郝陽，葉子輝

（1 遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州 遵義 563000；2 杭州醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053）

社會力量舉辦醫(yī)療機構(gòu)作為我國醫(yī)療資源配置的重要組成部分，其規(guī)模與數(shù)量的龐大卻未能發(fā)揮其應(yīng)有的價值，尤其是不能夠產(chǎn)生與之相適應(yīng)的經(jīng)濟社會效益。隨著健康中國戰(zhàn)略被寫入十九大報告，將健康融入所有政策的理念不斷推行，現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系也面臨著巨大的供給壓力，在堅持公益性基礎(chǔ)上推進我國醫(yī)療服務(wù)體系服務(wù)能力建設(shè)將是未來相當(dāng)長時期內(nèi)我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要工作。作為公立醫(yī)療機構(gòu)補充的社會力量舉辦各類醫(yī)療機構(gòu)在健康中國戰(zhàn)略的實踐過程中亦將扮演重要角色。

一、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場化改革曾是醫(yī)改的迷途

改革開放以來，全國性的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（以下簡稱“醫(yī)改”）的兩次不同向度發(fā)展對社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)存在著不同程度的影響，其中某些影響延續(xù)至今。醫(yī)改的最早向度是市場化的方向，想要把醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)榕c其他商品服務(wù)一樣，將醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行相應(yīng)的市場化改革，企圖借助市場的力量實現(xiàn)對中國醫(yī)療衛(wèi)生“生產(chǎn)力的解放”。

1.放活管理限制，將醫(yī)藥機構(gòu)推向市場。改革開放初期，跟隨經(jīng)濟市場化的趨勢，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系也被推向市場。時任衛(wèi)生部副部長的錢信忠撰文提出“按客觀規(guī)律辦事，對醫(yī)藥衛(wèi)生機構(gòu)逐步試行用管理企業(yè)的辦法來管理。要讓他們有權(quán)決定本單位的經(jīng)費開支、核算、儀器購置、晉升晉級、考核獎懲”[1]。擴大醫(yī)藥衛(wèi)生機構(gòu)自主權(quán)的背后是政府的資金斷供，轉(zhuǎn)而要求醫(yī)藥衛(wèi)生機構(gòu)完全按照市場的方式實現(xiàn)自負盈虧。這種改革盤活了醫(yī)藥衛(wèi)生資源的效用，但引發(fā)的社會問題直接波及社會穩(wěn)定——缺乏醫(yī)療保障體系的市場化是對人民健康的不負責(zé)任。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能否作為一般商品服務(wù)，予以市場化的自由競爭或者是自由買賣存在著巨大的爭議[2]。醫(yī)療機構(gòu)的完全市場化運營改革在不久后即被叫停，市場化傾向卻對后來的“醫(yī)改”影響深遠。

2.醫(yī)改確定了醫(yī)療服務(wù)市場化的基本盤。上世紀90 年代，隨著國企改革的逐漸完成，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的“原地踏步”帶來的政府財政負擔(dān)成為地方政府亟待解決的問題。最先放開的是部分經(jīng)營困難部隊醫(yī)院，率先開啟“體制不變、機制創(chuàng)新”的科室“承包制”，即各個科室按照固定比例或者固定金額上交醫(yī)院“管理費”后，其他利益由科室自主分配[3]。國企的醫(yī)療機構(gòu)因主要承擔(dān)本單位的醫(yī)療衛(wèi)生保健職能，體制僵化、活力不足，所以，也必須改進管理模式，推進市場化改革。這一場有限“市場化”嘗試最終演化成為部分地方政府的激進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，即將醫(yī)療機構(gòu)整體打包“承包”給相關(guān)社會力量。財政事權(quán)的剝離也帶來了指揮管理權(quán)限的限制，醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟利益高于防疫計劃現(xiàn)象此起彼伏。

