孫 鈞，賈 凡，李永利

1.武警北京總隊(duì)醫(yī)院檢驗(yàn)與病理科，北京 100039；2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心檢驗(yàn)科，北京 100700

2型糖尿病(T2DM)是因胰島素抵抗(IR)或胰島素分泌不足而引起的一類慢性非傳染性疾病[1]。動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)是指動(dòng)脈血管粥樣硬化病變導(dǎo)致血管狹窄或阻塞而引起的心血管疾病，為T2DM患者死亡的主要原因[2]，因此，對(duì)T2DM患者并發(fā)ASCVD進(jìn)行早期預(yù)測(cè)具有重要意義。T2DM并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化(AS)的機(jī)制復(fù)雜，主要與脂代謝紊亂、炎性反應(yīng)、血管內(nèi)皮損傷、氧化應(yīng)激有關(guān)[3]。簇集蛋白(CLU)是一種分泌糖蛋白，廣泛存在于機(jī)體多種組織中，研究發(fā)現(xiàn)，其參與了脂質(zhì)運(yùn)轉(zhuǎn)和內(nèi)皮細(xì)胞增殖等過程[4]。NOD樣受體熱蛋白結(jié)構(gòu)域相關(guān)蛋白3(NLRP3)是一種細(xì)胞內(nèi)蛋白復(fù)合體，參與內(nèi)皮細(xì)胞損傷、炎性反應(yīng)、代謝應(yīng)激等過程[5]。分形趨化因子(FKN)是一種兼具黏附功能的趨化因子，可介導(dǎo)單核細(xì)胞黏附內(nèi)皮細(xì)胞，引起內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，參與AS形成[6]。本研究分析了老年T2DM患者血清CLU、NLRP3、FKN水平變化，探討3項(xiàng)指標(biāo)與T2DM患者并發(fā)ASCVD的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取武警北京總隊(duì)醫(yī)院2018年7月至2020年4月收治的188例T2DM患者為研究對(duì)象，根據(jù)是否并發(fā)ASCVD將188例T2DM患者分為兩組，并發(fā)ASCVD組72例；未并發(fā)ASCVD組116例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)T2DM符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)ASCVD符合《冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS-319-2010)》[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)年齡≥65歲；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并血液系統(tǒng)疾??；(2)合并其他類型心臟?。?3)1型糖尿病或繼發(fā)性糖尿??；(4)合并自身免疫性疾病；(5)合并其他慢性疾病；(6)合并急慢性感染；(7)近1個(gè)月內(nèi)接受過他汀類藥物治療。另選取同期60例體檢健康者納入對(duì)照組，其中男43例，女17例；年齡65～85歲，平均(69.98±4.75)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為18～28 kg/m2，中位BMI為23 kg/m2。3組研究對(duì)象性別、年齡、BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有研究對(duì)象對(duì)本研究知情同意，本研究經(jīng)武警北京總隊(duì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行。

1.2方法

1.2.1基礎(chǔ)資料收集 收集T2DM患者基礎(chǔ)資料，包括性別、年齡、BMI、病程、吸煙史、飲酒史。

1.2.2指標(biāo)檢測(cè) 采集T2DM患者入院后次日清晨5 mL空腹靜脈血，采用邁瑞B(yǎng)S-480全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。采集T2DM患者餐后2 h靜脈血3 mL，采用貝克曼庫爾特全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定餐后2 h血糖(2 h PG)水平。采集T2DM患者入院后次日清晨空腹和體檢健康者入院當(dāng)日5 mL靜脈血，3 000 r/min離心10 min，離心半徑8 cm，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法檢測(cè)CLU、NLRP3、FKN水平，試劑盒由上海滬鼎生物科技有限公司提供，所有操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.13組血清CLU、NLRP3、FKN水平比較 對(duì)照組、未并發(fā)ASCVD組、并發(fā)ASCVD組血清CLU、NLRP3、FKN水平逐漸升高，兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組血清CLU、NLRP3、FKN水平比較

2.2并發(fā)ASCVD組與未并發(fā)ASCVD組基礎(chǔ)資料比較 并發(fā)ASCVD組病程明顯長(zhǎng)于未并發(fā)ASCVD組，HDL-C、LDL-C、2 h PG、HbA1c水平明顯高于未并發(fā)ASCVD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 并發(fā)ASCVD組與未并發(fā)ASCVD組基礎(chǔ)資料比較[n/n或或n(%)或M(P25,P75)]

