姜 楠，郭愛松

（1 南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇226001；2 南通大學(xué)附屬醫(yī)院）

有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全球脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)發(fā)病率為236～1009/百萬人[1]。由于脊髓受到外傷或疾病等因素的作用引起受損平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺和自主神經(jīng)功能障礙，最常見的原因是交通事故、意外暴力、跌倒和運(yùn)動(dòng)傷害。脊髓損傷分為完全損傷或不完全損傷，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。四肢癱瘓患者渴望先恢復(fù)手和上肢功能，截癱患者優(yōu)先考慮恢復(fù)性功能，恢復(fù)行走能力對這兩類患者并不是最重要的[2-3]。脊髓損傷后的幾個(gè)月是康復(fù)關(guān)鍵時(shí)間，此時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對刺激更敏感，不完全截癱患者的行走能力在創(chuàng)傷后幾周內(nèi)有很大的恢復(fù)潛力，同時(shí)要注意預(yù)防并發(fā)癥，如呼吸衰竭或神經(jīng)源性膀胱等[4-6]。脊髓損傷患者的治療需持續(xù)多年，損傷早期予以急性護(hù)理和手術(shù)干預(yù)，情況穩(wěn)定后作感覺、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)功能障礙治療，最后回歸家庭進(jìn)行終身治療[7]。不同脊髓損傷節(jié)段的預(yù)后有差異，應(yīng)因人而異制定合適的康復(fù)策略和方案，以提高患者生活質(zhì)量。本文就脊髓損傷近年康復(fù)治療的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 脊髓損傷急性和亞急性康復(fù)

此時(shí)期是從患者入院和神經(jīng)狀態(tài)穩(wěn)定開始的6～12 周的臥床期，康復(fù)總體目標(biāo)是使患者能回到有生產(chǎn)力和滿意的生活中去[3]。

1.1 高壓氧治療 高壓氧治療有利于急性不完全脊髓損傷患者的恢復(fù)[8]，每天1 次，60 分鐘，控制好加壓和減壓時(shí)間[9]，可以改善脊髓氧張力，減少細(xì)胞凋亡和炎癥反應(yīng)，改善血管生成和自噬，促進(jìn)脊髓功能恢復(fù)[10-11]。

1.2 肺部功能訓(xùn)練 由于脊神經(jīng)支配減弱，患者肺功能指標(biāo)下降明顯，咳嗽無力，極易發(fā)生肺部感染。除了傳統(tǒng)的呼吸控制、深呼吸訓(xùn)練和縮唇呼吸訓(xùn)練以外，治療師還需要運(yùn)用空氣堆積運(yùn)動(dòng)法提高患者的咳嗽效果，為了緩解呼吸肌的壓力，可以采取舌咽呼吸技術(shù)，借助氣體活塞丸協(xié)助通氣[12]。此外，可使用口腔運(yùn)動(dòng)呼吸訓(xùn)練(oral motor respiratory exercise，OMREX)和聲調(diào)療法(vocal intonation therapy，VIT)，先進(jìn)行單音符演唱，演唱時(shí)治療師引導(dǎo)患者進(jìn)行吸氣呼氣訓(xùn)練，然后跟著短節(jié)奏唱不連貫的音符，接著交替進(jìn)行元輔音演唱。在OMREX 和VIT 結(jié)束后，用一首容易唱的旋律在一個(gè)八度以內(nèi)的歌進(jìn)行鞏固，可有效改善呼吸功能，提高嗓音質(zhì)量[13]。

1.3 物理治療 物理治療師根據(jù)患者狀態(tài)給予被動(dòng)活動(dòng)、肌力訓(xùn)練以及直立床訓(xùn)練等。被動(dòng)活動(dòng)可以緩解關(guān)節(jié)攣縮僵硬，脊椎休克期每天至少1 次，脊椎休克期過后松弛被痙攣取代，每天至少進(jìn)行2～3 次被動(dòng)活動(dòng)。肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)對避免肩部各種程度的損傷很有必要[14]，可以預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位等。同時(shí)對患者進(jìn)行直立床訓(xùn)練，預(yù)防體位性低血壓，便于患者適應(yīng)坐姿和站姿，從而有助于練習(xí)轉(zhuǎn)移和平衡[15]。要盡早對患者非癱瘓肌肉進(jìn)行循序漸進(jìn)的抗阻訓(xùn)練，增強(qiáng)患者肌力[16-17]。完全性截癱康復(fù)急性期患者加強(qiáng)上肢訓(xùn)練最為重要，患者需要強(qiáng)壯的上肢才能獨(dú)立從床上轉(zhuǎn)移，可運(yùn)用啞鈴等作負(fù)重和阻力練習(xí)[7]。功能訓(xùn)練后，運(yùn)用運(yùn)動(dòng)想象療法引導(dǎo)患者進(jìn)行心理模擬，激活大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)域[18]，有利于運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[19-20]。另外，應(yīng)加強(qiáng)對患者宣教，例如對C6型四肢癱患者強(qiáng)調(diào)正確的肘部擺放姿勢，以預(yù)防肘屈曲攣縮[21]。

