伍 琳，金慧玉，孫君昭，劉榮榮，史 瑤，張劍寧

(1. 解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科,北京 100048;2. 解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心護(hù)理部,北京 100048;3. 解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部鼻科,北京 100048;4. 南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,廣州 510515;5. 解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)部,北京 100853)

部隊(duì)機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤分隊(duì)是軍事衛(wèi)勤救援任務(wù)的重要力量，戰(zhàn)時(shí)肩負(fù)戰(zhàn)場救治傷病員的任務(wù)，和平時(shí)期參與自然災(zāi)害(如地震、海嘯)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件(如新型冠狀病毒肺炎)及特定任務(wù)(如國際維和、反對(duì)恐怖主義襲擊、國際人道主義救援)的救援行動(dòng)。機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤分隊(duì)隊(duì)員的戰(zhàn)救技能直接影響救治效果，關(guān)系國家和軍隊(duì)的核心利益。戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治的創(chuàng)新理念是美軍基于實(shí)踐證據(jù)，為戰(zhàn)場環(huán)境下實(shí)施傷員救治制定的一套最佳院前創(chuàng)傷救治指南。經(jīng)過二十余年戰(zhàn)場實(shí)踐積累，美軍不斷更新和發(fā)展TCCC理論，現(xiàn)已應(yīng)用至美國全軍，加拿大、澳大利亞等美國盟國也陸續(xù)接受并實(shí)施該理論[1]。筆者通過梳理TCCC指南的發(fā)展歷程，學(xué)習(xí)其核心理念和最新救治標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)我軍機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤分隊(duì)?wèi)?zhàn)救技能培訓(xùn)的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，提出改進(jìn)建議，以期培訓(xùn)更加符合部隊(duì)現(xiàn)狀，緊跟發(fā)展前沿趨勢(shì)，貼近實(shí)戰(zhàn)化要求。

1 TCCC指南產(chǎn)生的背景及發(fā)展更新

1.1 TCCC指南產(chǎn)生的背景越南戰(zhàn)爭中，肢體出血是造成可預(yù)防性戰(zhàn)斗傷亡的主要原因，據(jù)推測(cè)，美軍在越戰(zhàn)中因肢體出血傷亡的人數(shù)高達(dá)3 421人[2]。對(duì)于肢體出血，事實(shí)上設(shè)計(jì)良好的止血帶只要應(yīng)用及時(shí)，可以有效阻止出血，防止因此造成的傷亡，但因害怕止血帶可能會(huì)造成肢體缺血性損傷，當(dāng)時(shí)的美國軍方或民用領(lǐng)域的院前創(chuàng)傷救治課程強(qiáng)烈建議不要使用止血帶。這一普遍但錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)并沒有臨床證據(jù)支持，卻使3 000余名美軍士兵在越戰(zhàn)中因此付出生命的代價(jià)。

1992年后美國特種作戰(zhàn)司令部為兼顧救治傷員和完成作戰(zhàn)任務(wù)，將當(dāng)時(shí)戰(zhàn)場創(chuàng)傷急救的各要素進(jìn)行系統(tǒng)的回顧并提出改進(jìn)意見。需要考慮戰(zhàn)場的特殊因素包括：①敵人可能在進(jìn)行救治時(shí)開火，實(shí)施救援要行動(dòng)迅速并且有選擇性。②救治首要關(guān)注戰(zhàn)場上幾大可以預(yù)防的傷亡原因：出血、氣道阻塞、張力性氣胸。③轉(zhuǎn)運(yùn)傷員需要的時(shí)間會(huì)比城市中傷員轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間長很多。④部隊(duì)軍醫(yī)受過良好的訓(xùn)練，但往往較地方急救醫(yī)務(wù)人員救治經(jīng)驗(yàn)少。⑤在一場任務(wù)中，往往有多種類型的傷員。⑥部隊(duì)軍醫(yī)可能會(huì)在諸如高山、沙漠、夜晚等多種復(fù)雜環(huán)境進(jìn)行救治，必須對(duì)各種環(huán)境做好預(yù)案[3]。

