徐 菲,黃慶艷,周蓉玨,周江會(huì)

(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，上海 200433)

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)及海洋軍事的飛速發(fā)展，各島礁及附近海域活動(dòng)或作業(yè)人員大量增加，對(duì)島礁衛(wèi)勤保障的需求也日益增大，目前各大島礁上均建設(shè)一批綜合性強(qiáng)、醫(yī)療設(shè)備配置相對(duì)齊全的醫(yī)院，海上醫(yī)療衛(wèi)生保障條件與水平也有所提高[1]?，F(xiàn)階段體制改革后，某島礁醫(yī)院成為醫(yī)院固定的醫(yī)療保障點(diǎn)。該島礁醫(yī)院是一所集醫(yī)療、保健、防疫于一體的小型綜合醫(yī)院[2]。島礁醫(yī)療根據(jù)其自身特點(diǎn)，服務(wù)模式與陸地醫(yī)院相比，存在明顯的差異[3]，為提高島礁醫(yī)院護(hù)理管理水平，本研究對(duì)急診護(hù)理管理模式進(jìn)行探討。

1 一般資料

1.1 島礁醫(yī)院急診設(shè)置根據(jù)島礁環(huán)境、醫(yī)療隊(duì)人力配置、就診人群特點(diǎn)和病種分布，院急診處于醒目的地方，獨(dú)立成區(qū)，設(shè)有綜合(掛號(hào)劃價(jià)、搶救、治療)室、換藥室、藥房、輸液室、留觀室、VIP診室，患者就診各個(gè)環(huán)節(jié)均有護(hù)士負(fù)責(zé)，保證急診綠色通道的暢通。

1.2 急診護(hù)理人員構(gòu)成特點(diǎn)本次執(zhí)行任務(wù)的護(hù)理人員若干人(2名有參加醫(yī)療所衛(wèi)勤保障訓(xùn)練經(jīng)歷)，均是首次執(zhí)行島礁醫(yī)療保障任務(wù)。

1.3 各崗位護(hù)理人員的職責(zé)

1.3.1 護(hù)士長(zhǎng) ①在隊(duì)長(zhǎng)的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)護(hù)理業(yè)務(wù)和行政管理工作；②負(fù)責(zé)衛(wèi)勤任務(wù)中護(hù)士力量的配備；③系統(tǒng)化、程序化制定急診護(hù)理人員的崗位職責(zé)；④協(xié)助重大疑難搶救，指導(dǎo)護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)；⑤采用柔性管理模式，加強(qiáng)與護(hù)士的溝通交流，了解其思想及生活需求；⑥負(fù)責(zé)急診各項(xiàng)物資管理工作。

1.3.2 急診護(hù)士 ①在護(hù)士長(zhǎng)的指導(dǎo)下做好本職工作；②負(fù)責(zé)急診預(yù)檢分診，維持就診秩序；③嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，做好各項(xiàng)安全管理工作；④準(zhǔn)備急救物品，協(xié)助醫(yī)師搶救；⑤嚴(yán)密觀察與記錄留觀傷病員的病情變化；⑥統(tǒng)計(jì)急診日工作量上報(bào)醫(yī)療助理；⑦接聽(tīng)電話，做好記錄。

2 島礁醫(yī)院急診護(hù)理工作難點(diǎn)

2.1 急診環(huán)境設(shè)置與陸地醫(yī)院存在差異不同于陸地醫(yī)院，島礁醫(yī)院空間有限，留觀床位數(shù)量少，如遇成批傷病員時(shí)，不夠使用。無(wú)指定陪同人員等候區(qū)，隔離區(qū)與非隔離區(qū)界限不明顯，如遇呼吸道傳染病流行期，患者及陪護(hù)增加，空氣流通差，易致細(xì)菌濃度超標(biāo)，加速疾病的傳播。

2.2 護(hù)理人員專業(yè)水平存在差異、人力資源短缺①參加此次任務(wù)的護(hù)理人員來(lái)自不同的科室，均是首次參加島礁醫(yī)療保障，專業(yè)知識(shí)受限，急救能力參差不齊，管理難度大；②護(hù)理人員少，實(shí)行12小時(shí)輪班制，除掛號(hào)劃價(jià)外，還需維持候診秩序，負(fù)責(zé)各類治療，協(xié)助緊急救治，藥物發(fā)放，匯報(bào)日工作量等，壓力大。

