（三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 宜昌 443003）

縣級醫(yī)院是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的龍頭，其服務(wù)能力關(guān)乎人民群眾的切身利益，關(guān)乎分級診療制度的有效落地，關(guān)乎健康中國戰(zhàn)略的順利推進。提升縣級醫(yī)院服務(wù)能力是實現(xiàn)農(nóng)民看病不出縣的關(guān)鍵。2009 年，中共中央、國務(wù)院出臺《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，要求城市大醫(yī)院要與縣級醫(yī)院建立長期穩(wěn)定的對口支援和合作制度，對口支援工作作為新醫(yī)改的重要舉措在全國范圍內(nèi)鋪開。2016 年，國家衛(wèi)計委等部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強三級醫(yī)院對口幫扶貧困縣縣級醫(yī)院的工作方案》，從國家層面對三級醫(yī)院對口幫扶工作做出了原則性安排，并提出了全方位的要求。2017年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，明確指出三級公立醫(yī)院要充分發(fā)揮其優(yōu)質(zhì)資源集中的優(yōu)勢，帶動基層提升服務(wù)能力。2018 年10 月，國家衛(wèi)健委發(fā)布《全面提升縣級醫(yī)院綜合能力工作方案（2018-2020 年）》，提出深入推進城市三級醫(yī)院對口幫扶縣級醫(yī)院工作，提升縣級醫(yī)院管理水平和?？颇芰?。2019 年5 月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019 年重點工作任務(wù)》中指出“加強貧困地區(qū)縣醫(yī)院能力建設(shè)和城鄉(xiāng)醫(yī)院對口幫扶”。截至2019 年7 月，全國1 107 家三級醫(yī)院與832 個貧困縣的1 172 家縣級醫(yī)院建立了“一對一”幫扶關(guān)系[1]，從醫(yī)療質(zhì)量管理、人才培養(yǎng)、技術(shù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)帶教等方面進行重點幫扶，縣級醫(yī)院服務(wù)及診療能力有了很大改善。但是由于三級醫(yī)院與縣級醫(yī)院之間存在著利益博弈，對口幫扶工作還存在諸多現(xiàn)實困境，需要采取針對性措施加以應(yīng)對。

一、三級醫(yī)院對口幫扶縣級醫(yī)院必要性

新形勢下三級醫(yī)院規(guī)模擴張過快，對人才的“虹吸效應(yīng)”愈加明顯，縣醫(yī)院引進人才難、人才流失率高的問題凸顯。三級醫(yī)院的快速發(fā)展擠壓了包括縣級醫(yī)院在內(nèi)的基層醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展空間，三級醫(yī)院大量的手術(shù)都是一二級手術(shù)，三四級手術(shù)占比不高。三級醫(yī)院人滿為患的就醫(yī)局面并沒有因為分級診療的推行而改變。與縣級醫(yī)院相比，三級醫(yī)院的床位利用率、門診服務(wù)量、入院人次、診療總?cè)舜蔚确矫嫣幱诮^對優(yōu)勢地位[2]?？h醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力還有較大提升空間，部分農(nóng)村居民不信任縣級醫(yī)院，首診就醫(yī)有上移趨勢。這不僅會加劇看病難、看病貴問題，也不利于分級診療體系的建立?；颊呔哂凶非蟾哚t(yī)療服務(wù)水平的動力，認(rèn)為下級醫(yī)院條件差、技術(shù)不行，往大醫(yī)院跑的現(xiàn)象并未扭轉(zhuǎn)[3]。單純依靠縣級醫(yī)院自身力量提高醫(yī)療服務(wù)能力，很難滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生健康需求，故應(yīng)充分發(fā)揮三級醫(yī)院對口幫扶作用。三級醫(yī)院在專業(yè)技術(shù)人才、管理水平、業(yè)務(wù)技術(shù)、教學(xué)能力等方面具有得天獨厚的優(yōu)勢，具備了對口幫扶的技術(shù)和資源條件及義不容辭的責(zé)任。