3.新醫(yī)改政策中的社會辦醫(yī)空間。2009 年新醫(yī)改啟動，提出“堅持非營利性醫(yī)療機構(gòu)為主體、營利性醫(yī)療機構(gòu)為補充”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)思路。非營利性醫(yī)療機構(gòu)主要是指各類政府舉辦的醫(yī)院、衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)服務(wù)中心等，而營利性醫(yī)療機構(gòu)則主要是社會資本舉辦的各類醫(yī)療機構(gòu)。新醫(yī)改之后，政府為了有效緩解居民就醫(yī)壓力，投資擴大各類公立醫(yī)院主體，最為著名的鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院在有效服務(wù)人口大省河南人民健康的同時，也被社會所“詬病”，甚至提出了公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)適度發(fā)展，給社會辦醫(yī)留出空間[4]。2019 年，十部委聯(lián)合出臺《關(guān)于印發(fā)促進社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展意見的通知》，以文件形式實現(xiàn)對社會辦醫(yī)支持政策的落地，文件要求“嚴格控制公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，為社會辦醫(yī)留足發(fā)展空間”。支持社會辦醫(yī)，增加醫(yī)療服務(wù)市場主體多元化無可厚非，但以犧牲公立醫(yī)院推動社會辦醫(yī)發(fā)展的方式違背社會發(fā)展規(guī)律。

二、社會辦醫(yī)存在經(jīng)濟倫理困局

醫(yī)藥衛(wèi)生體制發(fā)展至今，關(guān)于醫(yī)療服務(wù)市場化的研究一直試圖左右主導(dǎo)醫(yī)改的方向。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)與其他消費品市場不同，如果按照上世紀八九十年代開展的消費品、輕工業(yè)品的市場化方法，醫(yī)療行業(yè)將會走向進一步的失控，而這種市場化存在問題的根本原因在于經(jīng)濟責(zé)任的承擔(dān)與利益的分配。

1.居民健康的責(zé)任劃分與經(jīng)濟責(zé)任承擔(dān)。人民健康是社會主義中國的重要議題，新中國成立之初，愛國衛(wèi)生運動在全國范圍的興起和三級衛(wèi)生保障制度的建立，有效地鞏固了中國共產(chǎn)黨的執(zhí)政地位和基層動員能力。在居民健康責(zé)任上，政府對公民承擔(dān)起責(zé)無旁貸的健康義務(wù)責(zé)任，公費醫(yī)療和公益性醫(yī)療服務(wù)是鮮明特征。改革開放后，政府和個人在健康問題劃分上出現(xiàn)了重大的變化，依托公有制企業(yè)和集體經(jīng)濟的居民醫(yī)療保障制度走向解體[5]，醫(yī)療市場化趨勢突顯。此時，相應(yīng)的市場化醫(yī)療衛(wèi)生保障體制和保險體系并沒有很好建立并完善，健康責(zé)任中個人承擔(dān)部分不斷提高，直至將醫(yī)患關(guān)系激化成為社會重要不和諧因素。醫(yī)學(xué)并非是消費市場，因醫(yī)療發(fā)展中存在眾多不確定性，致使個人健康責(zé)任的沉沒成本不斷增加，成為壓垮醫(yī)患關(guān)系的“最后一根稻草”。隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立和城市居民基本醫(yī)療保險制度的完善，居民健康責(zé)任承擔(dān)在政府、社會、醫(yī)療機構(gòu)和個人四方面進行了重新的合理劃分，最終在新醫(yī)改中初步實現(xiàn)了動態(tài)平衡。政府的整體有限責(zé)任將健康責(zé)任劃分進行基準定調(diào)，具體在個人健康經(jīng)濟負擔(dān)上政府承擔(dān)著保基本、有上限的醫(yī)保政策，在此基礎(chǔ)上個人所需要承擔(dān)的經(jīng)濟責(zé)任在現(xiàn)階段社會發(fā)展中更多是時間、精力成本，而非經(jīng)濟成本。