1.4 物理因子治療 常用的有重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)和電刺激療法等。rTMS 設(shè)置好脈沖磁場峰值強(qiáng)度以及靜息運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位閾值，利用儀器“8”字線圈對大腦初級運(yùn)動(dòng)皮層進(jìn)行刺激，可有效緩解脊髓損傷后患者的神經(jīng)性疼痛和肌肉痙攣[22-24]。常見的電刺激療法有經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS)和神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation，NMES)等，可有效緩解肌肉痙攣[25]。TENS 將電極貼在皮膚表面，利用低頻脈沖直流電刺激治療[25]。對膀胱近頂部側(cè)壁、恥骨、臍連線膀胱頂下緣及骶尾關(guān)節(jié)電刺激有助于治療患者神經(jīng)源性膀胱，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，使膀胱保持低壓的狀態(tài)，保護(hù)腎臟功能[26]。另外，在患者足底低頻電刺激，聯(lián)合思維誘導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)想象，有利于感覺運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[27]。

1.5 作業(yè)治療 作業(yè)治療師帶領(lǐng)患者進(jìn)行穿脫衣物、進(jìn)食、如廁等簡單日常生活能力訓(xùn)練，可顯著改善生活自理能力[28]。利用參與式音樂療法對患者進(jìn)行作業(yè)治療，選擇特定音樂放松肌肉，啟發(fā)患者結(jié)合音樂進(jìn)行想象，消除內(nèi)心恐懼，有助于改善創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，緩解焦慮、抑郁，促進(jìn)患者康復(fù)[29-30]。

1.6 傳統(tǒng)療法 膀胱功能訓(xùn)練后，在患者關(guān)元、三陰交、足三里等穴位艾灸，有助于尿潴留患者自主排尿功能的恢復(fù)[31]。使用針刺療法刺激局部組織，可防止患者肌肉萎縮，越早效果越佳[32-33]。采取提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉方法，在受損脊髓節(jié)段取穴針刺[34]，如大椎、命門、脊中、啞門等，也可在屈髖肌、伸膝肌、踝背伸肌、踝跖屈肌、伸趾肌上取穴，如髀關(guān)、梁丘、足三里、委中、太沖、涌泉等[35]。電針改善運(yùn)動(dòng)功能的效果優(yōu)于一般針刺[36]，常規(guī)康復(fù)配合關(guān)鍵肌電針刺法可提高肌肉神經(jīng)興奮性，改善下肢痙攣和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[35]。

1.7 并發(fā)癥治療 兒童患者處于生長期，痙攣、胰島素抵抗、血脂異常、葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)減少和肥胖是常見的并發(fā)癥。根據(jù)脊髓損傷程度和并發(fā)癥進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌力訓(xùn)練、水上運(yùn)動(dòng)等，能減少肌肉萎縮、壓瘡、骨折和肥胖等問題[37]。成人患者易發(fā)生壓瘡、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥、痙攣等，應(yīng)實(shí)施床上翻身計(jì)劃避免發(fā)生壓瘡，清潔間歇導(dǎo)管插入術(shù)可以防止患者腎功能衰竭[38-39]。為了減少泌尿系統(tǒng)感染，治療師可以輕扣患者膀胱區(qū)，按摩大腿內(nèi)側(cè)，放松盆底肌，沿膀胱底部向體部按摩，再向恥骨后下方擠壓，刺激患者排尿[31]。當(dāng)解痙藥不能緩解痙攣時(shí)，可采用肉毒毒素注射[40-41]。

2 脊髓損傷慢性康復(fù)

患者在此階段要學(xué)會(huì)自主調(diào)控身體，從而進(jìn)行步行等活動(dòng)，治療師應(yīng)予相應(yīng)指導(dǎo)，確?；颊叩莫?dú)立以及與社會(huì)的融合，患者需要明確所充當(dāng)?shù)募彝ソ巧玔7]。

