張 瑩，金小春，尹述洲，呂 光，張有濤

1.上海交通大學(xué)附屬蘇州九龍醫(yī)院麻醉科，江蘇蘇州 215006；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床檢測中心，江蘇蘇州 215006

羥考酮是半合成純阿片μ和κ受體激動(dòng)劑，對(duì)κ受體的激動(dòng)作用強(qiáng)于其他阿片類藥物，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、呼吸抑制、鎮(zhèn)咳作用。由于羥考酮可激動(dòng)位于平滑肌上的κ受體，從而對(duì)內(nèi)臟痛發(fā)揮作用，因此其對(duì)術(shù)后患者內(nèi)臟痛較切口痛的鎮(zhèn)痛作用更明顯，具有較廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值[1]。研究報(bào)道，鹽酸羥考酮注射液術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)可減輕中、大型手術(shù)后患者疼痛，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，最常見的不良反應(yīng)是惡心，其次為嘔吐[2]。但是目前羥考酮在無痛結(jié)腸鏡中的臨床研究仍較少，尤其是羥考酮對(duì)無痛結(jié)腸鏡血清微小RNA(miRNA)表達(dá)譜的影響鮮有報(bào)道。循環(huán)miRNA在血清中水平較穩(wěn)定，是多種疾病的診斷標(biāo)志物，同時(shí)可用于對(duì)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，還可對(duì)藥物治療的機(jī)制進(jìn)行分析[3]。探討羥考酮對(duì)無痛結(jié)腸鏡血清miRNA表達(dá)譜的影響對(duì)深入研究羥考酮的作用機(jī)制具有重要意義。因此，本研究對(duì)82例無痛結(jié)腸鏡患者進(jìn)行臨床隨機(jī)對(duì)照研究，深入探討鹽酸羥考酮注射液用于無痛結(jié)腸鏡的臨床價(jià)值及對(duì)血清miRNA表達(dá)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年11月至2019年11月上海交通大學(xué)附屬蘇州九龍醫(yī)院消化內(nèi)科收治的82例無痛結(jié)腸鏡患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有無痛腸鏡檢查指征，且患者簽署知情同意書[4]；(2)能配合檢查并完成相關(guān)評(píng)分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在羥考酮過敏史；(2)合并呼吸抑制、急性感染、慢性阻塞性肺疾病、皮質(zhì)醇增多疾??；(3)妊娠或者哺乳期女性；(4)合并除消化系統(tǒng)以外的其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；(5)術(shù)前有明顯血液循環(huán)、呼吸異常，肝、腎功能及凝血功能異常；(6)有阿片類藥物成癮或精神疾病史。采用隨機(jī)數(shù)字表法將82例研究對(duì)象分為對(duì)照組(41例)與觀察組(41例)，對(duì)照組在檢查前5 min給予芬太尼0.5 μg/kg，觀察組在檢查前5 min給予羥考酮 50 μg/kg。對(duì)照組男24例，女17例；年齡36～72歲；體質(zhì)量(58.49±12.27)kg，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(23.36±6.72)kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。觀察組男28例，女13例；年齡36～72歲；體質(zhì)量(59.03±12.75)kg，BMI為(24.02±6.85)kg/m2；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)附屬蘇州九龍醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行。

1.2方法

1.2.1治療方案 資料顯示羥考酮與嗎啡的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，效價(jià)比約 1∶1，芬太尼與嗎啡的效價(jià)比約為1∶100，因此經(jīng)換算，設(shè)定 1 μg 的芬太尼與 100 μg 的羥考酮鎮(zhèn)痛效價(jià)相當(dāng)。所有患者術(shù)前未用藥，術(shù)前禁食、禁飲6～8 h，給予必要的宣教，緩解患者心理壓力。入室后，嚴(yán)格遵照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，創(chuàng)建靜脈通道，記錄平均動(dòng)脈壓(MAP)、呼吸頻率(RR)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)、潮氣量(VT)、呼氣末二氧化碳(ETCO2)作為基礎(chǔ)值。由于芬太尼和羥考酮的起效時(shí)間均約5 min，因此，對(duì)照組在無痛結(jié)腸鏡檢查前5 min給予芬太尼0.5 μg/kg，檢查開始前即刻，緩慢推注丙泊酚1.0～2.0 mg/kg，直至睫毛反射消失，檢查期間每次追加0.5～1.0 mg/kg，選擇鼻導(dǎo)管吸氧，以2 L/min進(jìn)行低氧操作，睫毛反射消失后可開始操作。觀察組檢查前5 min給予鹽酸羥考酮注射液50 μg/kg，其余麻醉方法與對(duì)照組相同。

