黃少慧 黃梓健 孫海濤 高磊 張國(guó)華 安海燕 龐杰 賀松其,*

(1.南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣東 廣州510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 廣州 510315)

呂志平(1956-)，男，南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院/附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。國(guó)家級(jí)中醫(yī)教學(xué)名師，全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室專家，第五批、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥傳承工作指導(dǎo)老師，廣東省名中醫(yī)。從事中醫(yī)教學(xué)、臨床、科研工作40年，擅長(zhǎng)應(yīng)用中醫(yī)理論及治療方法防治慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化、肝癌、脂肪肝、膽囊炎及膽石癥等肝膽疾病，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，診療思路獨(dú)特，創(chuàng)新性提出：①肝膽病屬于肝脾同病而以肝郁脾虛為主，治療當(dāng)注重疏肝理氣、健脾補(bǔ)虛、扶土抑木。②嶺南肝病，多濕多瘀，當(dāng)分期分證、審因論治。③肝炎后肝纖維化的病機(jī)關(guān)鍵是肝郁脾虛、濕熱內(nèi)阻挾瘀毒，提出隱證型(慢性乙型肝炎病例中部分患者臨床癥狀隱匿,沒(méi)有明顯的證候可以作為辨證的依據(jù),稱之為“隱證型”慢性乙型肝炎[1])患者同樣存在治療必要性。④對(duì)慢性乙肝的防治提出了執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，以內(nèi)外辨病因，以虛實(shí)分證型，宏觀微觀結(jié)合，多法聯(lián)用求治療的新觀點(diǎn)。研制的保肝寧、養(yǎng)肝降酶丸、熊膽清肝膠囊、熊膽利膽膠囊等院內(nèi)制劑，取得較好療效[2]。筆者師從呂志平教授臨證，現(xiàn)將其辨治乙型肝炎后肝硬化的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)責(zé)之于濕熱毒邪瘀阻、肝郁脾虛

呂教授探討病因病機(jī)常將中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合起來(lái)，衷中參西，師古而不泥古。乙肝是由乙肝病毒(HBV)感染肝臟引起的肝細(xì)胞壞死和炎癥，傳播方式有血液傳播、母嬰傳播、性傳播，其中以血液傳播為主[3]。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道,全球約20億人曾感染HBV,其中2.4億人為慢性HBV感染者[4],每年約有65萬(wàn)人死于HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和肝細(xì)胞癌(HCC)[5]，嚴(yán)重威脅人類的生命健康。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性乙型肝炎由濕熱疫毒之邪內(nèi)侵[6-7]，而疫毒(又稱為癘氣)通常具有“專入某臟腑某經(jīng)絡(luò)，專發(fā)為某病(《瘟疫論》)”的特性[8]。鑒于中西醫(yī)理論，呂教授常將乙肝病毒視為一種入血分的疫毒。慢性乙型肝炎到乙型肝炎肝硬化的演變過(guò)程中存在肝臟微循環(huán)和外周循環(huán)的障礙、血液流變學(xué)的指標(biāo)異常及肝細(xì)胞的纖維化[9]。呂教授將現(xiàn)代病理生理之微循環(huán)理論與中醫(yī)理論相結(jié)合[10]，認(rèn)為此病變過(guò)程為疫毒入血分與血摶搏，進(jìn)而形成瘀血。可見(jiàn)乙肝病毒是一種具有“留連于肝、入血致瘀”特性的濕熱疫毒。

乙型肝炎后肝硬化病勢(shì)較緩，病程遷延，致病之因雖與六淫外侵、七情內(nèi)傷、酒食無(wú)度、勞欲不節(jié)等有關(guān)，但其主要原因當(dāng)責(zé)之于感受濕熱疫毒之邪[11]。濕熱疫毒留連于肝，則肝失疏泄而氣機(jī)不暢，以致膽汁不泄，情志不舒，壅遏脾土。土壅木郁，則肝脾俱損。濕熱疫毒入于血分，與血摶結(jié)，則血瘀而不行，壅塞脈道，以致血瘀而氣滯，加重氣機(jī)不暢。乙型肝炎后肝硬化大多因乙型肝炎遷延不愈轉(zhuǎn)變而成，故在肝硬化形成之前肝氣已失疏泄，脾胃之氣已有所損傷，脾土更易為邪濕所困。脾失健運(yùn)則化源匱乏，四肢百骸失于濡養(yǎng)。脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，樞機(jī)不利則清陽(yáng)不升，水谷精微無(wú)以四布，濁陰不降，水濕痰濁不得排出，清濁相干，日久結(jié)為積聚。水濕痰濁日久不去，與瘀血互結(jié)，變化而成癥瘕[12]。毒瘀蝕精耗血，停水留濕，使得虛者更虛，實(shí)者更實(shí)，化熱生寒，變證叢生。可見(jiàn)乙型肝炎后肝硬化病變過(guò)程不離肝脾，肝郁脾虛為其基本病機(jī)，瘀血既為病理產(chǎn)物，又是該病的病因[13]。