2.3 急救設(shè)備管理存在缺失與上批隊(duì)員交接過(guò)程中發(fā)現(xiàn)以下問(wèn)題：①部分設(shè)備使用率低，相比陸地醫(yī)院版本老，功能不全；②島礁高溫、高鹽、高濕的氣候環(huán)境，致部分設(shè)備出現(xiàn)腐蝕、銹跡、接觸不良等現(xiàn)象；③由于設(shè)備管理規(guī)范性差，致檔案資料缺失、無(wú)保養(yǎng)維修記錄等情況；④設(shè)備放置分散，標(biāo)識(shí)不清，取用不方便。

2.4 搶救車及備用藥管理存在缺陷搶救車管理制度不完善，使用率低，內(nèi)部物品和藥品標(biāo)識(shí)不清，實(shí)行日清點(diǎn)制，耗時(shí)耗力。急診備用藥基數(shù)和品種設(shè)置未根據(jù)醫(yī)院總體庫(kù)存進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，近效期藥品未標(biāo)注。

2.5 島礁病種多樣化由于島礁特殊的地域環(huán)境，醫(yī)療服務(wù)對(duì)象除駐島官兵，還有部分地方和附近漁業(yè)人員。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，島礁病種排名前5位的依次是骨科、皮膚科、口腔科、呼吸內(nèi)科、耳鼻喉科疾病[4]。同時(shí)因?yàn)閸u礁環(huán)境相對(duì)單一，活動(dòng)空間有限，缺乏社會(huì)情感支持，部分崗位常年接觸雷達(dá)輻射，就診人員普遍反映有情緒低落、易激惹、睡眠障礙等癥狀，易誘發(fā)各種心理問(wèn)題。這就要求接診的護(hù)理人員不僅要有扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和技能，還要具備一定的心理疏導(dǎo)能力。

2.6 島礁醫(yī)療條件有限由于島礁遠(yuǎn)離大陸，醫(yī)療資源補(bǔ)給相對(duì)困難，醫(yī)療藥品、儀器設(shè)備、護(hù)理用具等醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)陸地醫(yī)院缺乏且落后[5]。急診突發(fā)狀況多，衛(wèi)生需求量大，需要克服困難，合理利用有限的資源，高效地開(kāi)展護(hù)理工作。

2.7 醫(yī)療保障任務(wù)多島礁保障任務(wù)密集，臺(tái)風(fēng)季、體檢季、訓(xùn)練考核季、附近作業(yè)漁船多時(shí)，任務(wù)會(huì)隨時(shí)增加。

3 島礁醫(yī)院急診護(hù)理管理模式的探討

3.1 微調(diào)急診布局 改善就診環(huán)境結(jié)合島礁醫(yī)院的急診環(huán)境和空間使用率，留觀床位按需增加，必要時(shí)VIP診室用于急救患者的收治。設(shè)置陪同人員等候區(qū)，以減少治療室的人流量、利于空氣流通。一般治療如肌肉注射、抽血等在換藥室進(jìn)行，相對(duì)于掛號(hào)和搶救室，換藥室細(xì)菌菌落少，利于護(hù)理操作。增設(shè)一間高熱患者就診室，制定相應(yīng)就診管理制度。

3.2 合理分配人力資源護(hù)士排班采取“白+黑，2+1”模式，即12小時(shí)班制，白天安排2名護(hù)士，夜班1名護(hù)士。駐島期間采用24小時(shí)在崗，24小時(shí)負(fù)責(zé)制。遇重癥搶救、緊急任務(wù)或其他突發(fā)狀況時(shí)，安排2名機(jī)動(dòng)班護(hù)士參與。這樣既能使急診護(hù)理工作有序地展開(kāi)，又能保證護(hù)士得到充分的休息。