目前，國內(nèi)學(xué)者基于博弈論對醫(yī)院之間的競爭與合作關(guān)系開展的研究較多，鄒曉旭等（2015 年）對縣級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)垂直戰(zhàn)略互動博弈行為進行分析，從理論層面探討分級醫(yī)療服務(wù)體系中各利益相關(guān)方的博弈關(guān)系及行為選擇[4]；姚銀鎣、熊季霞（2017 年）發(fā)現(xiàn)縣級醫(yī)療機構(gòu)與基層醫(yī)療機構(gòu)之間存在博弈關(guān)系，運用激勵相容理論提出加強醫(yī)療機構(gòu)的分工協(xié)作，才能合理配置醫(yī)療資源[5]；孫培航等（2017 年）基于博弈論提出以縣級醫(yī)院為切入點，通過對縣級醫(yī)院的放權(quán)與縣醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全方位幫扶，形成基層醫(yī)療機構(gòu)利益共同體，切實提高基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力[6]；魏明杰、錢東福（2017 年）從演化博弈論的視角探討了縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的決策演化過程[7]。梳理發(fā)現(xiàn)，相關(guān)研究以博弈論為理論基礎(chǔ)對縣級醫(yī)院如何幫扶基層醫(yī)療機構(gòu)提出了合理化建議，鮮有學(xué)者基于博弈論對三級醫(yī)院如何幫扶縣級醫(yī)院進行分析。鑒于此，本文著眼于三級醫(yī)院和縣級醫(yī)院的合作博弈策略選擇，通過建立長效幫扶機制，促使對口幫扶工作走向常態(tài)化、規(guī)范化、精細(xì)化，有效提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，緩解看病難、看病貴問題，將更多的患者留在縣域內(nèi)，從而提高縣醫(yī)院業(yè)務(wù)收入，改善醫(yī)療衛(wèi)生人才待遇，吸引更多優(yōu)秀的畢業(yè)生去縣級醫(yī)院工作，穩(wěn)定現(xiàn)有人才隊伍。

二、博弈論視角下對口幫扶困境反思

博弈論是研究存在沖突與合作的群體在互動中如何理性決策的基本工具[8]。受“理性經(jīng)濟人”利益驅(qū)使，博弈雙方都是從利己的角度出發(fā)，采取對自己最有利、對他人不利的策略，最終的結(jié)果是對雙方都不利，不加限制的個體理性行為對集體而言是非理性的。[9]三級醫(yī)院和縣級醫(yī)院兩者間的非合作博弈，產(chǎn)生了明顯的負(fù)外部性。各級醫(yī)院若不按照分級診療規(guī)劃合理收治病人，難免會增加醫(yī)保機構(gòu)和患者家庭的醫(yī)療支出，變相增加社會負(fù)擔(dān)，不僅會損害患者健康，還會對患者家庭及社會造成傷害，產(chǎn)生額外的社會成本，導(dǎo)致鮮明的負(fù)外部性形成[10]。三級醫(yī)院與縣級醫(yī)院之間具有微妙的利益競爭博弈關(guān)系，兩者間的非合作博弈困境主要體現(xiàn)如下。

1.三級醫(yī)院對口幫扶縣級醫(yī)院缺乏長效機制。三級醫(yī)院在分級診療體系里面處于最上層，相對而言，擴大市場占有份額的壓力較小，因此，缺乏足夠的動力去幫扶縣級醫(yī)院。自2016 年在全國推行對口幫扶工作以來，多數(shù)三級醫(yī)院未把完成對口支援任務(wù)放在首要位置，開展的幫扶活動具有臨時性特征，存在幫扶不夠精準(zhǔn)的問題，缺乏個性化幫扶舉措，產(chǎn)生的效果十分有限。對口幫扶不僅要“幫”而且要“扶”。長期以來，我國對口幫扶模式較為簡單，基本沒有專家前去縣級醫(yī)院長期指導(dǎo)，一般是選派主治醫(yī)師職稱的年輕醫(yī)師去縣級醫(yī)院鍛煉，解決了年輕醫(yī)生晉升高級職稱前必須下鄉(xiāng)服務(wù)的問題，這種幫扶思維存在明顯的不足。三級醫(yī)院開展的幫扶工作短時間內(nèi)在一定程度上提高了縣級醫(yī)院的醫(yī)療水平，也讓基層的老百姓得到了一時實惠，但單一的幫扶模式并沒有考慮縣級醫(yī)院的實際情況，某些幫扶舉措在縣域內(nèi)水土不服。對口幫扶工作目前只做到了“幫”，縣醫(yī)院診治水平?jīng)]能得到切實提升，一旦三級醫(yī)院的醫(yī)療人才隊伍離開，部分群眾因不信任基層業(yè)務(wù)水平，還會誘發(fā)趨高就醫(yī)問題。整體上看，三級醫(yī)院在縣級醫(yī)院開展的支醫(yī)、義診、送藥、培訓(xùn)等惠民活動，沒有形成固定的幫扶機制，類似的活動一旦結(jié)束，縣級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力便無人問津，缺乏后續(xù)指導(dǎo)及可持續(xù)性舉措。