2 病理演變過(guò)程為肝病傳脾、肝脾同病、虛實(shí)夾雜

呂教授認(rèn)為乙型肝炎后肝硬化有其特殊的病因病機(jī)，那么亦有其特殊的病變過(guò)程，只有把握該病的病變規(guī)律和轉(zhuǎn)歸，抓住不同階段的主要矛盾，才能有的放矢的治療[14]。呂教授將乙型肝炎后肝硬化病變過(guò)程可概括為“肝脾同病，虛者愈虛，實(shí)者愈實(shí)”。“肝脾同病”在這里是指乙型肝炎后肝硬化的病變過(guò)程不離肝脾，由基本病機(jī)肝郁脾虛所決定?！疤撜哂摗笔侵复瞬∽冞^(guò)程中由脾胃氣虛逐漸發(fā)展為脾胃之氣衰敗而一身之氣皆衰的過(guò)程；“實(shí)者愈實(shí)”是指此病變過(guò)程中病理產(chǎn)物不斷增加，最終出現(xiàn)水飲內(nèi)停、癥瘕積聚。濕熱毒邪瘀阻的病因便是造成“虛者愈虛，實(shí)者愈實(shí)”的關(guān)鍵。

根據(jù)病情演變的不同階段，一般可將乙型肝炎后肝硬化分為早、中、晚三個(gè)時(shí)期[15]。早期濕熱留連于肝膽，濕邪困阻脾胃，脾氣雖受損，但亦不甚虛，邪氣入血時(shí)間不長(zhǎng)，瘀血不重，故濕熱困阻、脾虛肝郁為該階段的主要矛盾。中期發(fā)展至脾氣虛損，運(yùn)化失常，水濕不化；又疫毒入血分，與血摶結(jié)，漸成瘀血，阻遏經(jīng)脈，故此階段以水濕內(nèi)停、瘀血阻絡(luò)為主。病情遷延日久，脾土漸損，到了晚期則脾土衰敗，正氣虛耗，痰濁不行，瘀血與痰濁互結(jié)，而形成癥瘕積聚。故晚期則以脾土衰敗、癥瘕積聚為主。值得說(shuō)明的是乙型肝炎后肝硬化病情復(fù)雜，早、中、晚三個(gè)時(shí)期未必界限分明，臨床癥狀往往相互兼夾，同時(shí)出現(xiàn)。

3 治療肝膽病首重疏肝、健脾、調(diào)氣機(jī)

呂志平教授基于肝與人體全身氣機(jī)最為密切的理論基礎(chǔ)，創(chuàng)新性提出“肝主疏泄，為氣機(jī)之中樞，位于中焦，調(diào)肝可安五臟”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。朱丹溪在《格致余論》中提出：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也?！笔侵父尉哂芯S持全身氣機(jī)通暢的作用[16]。肝使全身氣機(jī)通而不滯，散而不郁，故為氣機(jī)之中樞。人體氣血之運(yùn)行、津液輸布、脾胃升降、膽汁排泄、肺氣肅降等機(jī)能與肝調(diào)暢氣機(jī)關(guān)系密切。簡(jiǎn)而言之，肝氣的疏泄作用，調(diào)暢全身氣機(jī)，使臟腑經(jīng)絡(luò)之氣的運(yùn)行通暢無(wú)阻。故肝氣條達(dá)，關(guān)乎臟腑調(diào)和，氣血津液運(yùn)行輸布，水谷納化與排泄。

中醫(yī)“肝”的本體和現(xiàn)代解剖學(xué)的肝臟基本一致，從部位上看屬于中焦，我們可以從古籍中找到佐證，如“肝，干也……干，脅也……脅，兩旁也”(《釋名》)，“肝獨(dú)有兩葉”(《難經(jīng)·四十一難》)，“隔膜之下有肝,隔膜下有胃,其左有脾,與胃同膜”(《醫(yī)貫》)，“中焦在胃中脘,以包肝裹胃也”(《難經(jīng)正義》)等。呂教授認(rèn)為肝屬于中焦的意義不僅在于其本體的位置，更重要的是臨床上與脾胃密切關(guān)系。臨床常見(jiàn)“肝脾同病”“肝病傳脾”，以“肝脾同治”為要。

