張海峰，薛錦標(biāo)，蔡春岳

（啟東市中醫(yī)院骨科，江蘇226200 ）

股骨頸骨折屬于常見骨折，青壯年股骨頸骨折多由高能量暴力損傷引起，骨折移位程度大，手術(shù)復(fù)位困難，術(shù)后骨折不愈合及股骨頭壞死概率明顯增高。閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)已為臨床醫(yī)師接受，但有些難復(fù)性骨折很難通過牽引閉合復(fù)位，多次復(fù)位可進(jìn)一步損傷股骨頭血運。本文選擇我院2014年7月—2018年7月收治的青壯年股骨頸骨折患者68例，觀察直接前側(cè)入路(direct anterior approach，DAA)切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 青壯年股骨頸骨折68 例，術(shù)前X線攝片及CT 檢查明確骨折類型及分型。先采用牽引床閉合復(fù)位，如3 次內(nèi)復(fù)位滿意者(正側(cè)位上S 形曲線平滑)行閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)(A 組)，3 次復(fù)位不滿意者(正或側(cè)位上S 形曲線不平滑甚至相切)行前側(cè)入路切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)(B 組)。A組32 例，男性13 例，女性19 例；年齡34～53 歲，平均42.5 歲；Garden 分型Ⅲ型28 例，Ⅳ型4 例。B 組36 例，男性15 例，女性21 例；年齡36～52 歲，平均43.8 歲；Garden 分型Ⅲ型27 例，Ⅳ型9 例。兩組性別、年齡、骨折類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡20～55 歲；(2)傷后24小時內(nèi)入院；(3)單側(cè)閉合性股骨頸骨折，Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折；(4)X 線及CT 確認(rèn)無股骨頭壞死；(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病理性骨折；(2)多發(fā)傷或合并多種內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法 所有患者入院后24 h 內(nèi)完成手術(shù)。A 組:患者硬膜外麻醉后置于骨科牽引床上，按標(biāo)準(zhǔn)體位擺放，健側(cè)屈曲外展，牽引內(nèi)收內(nèi)旋患肢。復(fù)位滿意后，于大粗隆下方3 cm 處切開，暴露外側(cè)皮質(zhì)，按導(dǎo)向器倒三角平行打入3 枚導(dǎo)針，空心鉆順導(dǎo)針鉆孔，擰入3 枚7.5 mm 半螺紋空心釘加壓固定。經(jīng)C 臂X 線機透視良好，沖洗縫合切口。B 組:患者硬膜外麻醉后置于骨科牽引床上，按標(biāo)準(zhǔn)體位擺放。沿髂前上棘外側(cè)2 cm，遠(yuǎn)端1 cm 向髕骨外側(cè)緣作8 cm直切口，沿縫匠肌及闊筋膜張肌間隙切開闊筋膜進(jìn)入，可見臀中肌與股直肌間隙。牽開股直肌顯露髖關(guān)節(jié)囊，結(jié)扎旋股外側(cè)動脈升支。T型切開髖關(guān)節(jié)囊，顯露骨折端，股骨頸上下各插入1 把霍夫曼拉鉤，清理積血。股骨頭打入1～2 枚3.0 mm 克氏針作為搖桿復(fù)位，若股骨頸粉碎不能維持復(fù)位，可經(jīng)皮從外側(cè)打入2 枚2.5 mm 克氏針臨時固定。C 臂X 線機透視滿意后行骨折端加壓，倒三角打入3 枚導(dǎo)針，經(jīng)皮打入3 枚空心釘固定。放置負(fù)壓引流，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予頭孢呋辛預(yù)防感染，低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓。行股四頭肌等長收縮鍛煉及踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，逐漸過渡至無負(fù)重屈髖屈膝功能鍛煉，術(shù)后1 周扶拐下地行走，患肢勿負(fù)重。術(shù)后1、3、6、12、24個月定期復(fù)查X 線攝片，骨折愈合后脫拐負(fù)重行走。骨折不愈合、內(nèi)固定失敗、股骨頭壞死者行二次手術(shù)治療。