經(jīng)過一系列重新評(píng)估，充分采納各類作戰(zhàn)人員的意見，最初的TCCC指南發(fā)表在1996年的《軍事醫(yī)學(xué)》雜志。1997年海軍特種部隊(duì)批準(zhǔn)使用戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治指南，阿富汗戰(zhàn)爭開始后，第75游騎兵團(tuán)、陸軍特種作戰(zhàn)部隊(duì)、空軍空降部隊(duì)等作戰(zhàn)部門陸續(xù)開始使用該指南[3]。

TCCC指南誕生于戰(zhàn)場，經(jīng)過實(shí)戰(zhàn)檢驗(yàn)，證明指南的正確性、實(shí)用性[4]。COL Russ Kotwal等報(bào)道，第75游騎兵團(tuán)因?yàn)閷?duì)每位成員均進(jìn)行TCCC培訓(xùn)從而達(dá)到當(dāng)時(shí)戰(zhàn)場上的最低傷亡率[5]。美國陸軍特別行動(dòng)隊(duì)、加拿大軍方也陸續(xù)報(bào)道因TCCC指南的應(yīng)用成功而降低戰(zhàn)場傷亡率[6]。COL Brian Eastridge等在2012年發(fā)表具有里程碑意義的文章，文中報(bào)道2001年10月至2011年6月，共有4 596名美軍在各類戰(zhàn)斗中傷亡，其中87%的傷亡在院前急救階段產(chǎn)生，出血是導(dǎo)致傷亡的主要原因，美軍因?yàn)槭褂弥寡獛怪w出血導(dǎo)致的死亡人數(shù)從越戰(zhàn)時(shí)期的7.8%下降到2.6%[7]。

1.2 TCCC指南的發(fā)展、更新1996年，最初的TCCC指南根據(jù)戰(zhàn)場實(shí)際戰(zhàn)況及救援條件和目的，提出TCCC分為三個(gè)救治階段：火線救治、戰(zhàn)術(shù)區(qū)救治和戰(zhàn)術(shù)后送救治。明確提出當(dāng)傷員發(fā)生致命性大出血時(shí)盡早使用止血帶、張力性氣胸的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)氣道損傷進(jìn)行分級(jí)評(píng)估管理等戰(zhàn)場救治原則。2001年美軍成立戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治委員會(huì)(Committee on Tactical Combat Casualty Care，CoTCCC)，負(fù)責(zé)編寫 TCCC 指南并定期更新[8]。CoTCCC每月在PUBMED搜索最新的地方及軍隊(duì)院前急救臨床進(jìn)展以獲得指南更新的臨床證據(jù)[1]，每季度召開成員會(huì)議，根據(jù)TCCC學(xué)術(shù)會(huì)議中專家提出的觀點(diǎn)或意見及培訓(xùn)過程中一線軍人提出的建議等進(jìn)行指南的更新。CoTCCC通過多種方式不斷傳達(dá)其在戰(zhàn)場創(chuàng)傷救治的理念，以滿足不同需求：TCCC指南以框架形式介紹其基本救治理念；TCCC系列課程用于培訓(xùn)各類戰(zhàn)場救治人員，根據(jù)一線救援梯隊(duì)中角色不同將培訓(xùn)對(duì)象分為4個(gè)等級(jí)：全體作戰(zhàn)人員(ALL)、戰(zhàn)斗救生員(CLS)、醫(yī)護(hù)兵(CM)、衛(wèi)生士官(CPM)，針對(duì)不同等級(jí)人員設(shè)置不同的培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)周期，培訓(xùn)內(nèi)容包括止血術(shù)、搬運(yùn)術(shù)、開放氣道、靜脈穿刺術(shù)與靜脈輸液、預(yù)防低體溫、眼部穿透傷的處置等具有戰(zhàn)場特色的實(shí)用核心自救互救技術(shù)[9]；院前創(chuàng)傷生命支持(Prehospital Trauma Life Support ，PHTLS)教科書中設(shè)置的TCCC章節(jié)主要用于闡述支持當(dāng)前指南的臨床證據(jù)基礎(chǔ)。2020版最新TCCC指南的更新內(nèi)容貫穿三個(gè)救治階段，共11個(gè)項(xiàng)目，涵蓋氨甲環(huán)酸使用、低體溫預(yù)防、腹部臟器膨出等內(nèi)容：氨甲環(huán)酸給藥方法由“在100 ml生理鹽水或乳酸林格氏液中加入1 g氨甲環(huán)酸靜滴，滴注時(shí)間應(yīng)在10分鐘以上”，改為“通過靜脈或骨內(nèi)通路，緩慢推注2 g氨甲環(huán)酸”。低體溫預(yù)防部分增加8項(xiàng)內(nèi)容，包括采取早期積極措施預(yù)防，減少傷員暴露，使用主動(dòng)加熱毯，密封袋封閉傷員，升級(jí)低溫密封系統(tǒng)為隔熱良好的密封系統(tǒng)，改進(jìn)密封系統(tǒng)，快速輸入38℃復(fù)蘇液體，在后送平臺(tái)上保護(hù)傷員。腹部臟器膨出增加“控制出血、復(fù)位內(nèi)容物、無法復(fù)位的對(duì)應(yīng)處置方法”。