《難經(jīng)·七十七難》云：“見(jiàn)肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實(shí)脾氣，無(wú)令得受肝之邪?！贝司涮崾踞t(yī)者，在臨床上治療肝臟病，應(yīng)同時(shí)調(diào)理脾胃，使脾氣充實(shí)旺盛不受肝臟邪氣的侵犯?？梢?jiàn)肝病要先“實(shí)脾”的原因，在于預(yù)防肝臟之邪傳之于脾，也說(shuō)明肝病及脾的傳變是一個(gè)過(guò)程，存在病變的先后性。呂志平教授借鑒此寶貴理論，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了“肝膽病屬于肝脾同病而以肝郁脾虛為主”的經(jīng)驗(yàn)學(xué)說(shuō)。肝膽發(fā)病的同時(shí)，常伴有脾胃的失調(diào)，表現(xiàn)為“肝脾同病”，其中肝郁脾虛證最為多見(jiàn)，故治療注重疏肝健脾、扶土抑木。

4 疏肝利膽治其標(biāo)，益氣健脾固其本，解毒化瘀貫穿治療全程

乙型肝炎后肝硬化的病因病機(jī)與病變過(guò)程決定了該病的治療原則。濕熱疫毒留連于肝，造成肝郁脾虛、肝脾同??；入血致瘀，遷延不愈，瘀血與水飲叢生；正氣愈虛，邪氣愈實(shí)，癥瘕積聚漸成。故乙型肝炎后肝硬化治療原則以疏肝利膽治其標(biāo)，益氣健脾固其本，解毒化瘀貫穿治療全程。因不同階段的臨床表現(xiàn)不同，采取的治法各有所偏重。

4.1早期治以疏肝健脾、清熱利濕解毒為主 乙型肝炎后肝硬化早期以脾虛肝郁、濕熱困阻為主，臨床常見(jiàn)全身皮膚及白睛黃染，乏力納差、腹脹便溏，胸脅脹滿、隱痛不舒，口干口苦，舌淡紅，苔黃膩。故治以疏肝健脾，清熱利濕解毒。呂教授常用柴胡、佛手、白芍、延胡索、香附、茵陳、梔子、板藍(lán)根、蒲公英、茯苓、薏苡仁、白背葉根、白術(shù)、甘草等藥物。柴胡、佛手、香附、白芍、甘草，疏肝解郁、理氣通絡(luò)；在肝硬化發(fā)展過(guò)程中，常表現(xiàn)為濕熱的病理變化，且濕熱之邪纏綿難解，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，濕熱蘊(yùn)久，煉液為痰，導(dǎo)致痰熱瘀血互結(jié)，是肝纖維化病癥膠結(jié)難解的主要原因，所以在治療過(guò)程中，可配茵陳、梔子、板藍(lán)根、蒲公英、茯苓、薏苡仁、白背葉根、白術(shù)等藥物，清熱除濕解毒。

4.2中期治以利水消腫、活血化瘀 中期以水濕內(nèi)停、瘀血阻絡(luò)為主，臨床常見(jiàn)肝區(qū)疼痛，痛處固定不移，腹部脹滿，下肢浮腫，肝脾腫大，乏力，納呆，面色晦黯，兩目干澀，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)。故治以利水消腫，活血化瘀。呂教授常用的藥有鱉甲、丹參、桃仁、莪術(shù)、牡丹皮、赤芍等。治療時(shí)，呂教授重用丹參、桃仁活血化瘀,輔以丹皮、赤芍、莪術(shù)等藥物，祛瘀生新,改善血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥病灶的消退及增生性病變的軟化和吸收,改善機(jī)體免疫功能。對(duì)脅下已成痞塊,且質(zhì)地較硬者,僅用活血化瘀之品難以奏效,在活血化瘓同時(shí)配伍軟堅(jiān)散結(jié)之品,依據(jù)“堅(jiān)者削之”“結(jié)者散之”的原則,治宜漸消緩散。所以，呂教授常配以醋炙鱉甲軟堅(jiān)散結(jié),對(duì)癥瘕痞塊的軟縮有一定作用,同時(shí)增強(qiáng)活血化痕之品的功效。