組別nTG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)FPG(mmol/L)2 h PG(mmol/L)HbA1c(%)并發(fā)ASCVD組721.74(1.26,2.59)1.18(0.99,1.30)3.11±0.6810.31±2.6819.54(18.07,21.39)9.73±2.51未并發(fā)ASCVD組1161.65(1.06,2.78)1.02(0.86,1.30)2.87±0.699.57±2.6416.70(14.28,18.90)8.21±2.30χ2/t/Z0.8182.1222.3711.8562.5744.241P0.4140.0340.0190.0650.010 <0.001

2.3T2DM并發(fā)ASCVD的多因素Logistic回歸分析 以病程(≥10年=1，<10年=0)、HDL-C、LDL-C、2 h PG、HbA1c、CLU、NLRP3、FKN為自變量，是否并發(fā)ASCVD為因變量(是=1，否=0)，采用多因素Logistic回歸分析顯示，高水平LDL-C、HbA1c、CLU、NLRP3、FKN為T2DM并發(fā)ASCVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 T2DM并發(fā)ASCVD的多因素Logistic回歸分析

2.4血清CLU、NLRP3、FKN水平對(duì)T2DM并發(fā)ASCVD的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，CLU、NLRP3、FKN聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)T2DM并發(fā)ASCVD的AUC明顯大于CLU、NLRP3、FKN單獨(dú)檢測(cè)(Z=3.606、3.916、3.728，P<0.05)，靈敏度和特異度也高于CLU、NLRP3、FKN單獨(dú)檢測(cè)。見表4、圖1。

圖1 血清CLU、NLRP3、FKN預(yù)測(cè)T2DM并發(fā)ASCVD的ROC曲線

表4 血清CLU、NLRP3、FKN水平對(duì)T2DM并發(fā)ASCVD的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討 論

ASCVD是導(dǎo)致T2DM患者死亡的主要原因，同非糖尿病患者相比，糖尿病患者發(fā)生ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)成倍增加，且年齡更小、病變范圍更廣泛、預(yù)后更差。研究發(fā)現(xiàn)，單純的降糖治療并不能明顯降低T2DM患者發(fā)生ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)[2]。這是因?yàn)锳SCVD發(fā)生不僅與T2DM患者高血糖有關(guān)，還與脂代謝紊亂、炎性反應(yīng)、內(nèi)皮細(xì)胞功能、氧化應(yīng)激等因素有關(guān)，因此，評(píng)估T2DM患者并發(fā)ASCVD的危險(xiǎn)因素至關(guān)重要，可為臨床早期預(yù)測(cè)ASCVD提供參考，指導(dǎo)T2DM患者治療，改善預(yù)后。

CLU又稱為載脂蛋白J，在人體組織和體液中廣泛分布，其啟動(dòng)子包含激活蛋白-1、激活蛋白-2、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β等多種調(diào)控元素，根據(jù)其涉及組織和細(xì)胞因子不同，參與細(xì)胞膜保護(hù)、脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)、補(bǔ)體調(diào)節(jié)、細(xì)胞凋亡等作用[4]。SCHWARZ等[9]通過免疫組化技術(shù)分析發(fā)現(xiàn)，正常動(dòng)脈內(nèi)沒有CLU表達(dá)，而AS不同階段的動(dòng)脈均可見CLU表達(dá)，且隨著病變加重而升高，尤其在泡沫細(xì)胞中CLU表達(dá)升高，提示CLU可能參與了AS發(fā)生及發(fā)展。近年來研究發(fā)現(xiàn)，敲除CLU基因后，血管平滑肌細(xì)胞增殖和內(nèi)膜增生速度明顯減緩，當(dāng)CLU過表達(dá)時(shí)則會(huì)促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖和內(nèi)膜增生，參與AS發(fā)生，同時(shí)發(fā)現(xiàn)CLU也可作為氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)的蛋白生物傳感器，通過瘦素、C反應(yīng)蛋白參與氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)，促進(jìn)AS進(jìn)展[10]。另外有研究顯示，急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者血清CLU水平明顯升高，與冠狀動(dòng)脈狹窄程度相關(guān)[11]。本研究結(jié)果顯示，未并發(fā)ASCVD組血清CLU水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明CLU可能參與了T2DM發(fā)生，可能與CLU具有調(diào)節(jié)組織對(duì)胰島的敏感性和胰島素抵抗有關(guān)[12]。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，并發(fā)ASCVD組血清CLU水平較未并發(fā)ASCVD組升高，為T2DM并發(fā)ASCVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，說明CLU參與了ASCVD發(fā)生、發(fā)展，分析與CLU可介導(dǎo)瘦素、C反應(yīng)蛋白參與AS發(fā)生有關(guān)。但也有研究發(fā)現(xiàn)，CLU可促進(jìn)單核/巨噬細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞膽固醇、磷脂轉(zhuǎn)運(yùn)，改善AS[13]，但AS早期可見CLU高表達(dá)[9]，因此，對(duì)于CLU在脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)中的作用尚不明確。