2.兩者尚未形成分工協(xié)作和利益共享體系。第一，縣級醫(yī)院向上轉(zhuǎn)診時缺乏主觀積極性。隨著縣級醫(yī)院綜合服務(wù)能力的提升，大多數(shù)患者在縣域內(nèi)可以接受較高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。對于縣醫(yī)院無法診治的疑難復(fù)雜疾病，按照分級診療規(guī)范及醫(yī)聯(lián)體協(xié)議應(yīng)該上轉(zhuǎn)到三級醫(yī)院。在分級診療體系里面，三級醫(yī)院均能主動接收縣里轉(zhuǎn)診來的患者，從患者角度而言，縣級醫(yī)院及時將危重癥患者上轉(zhuǎn)，可以給病人帶來諸多便利，得到及時的合理化診療。由于缺乏有效的激勵機制，縣級醫(yī)院在上轉(zhuǎn)病人時缺乏主觀積極性，擔(dān)心轉(zhuǎn)診導(dǎo)致病源流失，出現(xiàn)了將部分無法診治的疾病拖著不上轉(zhuǎn)的現(xiàn)象，或僅僅將有醫(yī)療糾紛苗頭的患者上轉(zhuǎn)，給自己規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險的同時卻將矛盾上移。

第二，三級醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診時缺乏內(nèi)在動力。部分三級醫(yī)院管理者認(rèn)為下轉(zhuǎn)病人會使得醫(yī)生個人的收入及醫(yī)院收益降低，在轉(zhuǎn)診中持消極態(tài)度。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，按照分級診療政策設(shè)計及醫(yī)療機構(gòu)職能定位，一般的疾病及慢性病患者應(yīng)在縣域內(nèi)就診。三級醫(yī)院定位于提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)，引導(dǎo)居民有序就醫(yī)是三級醫(yī)療機構(gòu)義不容辭的責(zé)任。在業(yè)務(wù)競爭、利益博弈的作用下，可能導(dǎo)致制度執(zhí)行偏離、拒絕合作行為等問題。目前，三級醫(yī)院仍舊投入大量的人力、物力用于診治常見病、多發(fā)病，影響了縣級醫(yī)療服務(wù)資源的利用效率。按照疾病規(guī)律，很多疾病往往具有較長的康復(fù)周期，病人在縣級醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)具有多重優(yōu)勢。但是，三級醫(yī)院缺乏下轉(zhuǎn)病人的內(nèi)在動力，將大多數(shù)病人留在門診進行康復(fù)治療，這都會不斷擠壓縣級醫(yī)療機構(gòu)市場份額，與新醫(yī)改政策目標(biāo)背道而馳。

三、三級醫(yī)院對口幫扶縣級醫(yī)院策略分析

實踐表明，如果一個群體中的每個個體都采用同一策略，那么這個群體中就不會有哪個個體采用其他策略而能更多地受益[11]。同樣在執(zhí)行國家對口支援政策過程中，三級醫(yī)院應(yīng)該先行采取主動合作策略，通過長效化幫扶來提升縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療水平，實現(xiàn)“雙下沉、雙提升”政策目標(biāo)。博弈雙方從競爭走向合作，能有效解決負(fù)外部性問題，其結(jié)果是帕累托改進，即雙方的利益都有所增加。三級醫(yī)院對口幫扶縣級醫(yī)院應(yīng)全面涵蓋醫(yī)療業(yè)務(wù)、人力資源、醫(yī)院管理等方面。