1.4 觀察指標(biāo) Garden 指數(shù)，術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)Harris 功能評分，術(shù)后2年內(nèi)股骨頭壞死及骨折不愈合數(shù)。Garden 指數(shù)評估復(fù)位質(zhì)量，優(yōu):正側(cè)位Garden 指數(shù)均位于155°～180°；良:正側(cè)位有一個指數(shù)不位于155°～180°；差:正側(cè)位Garden 指數(shù)均不位于155°～180°。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪12～24個月，平均17.0±1.6個月。A 組Garden 指數(shù)優(yōu)13 例，良10 例，差9 例，優(yōu)良率71.9%，B 組優(yōu)26 例，良8 例，差2 例，優(yōu)良率94.4%，B 組優(yōu)良率高于A 組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.364，P=0.012)。A 組股骨頭壞死7 例(21.9%)，骨折不愈合6 例(18.8%)，B 組股骨頭壞死2 例(5.6%)(χ2=3.929，P=0.047)，骨折不愈合1 例(2.8%)(χ2=4.680，P=0.031)，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。A 組中3 例股骨頭壞死發(fā)生在術(shù)后6個月內(nèi)，4 例發(fā)生在術(shù)后6～15個月，6 例骨折不愈合中2 例發(fā)生股骨頸吸收短縮，螺釘退釘，4 例發(fā)生髖內(nèi)翻。B 組中2 例股骨頭壞死發(fā)生在術(shù)后1年后，1 例發(fā)生髖內(nèi)翻。B組髖關(guān)節(jié)Harris 功能評分87.75±4.87 分，高于A 組的81.78±9.38 分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.476，P＜0.05)。A 組26 例步態(tài)正常，3 例跛行，2 例明顯跛行，1 例扶拐；27 例無痛行走，3 例輕度疼痛，2 例明顯疼痛；28 例下蹲正常，2 例下蹲輕度受限，2 例下蹲明顯受限。B 組32 例步態(tài)正常，2 例跛行，1 例明顯跛行，1 例扶拐，31 例無痛行走，4 例輕度疼痛，1 例明顯疼痛，32 例下蹲正常，3 例下蹲輕度受限，1 例下蹲明顯受限。

3 討論

青壯年骨質(zhì)堅硬，股骨頸骨折多由暴力損傷引起，如交通傷、高空墜落傷等。青壯年股骨頸骨折再手術(shù)率約18%，骨不連發(fā)生率9%，缺血性壞死率為14%，內(nèi)固定失敗率近10%[1]。特別是高Pauwel 角患者往往合并后下方皮質(zhì)的粉碎以及股骨距的不完整，進(jìn)一步增加骨不連、畸形愈合、缺血性壞死和早期失敗的風(fēng)險[2-4]。

股骨頸骨折復(fù)位質(zhì)量越高，骨折愈合率越高，股骨頭壞死率越低[5]。閉合復(fù)位因條件限制，只能根據(jù)透視評估骨折復(fù)位情況，往往存在偏倚，不能完全達(dá)到皮質(zhì)解剖對位。在股骨頸愈合過程中，骨折部位不可避免地發(fā)生骨吸收，局部骨吸收和剪切力會導(dǎo)致二次滑動和移位，導(dǎo)致股骨頸短縮和頸干角內(nèi)翻[6]，非解剖復(fù)位增加了并發(fā)癥和再手術(shù)的風(fēng)險，故切開解剖復(fù)位和穩(wěn)定的固定是降低股骨頭壞死、骨不連和其他并發(fā)癥的有效方法[7-8]。本研究結(jié)果顯示，B 組Garden 指數(shù)優(yōu)良率94.4%，高于A 組的71.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.012)，說明切開復(fù)位的復(fù)位質(zhì)量優(yōu)于閉合復(fù)位。B 組股骨頭壞死率5.6%、骨折不愈合率2.8%，分別低于A 組的21.9%和18.8%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明切開復(fù)位可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。B 組髖關(guān)節(jié)Harris 功能評分87.75±4.87 分，高于A 組的81.78±9.38 分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明切開復(fù)位由于解剖復(fù)位及骨折愈合良好，有利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