4.3晚期治以益氣扶正為主、兼軟肝消癥 常表現(xiàn)為食水難進(jìn)，面色黧黑，肌膚甲錯(cuò)，雙目失神，腹大如臌，可見(jiàn)形寒肢冷、泄利不止、面浮身腫，亦或見(jiàn)躁擾不安、五心煩熱、口唇干裂、舌燥津枯、欲漱不欲飲等一派邪實(shí)正衰之像，并伴隨有鼻衄、齒衄、肝掌、蜘蛛痣、腹壁脈絡(luò)曲張等臨床表現(xiàn)。呂教授常用藥物有黃芪、生曬參、山藥、白術(shù)、太子參、生地、杜仲、菟絲子、澤蘭、鱉甲、龜甲、穿山甲、桃仁、莪術(shù)等。此期在活血化瘀、軟肝消癥的基礎(chǔ)上，配伍黃芪、生曬參、山藥、白術(shù)、太子參、生地等益氣扶正藥物，一則益氣健脾，扶助正氣，以治病本；二則充實(shí)脾氣，以防“土虛木賊”，確保脾胃收納與運(yùn)化無(wú)礙。脾胃健運(yùn)可培土資源，充養(yǎng)先天，顧護(hù)后天，從而固本祛邪。

5 病案舉例

溫某某，男，43歲，職員。2019年4月15日初診。主訴：右脅隱痛伴乏力5年余，加重1月余。

初診(2019年9月9日)：患者5年前因脅肋疼痛，乏力等不適，就診于外院，確診為乙型肝炎肝硬化。經(jīng)住院治療，病情改善后出院。近5年，患者規(guī)律服用恩替卡韋抗病毒，數(shù)次就診于多家醫(yī)院，予中西醫(yī)治療(具體用藥不詳)，但右脅隱痛，乏力等癥狀常反復(fù)發(fā)作。近1月左右因工作原因熬夜，出現(xiàn)右脅疼痛加重，食欲減退，遂到我處就診?？滔掳Y見(jiàn)：右脅隱痛，上腹脹悶，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)惡心嘔吐。乏力，食欲不振，面色暗黃，皮膚干燥，口苦，渴而不欲飲，眠差，大便微溏，小便略黃，舌質(zhì)暗紅、舌下有瘀斑，苔黃膩，脈弦細(xì)。輔助檢查：乙肝五項(xiàng)：HBsAg(+),HBsAb(-),HBeAg(+),HBeAb(-),抗HBc(+)；HBV-DNA：2.56E+04IU/ml；肝功能：ALT175.8U/L，AST128.1U/L，TBil30.2umol/L，DBil32.8umol/L，IBil17.31umol/L，白蛋白30.5g/L；AFP20.36IU/ml；肝膽B(tài)超示：肝實(shí)質(zhì)回聲增粗；肝內(nèi)多發(fā)高回聲結(jié)節(jié)，性質(zhì)待查，增生性結(jié)節(jié)可能。腹部增強(qiáng)CT示：肝硬化，肝內(nèi)彌漫性再生結(jié)節(jié)，性質(zhì)待查，建議結(jié)合臨床。

中醫(yī)診斷：脅痛(濕熱毒蘊(yùn)，瘀血內(nèi)結(jié))。西醫(yī)診斷：乙型肝炎肝硬化。治法：清熱祛濕，解毒化瘀。中藥處方：鱉甲20 g，桃仁15 g，莪術(shù)10 g，獼猴桃根15 g，龍葵15 g，山慈菇10 g，白術(shù)10 g，白花蛇舌草20 g，雞內(nèi)金15 g，丹參10 g，薏苡仁20 g，茯苓10 g，白背葉根20 g，黃芪15 g，酸棗仁15 g。15劑水煎服，早晚分2次服用。西藥處方：恩替卡韋分散片，口服，1次/d，0.5 mg/d(1片)。

二診(2019年9月30日)：乏力，脅肋疼痛較前明顯緩解，偶有口苦，舌暗紅，苔微黃，略厚，脈弦。檢查肝功能：ALT53.0U/L，AST46.8U/L，TBil15.29umol/L，DBil6.03umol/L，IBil9.26umol/L，白蛋白34.8 g/L。