2 我軍機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤分隊(duì)?wèi)?zhàn)救技能培訓(xùn)現(xiàn)狀

根據(jù)任務(wù)需求及人員編配，我軍機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤分隊(duì)培訓(xùn)多采用理論授課、現(xiàn)場演示、實(shí)操演練的方式進(jìn)行。依據(jù)新版訓(xùn)練大綱，培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋固定技術(shù)、止血包扎技術(shù)、通氣技術(shù)、搬運(yùn)技術(shù)、液體復(fù)蘇技術(shù)、保溫技術(shù)、心肺復(fù)蘇綜合訓(xùn)練、自救技術(shù)、檢傷救治流程以及綜合演練9項(xiàng)內(nèi)容。①單項(xiàng)技能培訓(xùn)。首先集中理論授課，教員現(xiàn)場示范，隊(duì)員練習(xí)體會(huì)，最后進(jìn)行全員考核。②綜合演練。根據(jù)培訓(xùn)大綱要求設(shè)計(jì)演練案例，隊(duì)員根據(jù)案例實(shí)際傷情進(jìn)行救治，教員現(xiàn)場指導(dǎo)，確保救治流程達(dá)標(biāo)。

3 機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤分隊(duì)?wèi)?zhàn)救技能培訓(xùn)改進(jìn)意見

經(jīng)過二十余年的不懈努力，TCCC指南的原則和方法，在多國軍隊(duì)中得到廣泛接納與執(zhí)行。自第二次世界大戰(zhàn)以來，美軍參與的歷次重大戰(zhàn)爭傷員死亡率由二戰(zhàn)的19.1%和越戰(zhàn)的15.8%降至伊拉克戰(zhàn)爭和阿富汗戰(zhàn)爭的歷史最低點(diǎn)9.4%[10]，這無疑是對(duì)TCCC最好的證明。如何積極吸納TCCC指南的精髓，轉(zhuǎn)變觀念，改進(jìn)機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤分隊(duì)訓(xùn)練方案，加強(qiáng)機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤分隊(duì)保障能力，應(yīng)從以下幾方面著力改進(jìn)。

3.1 打牢培訓(xùn)基礎(chǔ)

3.1.1 理論培訓(xùn)方面 現(xiàn)有理論授課內(nèi)容側(cè)重技能培訓(xùn)，對(duì)戰(zhàn)術(shù)理論知識(shí)涉及較少。根據(jù)TCCC指南制定原則，戰(zhàn)場救治需要考慮戰(zhàn)場環(huán)境的特殊因素[11]，戰(zhàn)術(shù)理論知識(shí)對(duì)戰(zhàn)場救治起到關(guān)鍵作用。衛(wèi)勤分隊(duì)培訓(xùn)中，應(yīng)注重戰(zhàn)術(shù)理論的培訓(xùn)，建立戰(zhàn)場救治思維，進(jìn)行“觀念上的改革”，一旦在戰(zhàn)場環(huán)境實(shí)施救治，能夠根據(jù)戰(zhàn)場及傷員情況，迅速制定傷員救治目標(biāo)、救治策略。