2.1 步行訓(xùn)練 根據(jù)中樞模式發(fā)生器(central pat tern generator，CPG)和“脊柱運(yùn)動(dòng)”概念，引入了減重步行(body weight supported treadmill，BWST)訓(xùn)練，有利于恢復(fù)步行能力，即使完全截癱的患者也能誘發(fā)伴有腿伸肌肌電反應(yīng)增加的運(yùn)動(dòng)模式。在運(yùn)動(dòng)不完全患者中，日常運(yùn)動(dòng)配合BWST 訓(xùn)練能顯著改善運(yùn)動(dòng)功能[6]。此外，舌頭感覺刺激結(jié)合特殊訓(xùn)練可以顯著改善不完全性脊髓損傷患者的平衡和步態(tài)[42]。根據(jù)患者情況設(shè)計(jì)不同重力下的水中步行訓(xùn)練動(dòng)作，通過水流阻力、水的浮力等調(diào)整肌張力，改善軀干平衡及調(diào)整能力[43]。隨著科技的發(fā)展，逐漸開始利用機(jī)器人進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練。最近發(fā)布的WelwalkWW-1000(L)可穿戴式機(jī)器人允許使用減重支持和跑步機(jī)進(jìn)行骨盆、臀部和膝蓋運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練[44]。下肢康復(fù)機(jī)器人能提高患者步行能力，減少壓瘡、肺部感染、尿路感染等并發(fā)癥[45]。Locomat 系統(tǒng)機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練能夠改善亞急性脊髓損傷患者的功能預(yù)后[46]，外骨骼機(jī)器人Rewalk、Rex、Hybrid Assistive Limb 等可以為步態(tài)提供有效的機(jī)械支持[47]。

2.2 作業(yè)治療 作業(yè)治療師根據(jù)患者個(gè)體特征和興趣愛好制定特定治療計(jì)劃，通過音樂、工藝、陶藝等作業(yè)活動(dòng)來提高患者精細(xì)運(yùn)動(dòng)技能，從而使患者更具社會(huì)性，能從事創(chuàng)造性工作，同時(shí)有助于治療抑郁癥等心理問題[48-51]。作業(yè)治療師要做好家訪，幫助房屋環(huán)境改造，有助于患者歸家后更好地獨(dú)立生活。房子入口要便于輪椅通過，門寬要大于輪椅寬度，門把手必須是“杠桿型”，門檻高度不應(yīng)阻礙輪椅通過；電氣開關(guān)、廚房用具等應(yīng)設(shè)置在患者夠得到的地方；地面應(yīng)選擇防滑或不易松動(dòng)的材料，浴缸必須有把手等[52]。

3 脊髓損傷康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間管理

運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)是治療脊髓損傷的有效方法[53]，反復(fù)練習(xí)是關(guān)鍵?；颊咴诳祻?fù)早期只能少量重復(fù)，但隨著時(shí)間的推移，應(yīng)逐漸增加訓(xùn)練難度?？祻?fù)練習(xí)重復(fù)次數(shù)較低不足以滿足肌肉骨骼活動(dòng)、肌力及耐力的需要。治療師需要開出既具挑戰(zhàn)性，又能成功執(zhí)行的鍛煉處方，避免因失敗的重復(fù)對患者造成機(jī)體或心理傷害[4]。另外，SCI 特定的體力活動(dòng)指南建議患者每周至少20 分鐘中等至劇烈的有氧運(yùn)動(dòng)2 次，以獲得心血管益處，并每周額外增加2 次肌肉訓(xùn)練。患者住院期間，除了安排的康復(fù)治療外，大部分時(shí)間處于久坐，因此需培養(yǎng)患者閑暇時(shí)間的身體活動(dòng)技能和興趣，從而有助于出院后養(yǎng)成活動(dòng)身體的習(xí)慣[54]。各國每周治療時(shí)間和住院時(shí)間(length of stay，LOS)存在差異，影響治療師的治療策略，意大利和加拿大LOS較長，在康復(fù)早期較注重患者行走情況，而美國LOS較短，則更關(guān)注獨(dú)立使用輪椅的情況，因此有待進(jìn)一步統(tǒng)一。

4 小結(jié)和展望

脊髓損傷發(fā)病率較高，對個(gè)人、家庭以及社會(huì)產(chǎn)生一定影響。脊髓損傷的康復(fù)極其重要，治療師要為患者制定恰當(dāng)?shù)目祻?fù)策略，以提高患者的身體功能，預(yù)防并發(fā)癥。在康復(fù)急性期開展被動(dòng)活動(dòng)、肌力訓(xùn)練、直立床訓(xùn)練等常規(guī)物理治療，并結(jié)合高壓氧、肺部功能訓(xùn)練、物理因子療法、作業(yè)治療、傳統(tǒng)療法等，在康復(fù)慢性期重點(diǎn)進(jìn)行步行訓(xùn)練等，通過作業(yè)治療提高患者生活自理能力，使其融入家庭、融入社會(huì)、實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。同時(shí)注意引導(dǎo)患者鍛煉的積極性，管理好閑暇時(shí)間，為出院后自主鍛煉帶來正面影響。并且要關(guān)注患者的心理狀態(tài)，消除抑郁和焦慮等負(fù)面情緒。目前已有很多機(jī)器人輔助上肢功能和下肢步態(tài)訓(xùn)練，可以節(jié)約人力，科學(xué)幫助患者改善功能。隨著康復(fù)裝置的發(fā)展，對康復(fù)專業(yè)人員提出了更高要求。要積極研究新的康復(fù)治療手段，如進(jìn)一步開發(fā)人工智能，以期提高SCI 患者的康復(fù)水平，獲得理想的生活質(zhì)量。