NLRP3是一種由半胱天冬酶-1、凋亡相關(guān)斑點(diǎn)樣蛋白、核受體蛋白組成的復(fù)合體，當(dāng)NLRP3被激活后，可引起同型PYD-PYD區(qū)域交互，募集凋亡相關(guān)斑點(diǎn)樣蛋白，使其聚合成為大斑點(diǎn)結(jié)構(gòu)，促進(jìn)pro-半胱天冬酶-1聚合催化為半胱天冬酶-1，半胱天冬酶-1又可活化pro-白細(xì)胞介素-1β、pro-白細(xì)胞介素-18，裂解為白細(xì)胞介素-1β、白細(xì)胞介素-18，參與人體免疫炎性反應(yīng)過程[14]。有研究顯示，T2DM患者血清NLRP3表達(dá)明顯升高，參與了患者下肢AS進(jìn)展[15]。本研究結(jié)果顯示，未并發(fā)ASCVD組血清CLU水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，分析原因?yàn)門2DM患者在高糖的刺激下激活NLRP3，導(dǎo)致NLRP3大量分泌。本研究結(jié)果還顯示，ASCVD組血清NLRP3水平較未并發(fā)ASCVD組進(jìn)一步升高，為T2DM并發(fā)ASCVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，分析原因?yàn)镹LRP3可分泌大量白細(xì)胞介素-1β和白細(xì)胞介素-18，參與炎性反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮，誘導(dǎo)AS形成，同時(shí)過度炎性反應(yīng)也會(huì)使巨噬細(xì)胞發(fā)展成為促炎型巨噬細(xì)胞，促進(jìn)AS發(fā)展。

FKN為CX2C趨化因子中唯一已知超家族成員，其存在形式可分為兩種，生理狀態(tài)下，F(xiàn)KN趨化結(jié)構(gòu)域通過柄樣結(jié)構(gòu)黏蛋白連接于細(xì)胞膜表面，為膜結(jié)合型FKN；特定狀態(tài)下，蛋白水解酶水解細(xì)胞表面，可釋放可溶性FKN[16]。單核細(xì)胞為AS形成過程中泡沫細(xì)胞的前體細(xì)胞，單核細(xì)胞和白細(xì)胞穿越血管向炎性反應(yīng)部位移行，大量聚集釋放氧自由基、細(xì)胞因子、蛋白水解酶，加重血管內(nèi)皮損傷，兩者向炎性反應(yīng)部位移行時(shí)均需要趨化因子和黏附分子參與[17]。最初研究認(rèn)為，F(xiàn)KN是一種趨化因子，后續(xù)發(fā)現(xiàn)其獨(dú)特的黏蛋白樣桿狀結(jié)構(gòu)凸出于細(xì)胞膜表面，易于黏附流動(dòng)，因此，F(xiàn)KN在發(fā)揮趨化效應(yīng)的同時(shí)還能誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞活化，促進(jìn)單核細(xì)胞、白細(xì)胞黏附活化的內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而影響內(nèi)皮細(xì)胞功能[18]。ROWINSKA等[19]分別對(duì)兩組小鼠進(jìn)行促AS飲食，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，敲除FKN基因小鼠的平滑肌細(xì)胞增殖數(shù)量和AS明顯減少，說明FKN參與了AS形成。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組、未并發(fā)ASCVD組、并發(fā)ASCVD組血清FKN水平逐漸升高，血清FKN水平升高為T2DM并發(fā)ASCVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，提示FKN可通過炎性反應(yīng)損傷血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)AS發(fā)生。進(jìn)一步分析結(jié)果顯示，CLU、NLRP3、FKN聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)T2DM并發(fā)ASCVD的AUC、靈敏度、特異度均高于CLU、NLRP3、FKN單獨(dú)檢測(cè)，說明聯(lián)合檢測(cè)血清CLU、NLRP3、FKN有助于更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)T2DM患者ASCVD發(fā)生。

綜上所述，T2DM患者血清CLU、NLRP3、FKN水平明顯升高，3項(xiàng)指標(biāo)均為T2DM患者并發(fā)ASCVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，聯(lián)合檢測(cè)可提升對(duì)ASCVD預(yù)測(cè)價(jià)值。