2.醫(yī)療服務(wù)體系中的經(jīng)濟效益與社會效益失衡。多元化的社會服務(wù)體系與一元化的醫(yī)療支付體系是我國醫(yī)療體系的現(xiàn)狀，即基準支付能力不變的情況下，任何費用的增加都將轉(zhuǎn)移至個人身上負擔(dān)。2018 年，政府機構(gòu)改革將原歸屬于多個部分的醫(yī)療保險管理體系進行整合，成立國家醫(yī)療保障局，統(tǒng)籌全國醫(yī)療保險事業(yè)管理工作。醫(yī)?；鸬闹饕獊碓词莻€人繳付、單位配套、國家撥款和歷年結(jié)余等，在地區(qū)疾病發(fā)病率無重大變化的情況下醫(yī)保基金整體變化不大。隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，人民對美好生活的需要不斷提升，醫(yī)療健康需求也在不斷提高。在過去的十幾年中，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的歷史欠賬太多，在新醫(yī)改中以另起爐灶的方式開始新一輪的利益分配方式——公益性[6]。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的公益性意味著在新醫(yī)改中社會效益將被放在更重要的位置，相應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟效益和醫(yī)護群體的個人利益只能做到合理的均衡照顧。其中對社會資金舉辦的醫(yī)療機構(gòu)存在較大的影響，尤其是政策設(shè)計從總的方面利益分配已經(jīng)不再將醫(yī)療機構(gòu)作為主要分配主體，相較于公立醫(yī)院獲得的政府財政撥款和一定數(shù)量的政府事業(yè)單位購買服務(wù)，社會資本舉辦的各類醫(yī)療機構(gòu)面臨在發(fā)展中走向了自我否定的過程。社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的主要目的是通過醫(yī)療服務(wù)的方式實現(xiàn)自身經(jīng)濟效益目標的實現(xiàn)，這種追求是正當(dāng)合理的資本追求，但在社會主義中國出現(xiàn)了目標與結(jié)果不一致的問題。資本追求自我增值的目標與醫(yī)療機構(gòu)的公益性沖突打破了經(jīng)濟效益和社會效應(yīng)的平衡。

3.社會舉辦醫(yī)療機構(gòu)的不斷自我否定。經(jīng)濟效益與社會效益的失衡帶來了社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的不斷自我否定邏輯。醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)立一般需要較大的固定資本投入，無論是符合醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置標注的房屋還是相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備投入都需要在前期建設(shè)中投入更多資本，按照公立醫(yī)院模式進行計算的投資收益率遠超社會一般其他投資，但現(xiàn)實中很難有民營醫(yī)療機構(gòu)能夠達到這樣的投資收益率。問題的核心在于依靠多年經(jīng)營的社會口碑、政府兜底的社會信譽以及事業(yè)編制的人才吸引力，公立醫(yī)院塑造的現(xiàn)代醫(yī)院管理模式和運行體制已經(jīng)初步實現(xiàn)現(xiàn)有技術(shù)條件下的“生產(chǎn)力”最大化的運用，包括但不限于青年醫(yī)生的培養(yǎng)、“薄利多銷”式定價、職稱晉升體系的規(guī)范等方式，在現(xiàn)有的醫(yī)療資源下社會辦醫(yī)在管理模式上實現(xiàn)對公立醫(yī)院的超越難以實現(xiàn)。社會辦醫(yī)為了實現(xiàn)自身的盈利，開辟出了兩種新的“運營模式”：一是具備各級醫(yī)療保險資質(zhì)的機構(gòu)，主要與參保人員聯(lián)合以虛假就醫(yī)套取醫(yī)保資金的方式實現(xiàn)“盈利”，同時伴隨的還有各類腐敗案件的發(fā)生；二是不具備醫(yī)保資質(zhì)的機構(gòu)采取對就醫(yī)人員欺詐的方式，多以男科、婦科、整容等醫(yī)院為基地，虛構(gòu)病情、虛假手術(shù)、曝光隱私等手段獲取非法利益。根據(jù)近年來醫(yī)療糾紛投訴案件的統(tǒng)計，民營醫(yī)院的糾紛呈現(xiàn)井噴式，某些民營醫(yī)院甚至陷入犯罪深淵中。社會辦醫(yī)在某些程度上除了少數(shù)機構(gòu)能夠?qū)崿F(xiàn)持續(xù)運行，更多是游走在非法邊緣的不斷嘗試突破，但鮮有能夠真正突破現(xiàn)有政策困境的局面。

