置疑，當(dāng)今社會已經(jīng)步入信息化數(shù)字化時代，不管是國際社會，還是我國國內(nèi)，信息技術(shù)都飛速發(fā)展、日新月異。醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)的廣泛應(yīng)用為中醫(yī)醫(yī)院管理注入了新的活力，醫(yī)院HIS系統(tǒng)、電子健康檔案系統(tǒng)等為衛(wèi)生信息化的有效應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。隨著科技進(jìn)步、理念轉(zhuǎn)變，在醫(yī)院質(zhì)量管理方面，信息化也將發(fā)揮比現(xiàn)在更重要的作用。

4.4 信息化運用于中醫(yī)醫(yī)院門診病歷質(zhì)控的挑戰(zhàn)分析

4.4.1 數(shù)據(jù)安全防控 《意見》[20]中提及“加強醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)和信息安全建設(shè)管理，完善患者個人信息保護制度和技術(shù)措施”。隨著醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)所蘊含的價值越來越被眾人關(guān)注，如何保護其安全性也面臨著巨大的挑戰(zhàn)。任何一所醫(yī)院，若出現(xiàn)患者就診隱私的泄露，都會造成難以預(yù)計的后果。

4.4.2 信息化理念轉(zhuǎn)變 如今信息技術(shù)飛速發(fā)展，觀念的轉(zhuǎn)變和政策法規(guī)的制訂卻相對滯后。信息化應(yīng)用于醫(yī)院管理，哪些數(shù)據(jù)可用，哪些數(shù)據(jù)是紅線不能觸碰，在業(yè)內(nèi)尚無定論。在患方層面，患者對于獲得感的追求與日俱增，對于個人健康數(shù)據(jù)的保護意識越來越強。在兩種訴求發(fā)生碰撞時，必然會出現(xiàn)界限的明確，而目前醫(yī)院信息化在中醫(yī)醫(yī)院管理中的應(yīng)用的正處于這樣微妙的時期。

4.5 運用信息化提升中醫(yī)醫(yī)院門診病歷質(zhì)控水平的對策

我們身處現(xiàn)代信息技術(shù)和傳統(tǒng)醫(yī)療行業(yè)深度融合的階段，若能把握現(xiàn)今良好的政策環(huán)境和信息化高速發(fā)展帶來的紅利，發(fā)揮信息化在中醫(yī)醫(yī)院管理中的重要作用，必能有效提高管理水平、保障醫(yī)療安全，從而最終贏得患者口碑[21-22]。

在具體操作時，首先，中醫(yī)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)重視信息化在醫(yī)院管理過程中的特殊地位，幫助破除醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息平臺壁壘，促進(jìn)醫(yī)療數(shù)據(jù)的融合，為信息安全營造環(huán)境。其次，中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療管理部門應(yīng)轉(zhuǎn)變管理理念、創(chuàng)新管理模式，積極探索信息化在醫(yī)院管理、尤其是中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理方面的應(yīng)用。應(yīng)注重跨學(xué)科人次的招收和再培養(yǎng)，尤其是具備中醫(yī)醫(yī)學(xué)知識和信息系統(tǒng)應(yīng)用的復(fù)合型人才，為中醫(yī)醫(yī)院的長足發(fā)展儲備人才。再次，在技術(shù)層面可以探索區(qū)域中醫(yī)門診電子病歷云[23]等第三方數(shù)據(jù)保存、設(shè)置防火墻和運用類似于數(shù)據(jù)縮減技術(shù)等方式保護患者病歷信息；在思想上可以從加強醫(yī)護人員職業(yè)修養(yǎng)、提高其數(shù)據(jù)安全意識著手；在體制機制上可以通過建立醫(yī)療數(shù)據(jù)信息保護問責(zé)機制和強化醫(yī)療行業(yè)自律來嚴(yán)防患者信息泄露[24-25]。最后，中醫(yī)醫(yī)院門診病歷質(zhì)控應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行自控、科控和院控三級質(zhì)控，每個月對病歷的環(huán)節(jié)和終末質(zhì)控的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，并將結(jié)果提交院質(zhì)控會進(jìn)行通報，對突出問題提出整改意見和期限[26-27]。只有這樣，醫(yī)院信息化才能安全有效地服務(wù)于提升中醫(yī)院門診病歷質(zhì)量。