胡 月，崔京京，李香玉，楊 瑩，李曉燕，魏 瑤，郭亞平，李俊巧

河北省保定市第一中心醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科；2.風(fēng)濕免疫科，河北保定 071000

干燥綜合征是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病，以抗SSA抗體和抗SSB抗體為特異性自身抗體和組織局部淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為特征。本文中患者反復(fù)頭暈，治療效果不佳，檢查抗核抗體譜結(jié)果異常，結(jié)合其他檢查確診為原發(fā)性干燥綜合征，系統(tǒng)化治療后，癥狀好轉(zhuǎn)，一年內(nèi)沒有復(fù)發(fā)。因此，對(duì)于反復(fù)頭暈的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)行抗核抗體譜檢查，深入探索其病因，以免誤診、漏診。

1 臨床資料

患者女，58歲，2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)頭暈不適，與體位無關(guān)，無視物旋轉(zhuǎn)，無耳鳴，無胸悶、胸痛，無惡心、嘔吐，口服藥物后，效果不佳，但未予重視。1 d前上述癥狀加重，頭暈次數(shù)較前增多，為求進(jìn)一步診治入院，以“頭暈待查”收入院。

體格檢查：體溫36.6 ℃，脈搏79次/分，呼吸頻率19次/分，血壓110/70 mm Hg。神志清楚，言語流利，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射存在；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。腹部平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。頸部血管超聲示雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜不均勻增厚伴斑塊，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)膜增厚。頭顱CT平掃未見明顯異常。右肺上葉、中葉及左肺上葉舌段索條，右肺下葉局限性肺氣腫，上腹部CT未見明顯異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂檢查結(jié)果正常，血細(xì)胞沉降率(ESR)29 mm/h↑，類風(fēng)濕因子(RF-M)153 IU/mL↑。

初步診斷：后循環(huán)缺血。

醫(yī)生再次詳細(xì)詢問患者病史時(shí)，患者訴有口干、眼干癥狀，因此進(jìn)一步查抗核抗體譜，結(jié)果顯示：抗核抗體陽性++++(核顆粒型)、滴度>1∶3 200、抗SSA抗體陽性+++、抗Ro-52抗體陽性+++、抗SSB抗體陽性++。考慮不能排除干燥綜合征，故請(qǐng)眼科、中醫(yī)風(fēng)濕免疫科會(huì)診，進(jìn)一步進(jìn)行唇腺活檢及眼科檢查。眼科會(huì)診意見：雙眼角膜熒光素染色示角膜彌散性點(diǎn)狀著染，淚膜破裂時(shí)間約2 s，淚液分泌試驗(yàn)示雙眼0 mm，初步診斷：雙眼干眼癥。風(fēng)濕免疫科會(huì)診意見：患者口干、眼干，雙膝關(guān)節(jié)疼痛，無皮疹，無口腔潰瘍、脫發(fā)，無雷諾現(xiàn)象，根據(jù)抗核抗體譜結(jié)果、干眼癥、唇腺活檢結(jié)果(小葉結(jié)構(gòu)清晰，未見明顯腺泡萎縮，小葉內(nèi)及小葉間灶性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)>50個(gè)/灶),診斷為原發(fā)性干燥綜合征。給予玻璃酸鈉注射液(每支20 mg，點(diǎn)雙眼，每日4次)、維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠(每支5 g，點(diǎn)雙眼，每日4次)、硫酸強(qiáng)氯喹(0.2 g，口服，每日2次)、氨甲蝶呤(10 mg，口服，每周1次)、白芍總苷(2粒，口服，每日3次)、鹽酸溴己新片(8 mg，口服，每日3次)治療，患者病情好轉(zhuǎn)出院，隨訪1年無復(fù)發(fā)。

2 討 論

干燥綜合征是一種主要侵犯淚腺和唾液腺，累及外分泌腺的慢性炎癥性自身免疫性疾病。調(diào)查研究顯示其發(fā)病率為0.2%～1.4%，女性更易發(fā)病[1]。臨床上除有外分泌腺受損引起口干、眼干外，還可累及其他多個(gè)臟器而出現(xiàn)復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)損傷為重要表現(xiàn)之一。有研究表明約有三分之一的患者在干燥綜合征確診之前就已經(jīng)有神經(jīng)系統(tǒng)病變，而三分之二的患者則在確診的同時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷[2]。

后循環(huán)缺血是指后循環(huán)的頸動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性缺血發(fā)作和腦梗死，是常見的缺血性腦血管病神經(jīng)系統(tǒng)損傷，約占缺血性腦卒中的20%。動(dòng)脈粥樣硬化是后循環(huán)缺血最主要的血管病理基礎(chǔ)，通常由血管壁炎性反應(yīng)引起的血管壁增厚、管腔狹窄及組織器官缺血，而易引發(fā)腦血管病。其發(fā)病呈現(xiàn)年輕化，一些常見的高危因素如高血壓、肥胖、糖尿病不能完全解釋其發(fā)病原因，因此，越來越多的研究關(guān)注一些少見的因素如自身免疫性疾病、系統(tǒng)性炎性反應(yīng)等與神經(jīng)系統(tǒng)受累的關(guān)系[3]。

本文中患者自覺有口干、眼干癥狀，但未予重視，當(dāng)出現(xiàn)反復(fù)頭暈，服藥治療后，癥狀未好轉(zhuǎn)反而加重后才入院檢查?；颊呓?jīng)抗核抗體譜、眼科、唇腺活檢等進(jìn)一步檢查后，根據(jù)2016年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟提出的干燥綜合征最新分類標(biāo)準(zhǔn)，診斷為原發(fā)性干燥綜合征[4]。患者抗核抗體陽性、滴度>1∶3 200、抗SSA抗體陽性+++、抗Ro-52抗體陽性+++、抗SSB抗體陽性++。有研究表明，抗核抗體陽性及抗SSA抗體陽性可能增加缺血性腦血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。本文中患者雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜不均勻增厚伴斑塊，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，血管內(nèi)的膜增厚及斑塊不能排除是因干燥綜合征而引起血管炎形成的。因?yàn)楦稍锞C合征神經(jīng)系統(tǒng)損傷的發(fā)病機(jī)制中除T細(xì)胞分泌細(xì)胞毒物直接作用外，其還通過分泌細(xì)胞因子刺激細(xì)胞毒物發(fā)揮作用。除此之外，T細(xì)胞在血管炎病變中也較為常見，且血管炎性滲出物導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞纖維素樣壞死、血管腔閉塞和局部組織缺血，從而引起神經(jīng)病變[6]，直接導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損傷。深入研究自身免疫性疾病、系統(tǒng)性炎性反應(yīng)等這些少見危險(xiǎn)因素引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷的關(guān)系，將有助于防治干燥綜合征患者發(fā)生缺血性腦血管病，降低患者病死率。

干燥綜合征起病隱匿，可有多種多樣的臨床表現(xiàn)形式，出現(xiàn)口干、眼干癥狀時(shí)患者多未予重視，而常以其他系統(tǒng)受累就診，因此在診斷過程中極易漏診、誤診。原發(fā)性干燥綜合征合并神經(jīng)系統(tǒng)損傷的臨床表現(xiàn)多樣且極為復(fù)雜，早期臨床癥狀常缺乏典型性，因此，對(duì)于反復(fù)頭暈的患者，臨床醫(yī)生更應(yīng)詳細(xì)詢問病史并結(jié)合抗核抗體譜、其他實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)等檢查，深入探索其病因，以免誤診、漏診，從而提高患者診斷率，改善患者預(yù)后。