4.社會辦醫(yī)的混合所有制嘗試。社會出資舉辦醫(yī)療機構(gòu)在經(jīng)歷了多重磨礪之后，開啟了新的發(fā)展途徑，即將公立醫(yī)院資本化的混合所有制醫(yī)療機構(gòu)改革。采取PPP 的方式將公立醫(yī)院進行市場化改革，基于社會主義中國對資本進入醫(yī)療市場的警惕心理，目前引入社會資本進行的混合所有制改革醫(yī)療機構(gòu)多為經(jīng)營困難的企業(yè)職工醫(yī)院。更多公立醫(yī)院改革形式是通過職工持股的方式進行混合所有制改革，后期逐步考慮引入社會資本?；旌纤兄聘母锏膰L試為社會資本快速進入醫(yī)療行業(yè)提供了新的路徑，且通過原有的公立醫(yī)院社會信譽可以快速積累服務(wù)對象的信賴，同時兼具政府“背書”的機構(gòu)也更容易獲得職工的信任，在人才招聘、特種醫(yī)療設(shè)備配置上具有更大的話語權(quán)。但混合所有制改革的醫(yī)療機構(gòu)同樣存在諸多問題，一是按照現(xiàn)行的相關(guān)制度規(guī)定，民辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)是不得從機構(gòu)的經(jīng)營結(jié)余資金中抽取資金分紅的，否則不能享受相關(guān)的稅費優(yōu)待，資本逐利性無法得到滿足直接影響了部分資本涉足混合所有制改革；二是混合所有制醫(yī)療機構(gòu)自身定位難題，醫(yī)療機構(gòu)自身不能夠為資本產(chǎn)生利潤，則出現(xiàn)機構(gòu)管理者通過上下游產(chǎn)業(yè)的方式攫取醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟利益；三是公私合營之后構(gòu)建的混合所有制醫(yī)院如果保持非營利性機構(gòu)的身份，一般不可能有高額回報，但資本是逐利的，很多企業(yè)投資的目的是要回報，而且是要快速回報，那么如何確定混合所有制醫(yī)院的盈利水平。

三、社會辦醫(yī)的破局與新發(fā)展

在新冠肺炎疫情中公立醫(yī)院的辛勤付出和無私援助大放光彩，而占據(jù)全國醫(yī)療機構(gòu)近四成、醫(yī)護人員近三成的民營醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員卻表現(xiàn)平平。一方面是現(xiàn)階段醫(yī)療管理財政事權(quán)劃分衛(wèi)生行政部分對民營醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員調(diào)配存在體制機制的不順暢；另一方面，現(xiàn)階段民營醫(yī)院的整體醫(yī)療水平較低，難以滿足一線防疫工作需要。新醫(yī)改試行至今已十年有余，但現(xiàn)階段，我國的衛(wèi)生服務(wù)體制并未實現(xiàn)與我國國情完全一致的境遇?！翱床‰y、看病貴”問題得到有效緩解，面對“發(fā)展不平衡不充分”的問題，全國一盤棋的市場化要素流動中，公立醫(yī)院在不同區(qū)域之間也存在著較大的區(qū)別，這種區(qū)域差別和不平衡、不充分發(fā)展留給社會辦醫(yī)足夠的空間。