1.醫(yī)療業(yè)務(wù)層面。第一，市級重點?？平ㄔO(shè)。三級醫(yī)院可定期抽調(diào)科室主任、專業(yè)技術(shù)骨干對縣級醫(yī)院進行臨床業(yè)務(wù)指導(dǎo)，傳授新的臨床路徑及單病種管理經(jīng)驗；三級醫(yī)院可以利用SWOT、QCC 等管理工具分析縣級醫(yī)院各科室發(fā)展中的短板，遴選出要重點培養(yǎng)的市級重點?？平ㄔO(shè)科室，針對性地進行幫扶，補齊發(fā)展短板；指導(dǎo)縣級醫(yī)院管理人員熟悉申報流程，整理申報材料；對涉及重點專科領(lǐng)域內(nèi)的患者要及時向下轉(zhuǎn)診，讓其有穩(wěn)定的病源支持，通過輸出技術(shù)達到提高各科室技術(shù)內(nèi)涵的目的。市級重點?？平ㄔO(shè)有利于居民以較低的開支在縣域內(nèi)享受較高水平的?？浦委煼?wù)，免去居民出縣看病的奔波，提高居民就醫(yī)可及性、獲得感和滿意度。

第二，新技術(shù)開發(fā)。三級醫(yī)院可定期與縣級醫(yī)院在拓展新技術(shù)方面進行合作，針對本區(qū)域的常見病、多發(fā)病，集合兩院業(yè)務(wù)骨干篩選典型病例進行研究，目的是通過技術(shù)創(chuàng)新提高縣級醫(yī)院疾病診治水平。可由三級醫(yī)院專家牽頭，定期組織學(xué)術(shù)會議，研讀國內(nèi)外最新文獻，再結(jié)合縣域內(nèi)疾病實際情況，針對部分疑難危急重癥病種優(yōu)化就診流程，制定臨床路徑，使三級醫(yī)院成熟的技術(shù)在縣域內(nèi)落地，提升處理急重癥患者的救治能力。

第三，新業(yè)務(wù)推廣?？h級醫(yī)院近年來業(yè)務(wù)能力進步明顯，但是仍舊有部分居民趨高就醫(yī)，這與居民不知曉縣級醫(yī)院新業(yè)務(wù)的發(fā)展情況有關(guān)?？h級醫(yī)院新業(yè)務(wù)推廣遇阻主要是技術(shù)問題和觀念問題?？h級醫(yī)院普遍缺乏專業(yè)的平臺開發(fā)人員和運營團隊，對宣傳工作不太重視，宣傳方式老舊。在新業(yè)務(wù)推廣及宣傳方面，三級醫(yī)院可選派宣傳運營團隊協(xié)助縣級醫(yī)院搭建自己的宣傳平臺，派遣業(yè)務(wù)骨干指導(dǎo)縣級醫(yī)院公眾號的日常運營與創(chuàng)意設(shè)計，充分發(fā)揮新媒體平臺如微信公眾號、微博等在宣傳工作中的巨大作用。新業(yè)務(wù)的推廣既要授人以魚，更要授人以漁，讓縣級醫(yī)院從觀念上接受新的宣傳方式，借助新媒體等新興宣傳工具推介醫(yī)院。

2.人才培養(yǎng)層面。第一，人才業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)。縣級醫(yī)院作為縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要提供者，在人才儲備及培養(yǎng)方面存在諸多問題，迫切需要三級醫(yī)院提供可以復(fù)制的成功經(jīng)驗。相較于三級醫(yī)院，縣級醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人才在職稱晉升、管理職務(wù)上升空間、進修學(xué)習(xí)等方面渠道較窄，因福利待遇不高、工作環(huán)境一般等問題業(yè)務(wù)骨干經(jīng)常流失至三級醫(yī)院，無法留住核心骨干。三級醫(yī)院在幫扶活動中，不僅要對縣級醫(yī)院醫(yī)護人員進行培訓(xùn)，使其醫(yī)療技術(shù)水平得到錘煉，而且還要助力縣級醫(yī)院留住專業(yè)人才隊伍，將三級醫(yī)院成熟的人才培養(yǎng)模式加以改造，使之更適合縣級醫(yī)院實際情況。