直接前側(cè)入路是Smith-Peterson 入路遠(yuǎn)端的一小段，是股神經(jīng)和臀上神經(jīng)區(qū)域之間的入路，肌肉間隙位于縫匠肌與闊筋膜張肌、臀中肌與股直肌之間，完全是肌間隙入路，出血少，對軟組織損傷小，且關(guān)節(jié)囊的切開可以減輕囊內(nèi)壓，增加骨灌注，同時該入路可以直視整個股骨頸，方便對骨折的復(fù)位，可選擇性結(jié)扎旋股外側(cè)動脈升支，有研究顯示該動脈不參與股骨頭血供[9]。

切開復(fù)位可以于股骨頸的正面或側(cè)面打入1～2枚粗克氏針，作為搖桿控制股骨頭的旋轉(zhuǎn)及糾正內(nèi)外翻。在直視及透視下確認(rèn)解剖復(fù)位后，在大粗隆外側(cè)施加橫向推頂力對骨折端加壓，有條件的可選擇加壓鉗對骨折端進(jìn)行加壓。克氏針臨時固定骨折斷端，打入導(dǎo)針后經(jīng)皮置入空心釘，內(nèi)固定常規(guī)選擇半螺紋7.3 mm 空心釘?shù)谷枪潭?，倒三角形分布是最牢固的固定方式[10]，螺釘起點應(yīng)位于小粗隆水平以上，貼邊固定。近來有研究提出，對于高Pauwels 角骨折，傳統(tǒng)3 枚螺釘不足以對抗強大剪切力，可以將下方的1 枚螺釘改為自大粗隆外側(cè)垂直于骨折平面的拉力螺釘，如果股骨頸空間足夠可直接增加第4枚螺釘，或在股骨頸前下方增加1/3 管型鋼板作為支撐鋼板對抗剪切力[11-13]。也有人提議將近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)略微嵌插于遠(yuǎn)端皮質(zhì)內(nèi)的非解剖型復(fù)位法，螺釘固定后股骨頭頸由固定螺釘和股骨距皮質(zhì)雙重支撐，恢復(fù)可持續(xù)的骨折穩(wěn)定性[14]。股骨頸內(nèi)側(cè)壁的完整性及有效支撐對骨折愈合至關(guān)重要，閉合復(fù)位在兼顧復(fù)位質(zhì)量和內(nèi)側(cè)壁的完整性及有效支撐性方面操作困難，需多次復(fù)位及持續(xù)透視，而切開復(fù)位更直觀，提高復(fù)位質(zhì)量，為骨折愈合創(chuàng)造有利條件。

股骨頸骨折后股骨頭再血管化和爬行替代過程緩慢，大概需要2年[15]。本研究隨訪期間通過復(fù)查X線判斷股骨頭壞死情況，MRI 雖然敏感性高，但部分無癥狀MRI 陽性患者有自愈傾向[16]，故本實驗中將有臨床癥狀，且有X 線或CT 改變者列為股骨頭壞死。股骨頭壞死機制主要為股骨頭直接缺血壞死，移位較大的股骨頸骨折其周圍動脈環(huán)結(jié)構(gòu)扭曲甚至斷裂，即使解剖復(fù)位，股骨頭血供有時也難以恢復(fù)[17]。無論股骨頸移位程度如何，解剖復(fù)位都是必要的，閉合復(fù)位不滿意時要果斷切開復(fù)位。

綜上所述，對于閉合復(fù)位困難或復(fù)位質(zhì)量不滿意的青壯年移位股骨頸骨折患者，切開復(fù)位內(nèi)固定可以明顯提高復(fù)位質(zhì)量和骨折愈合率，降低股骨頭壞死率及內(nèi)固定失敗率，改善髖關(guān)節(jié)功能。