3.3 團(tuán)隊(duì)式情景模擬培訓(xùn)成立培訓(xùn)小組，由帶隊(duì)護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，制定詳細(xì)的培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在實(shí)踐過(guò)程中不斷進(jìn)行完善，以提高護(hù)士的專業(yè)知識(shí)和技能。理論培訓(xùn)由專科醫(yī)生以授課的方式進(jìn)行，駐島后一個(gè)月內(nèi)完成。操作培訓(xùn)通過(guò)對(duì)以往島礁出現(xiàn)過(guò)的搶救案例進(jìn)行模擬，真實(shí)完整地再現(xiàn)搶救過(guò)程，在模擬過(guò)程中穿插急救技能的演練和培訓(xùn)：如心肺復(fù)蘇、除顫、洗胃等，駐島后兩個(gè)月內(nèi)完成考核，評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果。

3.4 制訂急危重癥搶救配合預(yù)案羅列島礁最常見(jiàn)的5種急危重癥，模擬相關(guān)病例，結(jié)合島礁急診護(hù)理規(guī)范，制訂出典型病例的搶救護(hù)理配合預(yù)案。采用ABC定位急救模式進(jìn)行演練培訓(xùn)[6]，每組配備A、B、C三位護(hù)士。A護(hù)士擔(dān)任組長(zhǎng)，B、C護(hù)士為組員，A位于患者頭部，負(fù)責(zé)搶救現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)指揮及氣道管理，如開(kāi)放氣道、協(xié)助醫(yī)師插管、吸氧等工作，B位于患者左側(cè)，負(fù)責(zé)循環(huán)管理，如除顫、心肺復(fù)蘇等工作，C位于患者右側(cè)，負(fù)責(zé)藥物管理和記錄，如遵醫(yī)囑給藥、標(biāo)本采集、記錄口頭醫(yī)囑等工作。預(yù)案制訂完善后對(duì)每位護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)及考核，做到人人掌握。

3.5 標(biāo)識(shí)法管理急救用物①物品標(biāo)識(shí)法。針對(duì)設(shè)備，標(biāo)識(shí)于醒目位置，內(nèi)容包括名稱、型號(hào)、檢驗(yàn)日期等。統(tǒng)計(jì)標(biāo)識(shí)有問(wèn)題的設(shè)備并上報(bào)設(shè)備管理科，專人負(fù)責(zé)跟進(jìn)追蹤。針對(duì)藥品，根據(jù)規(guī)格、廠家、用途等進(jìn)行分類標(biāo)識(shí)，同種藥品不同廠家及規(guī)格也進(jìn)行分類標(biāo)注。②搶救車標(biāo)識(shí)法。采用封存管理法，每月最后一個(gè)工作日由當(dāng)班護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)共同清點(diǎn)核對(duì)，開(kāi)封使用后及時(shí)補(bǔ)充，雙人核對(duì)后雙簽名，重新封存。搶救車內(nèi)藥品信息采用二維碼識(shí)別，內(nèi)容包括名稱、規(guī)格、用法等信息，近效期藥品采用顏色識(shí)別法，6個(gè)月內(nèi)貼藍(lán)點(diǎn)，3個(gè)月內(nèi)貼紅點(diǎn)。通過(guò)對(duì)急救用物的標(biāo)識(shí)，縮短護(hù)士取用的時(shí)間，同時(shí)避免出現(xiàn)過(guò)期用物[7]。

3.6 加強(qiáng)護(hù)理人文關(guān)懷 重視心理疾病的防治急診護(hù)理工作不僅要關(guān)注患者病情變化，更要注重心理、疾病及情感等多方面的溝通交流，有學(xué)者提出在急診護(hù)理工作中需融合滲透人文關(guān)懷護(hù)理模式[8-9]。島礁氣候環(huán)境特殊，常年高溫、高濕，并且環(huán)境相對(duì)閉塞，都會(huì)使機(jī)體長(zhǎng)期處于生理和心理上的應(yīng)激狀態(tài)。有文獻(xiàn)提示在對(duì)島礁人員進(jìn)行SAS，SDS評(píng)分時(shí)，分值普遍高于常規(guī)條件[10]。因此在處理患者病情的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)心理衛(wèi)生工作，可以聯(lián)合心理醫(yī)生根據(jù)個(gè)體情況，制訂針對(duì)性、科學(xué)性強(qiáng)的心理干預(yù)方案，幫助其有效抵御守礁時(shí)心理困擾，出色地完成任務(wù)。