第二，人才科研能力培養(yǎng)。縣級醫(yī)院科研及帶教能力不足，故三級醫(yī)院可與縣級醫(yī)院開展深入合作，在常見病和多發(fā)病領(lǐng)域共享科研平臺和成熟的研究成果，聯(lián)合組建科研團隊，提高縣級醫(yī)務(wù)人員論文寫作水平，以科研來帶動臨床工作質(zhì)量的提升。三級醫(yī)院可以選拔縣級醫(yī)院的業(yè)務(wù)骨干參與到三級醫(yī)院的教學(xué)查房及科研項目中，激發(fā)年輕醫(yī)師主動獲取知識的熱情和能力；以常見病、多發(fā)病為基礎(chǔ)，訓(xùn)練科研思維方法，提高其發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的能力，使其能夠舉一反三解決臨床實踐中遇到的疑惑。

第三，創(chuàng)新人才激勵模式。長期以來，縣級醫(yī)院缺乏有效的激勵機制，其工作人員職業(yè)尊嚴(yán)感較低，工作積極性不高。政府對縣級醫(yī)院的財政投入雖不斷增加，但醫(yī)務(wù)人員的績效工資主要來源于業(yè)務(wù)收入，科室對醫(yī)務(wù)人員的考核仍舊是平均分配績效。因此，要將三級醫(yī)院人力資源績效考核模式運用到縣級醫(yī)院，進而打破大鍋飯分配方式，體現(xiàn)多勞多得的績效分配原則。

3.醫(yī)院管理層面。第一，提升文化管理水平。三級醫(yī)院在幫扶縣級醫(yī)院構(gòu)建醫(yī)院文化方面，具體可以承擔(dān)兩方面的職責(zé)。一方面，三級醫(yī)院不可操之過急，應(yīng)在盡量尊重縣級醫(yī)院既有文化的前提下，通過強化技術(shù)交流、學(xué)術(shù)合作等方式，潛移默化地對縣級醫(yī)院進行引導(dǎo)，逐步形成適合地方特色的醫(yī)院核心文化；另一方面，三級醫(yī)院應(yīng)做好文化輸出工作，在縣級醫(yī)院定期組織疑難病案討論，形成學(xué)習(xí)型醫(yī)院文化氛圍。

第二，提高質(zhì)量管理水平?，F(xiàn)行縣級醫(yī)院質(zhì)量管理評價，主要由自身充當(dāng)內(nèi)部評價主體角色，縣級醫(yī)療衛(wèi)生行政部門僅僅起監(jiān)督作用，很少直接參與縣級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理。內(nèi)部評價往往很難發(fā)揮應(yīng)有的作用，因此，通過引入三級醫(yī)院擔(dān)任外部評價主體，可以修正質(zhì)量評價結(jié)果，保證評價的真實性、全面性和客觀性，能有效提升縣級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

四、結(jié) 語

三級醫(yī)院與縣級醫(yī)院既有利益沖突，也有合作空間，雙方的非合作博弈會產(chǎn)生明顯的負(fù)外部性，不利于醫(yī)療資源的有效配置，因此從利益博弈走向合作幫扶成了必然選擇。三級醫(yī)院應(yīng)主動尋求合作路徑，暢通向下轉(zhuǎn)診通道，借助醫(yī)聯(lián)體及互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，建立個性化、長效化的對口幫扶機制，有力地促進醫(yī)聯(lián)體區(qū)域范圍內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的合理規(guī)劃以及效益最大化[12]。通過對口幫扶促進醫(yī)療資源向基層下沉，引導(dǎo)三級醫(yī)院“適度規(guī)?！卑l(fā)展，進一步發(fā)揮縣級醫(yī)院承上啟下的重要作用，來實現(xiàn)醫(yī)療資源公平、合理、優(yōu)化配置的目的，筑牢基層健康服務(wù)網(wǎng)底。未來，政府部門應(yīng)在頂層設(shè)計上做好醫(yī)療衛(wèi)生資源配置規(guī)劃，對開展對口幫扶的三級醫(yī)院給予政策支持及專項資金投入，確保對口幫扶工作的常態(tài)化、規(guī)范化、可持續(xù)化。