3.1.2 重視戰(zhàn)救心理學(xué)培訓(xùn) 戰(zhàn)場環(huán)境復(fù)雜多變且異常殘酷，執(zhí)行各類衛(wèi)勤任務(wù)也會(huì)對(duì)衛(wèi)勤分隊(duì)隊(duì)員產(chǎn)生巨大心理應(yīng)激刺激[12]。戰(zhàn)場應(yīng)激源會(huì)導(dǎo)致參戰(zhàn)人員恐慌、惡心、興奮、懊悔等反應(yīng)，若不及時(shí)加以干預(yù)、調(diào)控，將會(huì)出現(xiàn)身心耗竭， 導(dǎo)致心理損傷[13]。在抽組機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤分隊(duì)隊(duì)員時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)心理學(xué)評(píng)估，篩選心理素質(zhì)較高、心理防御機(jī)制較成熟的隊(duì)員；在平時(shí)的演訓(xùn)過程中，注意淘汰心理損傷修復(fù)較慢的隊(duì)員，從源頭上減少隊(duì)員心理學(xué)損傷；強(qiáng)化開展心理學(xué)培訓(xùn)，提高分隊(duì)隊(duì)員心理應(yīng)對(duì)能力，訓(xùn)練隊(duì)員在復(fù)雜戰(zhàn)場環(huán)境下勇敢、耐挫、自信等心理素質(zhì)，提升戰(zhàn)場救治效果。

3.2 科學(xué)組織訓(xùn)練

3.2.1 構(gòu)建培訓(xùn)實(shí)戰(zhàn)背景 現(xiàn)有衛(wèi)勤分隊(duì)訓(xùn)練多在訓(xùn)練場或演訓(xùn)基地進(jìn)行，缺乏實(shí)戰(zhàn)環(huán)境的模擬?？赏ㄟ^設(shè)置障礙、掩體、布置炸點(diǎn)、拉動(dòng)空襲警報(bào)等方式，多要素模擬戰(zhàn)場環(huán)境；也可利用電子信息技術(shù)、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)等，對(duì)戰(zhàn)場特殊任務(wù)環(huán)境進(jìn)行模擬[14]，使分隊(duì)隊(duì)員更好地適應(yīng)各種任務(wù)環(huán)境，針對(duì)性開展救治演訓(xùn)。

3.2.2 針對(duì)性分級(jí)、分類施訓(xùn) CoTCCC通過多種方式傳達(dá)戰(zhàn)場創(chuàng)傷救治理念，以滿足不同類別人員、不同層次的需求[9]，衛(wèi)勤分隊(duì)訓(xùn)練方案應(yīng)根據(jù)隊(duì)員不同任務(wù)屬性、角色分工進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，實(shí)施模塊化、一體化組訓(xùn)：在各組隊(duì)員均掌握基本救治技能的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)戰(zhàn)術(shù)理論和最新救治技術(shù)操作指南、戰(zhàn)術(shù)后送相關(guān)技能培訓(xùn)。通過綜合演練，提升各部門協(xié)調(diào)、合作能力，達(dá)到“搶、救、送” 整體能力的躍升[14]。

3.3 創(chuàng)新培訓(xùn)形式

3.3.1 開展衛(wèi)勤力量對(duì)抗性訓(xùn)練 TCCC以實(shí)戰(zhàn)為背景，以最佳臨床證據(jù)為依據(jù)，吸納醫(yī)學(xué)新理念、新技術(shù)、新器材及軍地各方人員意見，本質(zhì)上是一場觀念的革命[15]。機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤分隊(duì)培訓(xùn)可以改變傳統(tǒng)的由單兵到分組，最后進(jìn)行模擬案例全員演訓(xùn)的模式，增加“模擬實(shí)戰(zhàn)對(duì)抗訓(xùn)練”：將分隊(duì)隊(duì)員分成兩組，在預(yù)設(shè)的戰(zhàn)場環(huán)境中，模擬對(duì)抗雙方的救治過程，充分訓(xùn)練分隊(duì)隊(duì)員在對(duì)抗環(huán)境中的戰(zhàn)術(shù)判斷、應(yīng)急處置及自我救治能力。

3.3.2 加強(qiáng)各戰(zhàn)區(qū)、各兵種協(xié)同培訓(xùn) 為更好地與各戰(zhàn)區(qū)、各兵種救援力量協(xié)同作業(yè)，培訓(xùn)計(jì)劃中，應(yīng)增加分隊(duì)隊(duì)員與其他救援力量協(xié)同救治演練內(nèi)容，在訓(xùn)練中相互了解、溝通、融合，充分發(fā)揮模塊化訓(xùn)練的優(yōu)勢(shì)，在盡量短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到救援力量優(yōu)勢(shì)重組，做到指揮有序、分工明確、溝通順暢、救治有效。