4 結(jié) 果

此次醫(yī)療隊(duì)執(zhí)行保障任務(wù)期間急診護(hù)理人員協(xié)助醫(yī)師開(kāi)展急診診療315人次，配合搶救急危重癥11人次，搶救成功率100%，急危重癥搶救演練8人次，護(hù)理留觀10人次，協(xié)助心理醫(yī)生心理疏導(dǎo)32人次，參與體檢480人次。團(tuán)隊(duì)式情景模擬開(kāi)展5次，急診護(hù)士理論技能考核通過(guò)率100%。制訂危重癥搶救配合預(yù)案5項(xiàng)。標(biāo)識(shí)法的應(yīng)用有效地提高急診物品和藥品管理質(zhì)量，在搶救時(shí)物品取用耗時(shí)縮短且準(zhǔn)確率100%，并且加強(qiáng)對(duì)急診患者的人文關(guān)懷，患者滿意度100%。

5 討 論

5.1 完善島礁醫(yī)院信息化建設(shè)目前島礁醫(yī)院采用醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，前期已經(jīng)過(guò)多次升級(jí)，但在內(nèi)容精細(xì)化方面還有待提高。如不能查詢急診手術(shù)量，無(wú)法打印患者信息條形碼，無(wú)法查詢就診患者的具體病種，不能從系統(tǒng)中錄入留觀患者的信息，大批次的標(biāo)本不能掃碼識(shí)別和錄入，給后期數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)帶來(lái)困難。執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，無(wú)電子標(biāo)識(shí)進(jìn)行查對(duì)，易發(fā)生護(hù)理安全隱患。信息化進(jìn)入平穩(wěn)期后，還需工程人員根據(jù)島礁醫(yī)院自身特點(diǎn)進(jìn)一步精細(xì)化。

5.2 醫(yī)療隊(duì)精細(xì)化交接模式島礁護(hù)理人員具有定期流動(dòng)的特點(diǎn)[11]，各批次隊(duì)員工作交接時(shí)間短，新隊(duì)員因環(huán)境和對(duì)工作流程不熟悉，易導(dǎo)致護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。從本批醫(yī)療隊(duì)開(kāi)始，根據(jù)各崗位實(shí)際情況實(shí)行新老隊(duì)員半數(shù)替換的方法，共同完成醫(yī)療保障任務(wù)。此方法也存在一定的問(wèn)題，如相關(guān)培訓(xùn)考核中因新老隊(duì)員之間缺乏了解，需要進(jìn)入新的磨合期，達(dá)不到預(yù)期的效果。在后續(xù)保障中，可進(jìn)一步探討新老隊(duì)員交替方法，以提高交接效果。

5.3 構(gòu)建島礁醫(yī)療保障護(hù)理人員培訓(xùn)方案著眼于為島礁醫(yī)療保障準(zhǔn)備需要，使護(hù)理人員在駐島后能快速地投入保障工作中。參與任務(wù)的護(hù)理人員需要具有扎實(shí)的急救知識(shí)儲(chǔ)備和快速反應(yīng)能力，知識(shí)的儲(chǔ)備來(lái)源于日常的積累，快速反應(yīng)能力來(lái)源于一次次的模擬演練，由此可見(jiàn)，在任務(wù)前對(duì)護(hù)士進(jìn)行專業(yè)知識(shí)和急救技能的培訓(xùn)十分重要。科學(xué)構(gòu)建島礁醫(yī)療保障護(hù)理人員培訓(xùn)方案，立足于實(shí)際需求，開(kāi)展多樣化、多形式的培訓(xùn)，提升護(hù)理人員核心能力，以最好的狀態(tài)投身于島礁醫(yī)療保障工作中去。

島礁醫(yī)院急診科護(hù)理工作的開(kāi)展和管理模式的探討需根據(jù)島礁自身的特點(diǎn)，不斷地修改和完善，以達(dá)到提高護(hù)理管理能力，優(yōu)化護(hù)理工作質(zhì)量，提升護(hù)理服務(wù)滿意度。