1.公益性限制了公立醫(yī)院精細化發(fā)展的可能性。新醫(yī)改要求的公益性價值訴求一方是對公立醫(yī)院發(fā)展的保護，同時也在各種情況限制公立醫(yī)院多元化自主發(fā)展的可能性。保障人民的健康需求是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的價值追求核心，遵循著馬克思主義政黨的服務(wù)大多數(shù)人的利益和最廣大人民的根本利益的宗旨。與此同時，城鄉(xiāng)區(qū)域和不同階層發(fā)展的現(xiàn)實差距是存在的，處于不平衡發(fā)展另一端的高收入群體并不滿足于公益性的醫(yī)療體系服務(wù)現(xiàn)狀[7]。目前，各類公立醫(yī)院紛紛開設(shè)“國際醫(yī)學(xué)中心”，增加高端醫(yī)療項目，但受公益性整體價值導(dǎo)向限制，服務(wù)的供給側(cè)對高端精細化服務(wù)能力相對受限。雖然，全國醫(yī)保的實時結(jié)算體系正在逐漸完善，但各地區(qū)對跨區(qū)域的就醫(yī)報銷都分設(shè)各類起付線[8]，即更多流動人口的日常就醫(yī)行為很難從醫(yī)?；皤@得支持。同時，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)存在明顯的外溢境況，同時也致使本地基層的醫(yī)療服務(wù)供給壓力增大，本地基層差異化服務(wù)需要補充空間。

2.區(qū)域差異化醫(yī)療服務(wù)提供了更多的服務(wù)市場。區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展差異直接影響對本地區(qū)的健康投入情況，資源分布呈現(xiàn)出東部過剩中西部緊缺、城市過剩鄉(xiāng)村緊缺的局面?？疾灬t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給公平性的指標除了人員數(shù)量分布，還需要重點考察居民就醫(yī)的可及性[9]。中西部地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)并不是沒有健康需求，而是因為地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展不理想，缺乏醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)升級的能力。與此同時，流動人口的勞動力轉(zhuǎn)移就業(yè)帶來的轉(zhuǎn)移支付，在廣大中西部地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)具有一定的健康支付能力。社會資本舉辦的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)瞄準區(qū)域差異化醫(yī)療服務(wù)體系帶來的市場空間，同時轉(zhuǎn)變民營醫(yī)院在社會輿論中的負面形象，通過有效瞄準市場空間轉(zhuǎn)換盈利模式，進而逃出不斷自我否定的資本邏輯，實現(xiàn)在健康中國發(fā)展的大環(huán)境中壯大自身。

3.服務(wù)健康中國的民營醫(yī)院具有更大的發(fā)展空間。社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)是順勢而為的發(fā)展，即在服務(wù)健康中國事業(yè)中實現(xiàn)自身的壯大，而非通過限制公立醫(yī)院發(fā)展，預(yù)留市場空間的非理性政策干預(yù)方式實現(xiàn)“跨越式”發(fā)展。限制公立醫(yī)院的床位數(shù)，并不能將病人引導(dǎo)至民營醫(yī)院，反而會不斷加深看病難的社會積怨。健康中國事業(yè)發(fā)展中，完全依靠國有資本的公立醫(yī)院還存在巨大的經(jīng)濟壓力，而這種經(jīng)濟壓力背后就是資本的運作空間，新醫(yī)改的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性準則已經(jīng)預(yù)示著任何醫(yī)療機構(gòu)想要實現(xiàn)自設(shè)的良性發(fā)展，必須是順應(yīng)社會發(fā)展規(guī)律、滿足社會效益優(yōu)先的情況下才能獲得更大的成功。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)屬于長遠投資的事業(yè)，更是服務(wù)國家發(fā)展和人民健康的事業(yè)，其中蘊含的商機和利潤空間絕不是以不斷自我否定的方式獲取的。短期內(nèi)，社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)依舊會存在“劣幣驅(qū)逐良幣”的局面，但將會在國家不斷規(guī)范社會辦醫(yī)的過程中得到改善[10]。