中醫(yī)處方：上方去黃芪，加黨參15 g、白花蛇舌草15 g。28劑水煎服，早晚分2次服用。囑患者繼續(xù)服用恩替卡韋抗病毒治療。

三診(2019年10月28日)：患者訴現(xiàn)偶有脅痛，食欲可，進(jìn)食較多時(shí)則出現(xiàn)上腹脹滿，大便溏，1天1-2次，無(wú)明顯乏力感，睡眠正常，小便調(diào)。面色較前紅潤(rùn)，舌暗紅、有瘀斑，苔白略厚，脈弦弱。上方加元胡15 g,穿破石10 g，太子參15 g，芡實(shí)10 g。28劑水煎服，早晚分2次服用。并繼續(xù)予恩替卡韋抗病毒治療。服后患者癥狀緩解，病情穩(wěn)定，效不更方，于三診基礎(chǔ)上加減變化，繼續(xù)服用3個(gè)月。近期門(mén)診復(fù)查：乙肝五項(xiàng)：HBsAg(+),HBsAb(-),HBeAg(-),HBeAb(+),抗HBc(+)；HBV-DNA：<100IU/ml；AFP：3.38IU/ml；肝功能正常；腹部增強(qiáng)CT示：肝右葉VII段見(jiàn)散在小片狀少低密度影，建議定期復(fù)查并結(jié)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查；肝膽彩超示：肝實(shí)質(zhì)回聲增粗；肝內(nèi)多發(fā)高回聲結(jié)節(jié)，建議定期復(fù)查。

按語(yǔ)：患者因感染濕熱疫毒而發(fā)病，雖病程較長(zhǎng)，但素日患者體質(zhì)較實(shí)，又正值壯年，正虛之像不甚明顯，而以濕熱毒邪蘊(yùn)于肝脾，瘀血內(nèi)結(jié)為主要表現(xiàn)。上腹脹悶，乏力，食欲不振，口苦，渴而不欲飲，小便略黃，舌苔黃膩等為濕熱毒蘊(yùn)于肝脾之征，右脅隱痛、舌質(zhì)暗紅、舌下有瘀斑、皮膚干燥等屬瘀血內(nèi)結(jié)之候。綜合以上表現(xiàn)，治則以清熱祛濕，解毒化瘀為主。

方中以山慈菇、白花蛇舌草、薏苡仁、茯苓清熱解毒祛濕，獼猴桃根、龍葵、白背葉根既能清熱利濕又可活血逐瘀，鱉甲、莪術(shù)、丹參與黃芪、白術(shù)共用，消中寓補(bǔ)，逐瘀而不傷正，雞內(nèi)金消食并運(yùn)化藥力。患者睡眠較差，以酸棗仁和肝安神。二診后，該患者乏力改善，精神漸佳，但留連肝脾濕熱之毒未盡，黃芪補(bǔ)肺脾之氣，又能固氣，若繼續(xù)用黃芪恐有斂邪之虞，故換以黨參平補(bǔ)脾胃，加白花蛇舌草解毒祛濕。三診后患者舌苔白略厚而不黃、無(wú)厚膩，可見(jiàn)熱邪不明顯、濕邪尚存；進(jìn)食較多時(shí)則出現(xiàn)上腹脹滿，大便溏，表明脾胃尚虛弱，水谷受納與運(yùn)化仍有不暢；舌暗紅、有瘀斑，仍有瘀血。故此方用鱉甲、桃仁、丹皮、煅牡蠣、獼猴桃根活血逐瘀、軟堅(jiān)散結(jié)，茯苓、芡實(shí)、白術(shù)健脾祛濕止瀉，太子參益氣養(yǎng)陰，使得利濕而不傷陰，黃芩清熱燥濕解毒，雞內(nèi)金健胃消食兼運(yùn)化藥力。

此案患者經(jīng)大半年中藥治療后癥狀明顯改善，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)趨于正常，影像學(xué)提示肝硬化未進(jìn)展，病情發(fā)展得以控制。

6 小結(jié)

呂志平教授在治療乙型肝炎后肝硬化過(guò)程中，特別強(qiáng)調(diào)“肝膽病首重疏肝健脾調(diào)氣機(jī)”，認(rèn)為乙型肝炎后肝硬化的病因病機(jī)特點(diǎn)為“濕熱毒邪瘀阻，肝郁脾虛”，其病理演變規(guī)律為“肝病傳脾，肝脾同病，虛者愈虛，實(shí)者愈實(shí)”，并提出“疏肝利膽治其標(biāo)，益氣健脾固其本，解毒化瘀貫穿治療全程”的治療原則，臨床應(yīng)用獲得了良好的治療效果，其學(xué)術(shù)思想值得進(jìn)一步傳承與發(fā)揚(yáng)。