1.2.2觀察指標(biāo) 兩組患者均記錄入室(T1)、置鏡前(T2)、鏡子完全置入即刻(T3)、出鏡后(T4)4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、RR、SPO2、VT、ETCO2。記錄兩組患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間，呼吸抑制、惡心、嘔吐、體動(dòng)發(fā)生例數(shù)，無痛結(jié)腸鏡檢查結(jié)束15 min后Ramsay評(píng)分，丙泊酚用量等。相關(guān)定義如下，(1)內(nèi)鏡操作時(shí)間：內(nèi)鏡置入即刻到內(nèi)鏡取出的時(shí)間；(2)意識(shí)恢復(fù)時(shí)間：停止注射麻醉藥物到呼之能應(yīng)的時(shí)間；(3)定向力恢復(fù)時(shí)間：從蘇醒到回答問題的時(shí)間；(4)術(shù)后視覺模擬評(píng)分法(VAS評(píng)分)，0分為無痛，10分為難以忍受的劇痛；(5)不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、興奮多語、肌僵直、體動(dòng)反應(yīng)、呼吸抑制等，呼吸抑制的標(biāo)準(zhǔn)為呼吸停止>1 min，SPO2<90%；(6)活動(dòng)性(AMT，10分法)評(píng)分在患者檢查結(jié)束時(shí)評(píng)價(jià)[5-6]；(7)Ramsay評(píng)分：1分為煩躁不安；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠，但可喚醒；5分為呼叫反應(yīng)遲鈍；6分為深睡或麻醉狀態(tài)，呼喚不醒[7]。

1.2.3標(biāo)本收集 分別在入院后但未使用藥物前、結(jié)腸鏡檢查后1 h時(shí)，選擇乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管收集所有患者外周靜脈血6 mL，并嚴(yán)格按照試劑盒要求保存、離心獲得上層血漿。

1.2.4血漿miRNA表達(dá)譜檢測 按Trizol試劑盒的說明書要求進(jìn)行操作，提取血漿內(nèi)總RNA。芯片實(shí)驗(yàn)由武漢百奧斯生物有限公司進(jìn)行，簡述如下：采用μParaflorTM微流體 microRNA 探針(Sanger miRBase 19.0)開展實(shí)驗(yàn)。選擇4～8 μg總RNA 樣品作為靶標(biāo)，制備成包含Poly(A)尾的miRNA，隨后與寡聚核苷酸標(biāo)記相連，成為后續(xù)的熒光標(biāo)記。雜交反應(yīng)選用微循環(huán)泵(Atactic Technologies)的循環(huán)功能，并在μParafloTM微流體芯片上過夜。當(dāng)RNA與探針發(fā)生雜交現(xiàn)象，并與標(biāo)記相結(jié)合，形成熒光標(biāo)記染料Cy3，置于微流體芯片上進(jìn)行循環(huán)流動(dòng)并染色。選擇激光掃描儀(GenePix 4000B，Molecular Device)獲得雜交圖像，同時(shí)利用 Array-Pro圖像分析軟件(Media Cybernetics)轉(zhuǎn)化成圖像數(shù)字化。

2 結(jié) 果

2.1兩組內(nèi)鏡操作時(shí)間比較 對(duì)照組內(nèi)鏡操作時(shí)間為(24.3±4.3)min，觀察組內(nèi)鏡操作時(shí)間為(26.3±8.7)min，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組術(shù)中生命體征比較 觀察組中， T1、T2、T3、T4時(shí)MAP、HR、SPO2、ETCO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但RR、VT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組中，除SPO2之外，各項(xiàng)指標(biāo)在每個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)中生命體征比較

2.3兩組意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、VAS評(píng)分等比較 觀察組意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，VAS評(píng)分、AMT評(píng)分、Ramsay評(píng)分、丙泊酚用量均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、VAS評(píng)分等比較

2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生惡心、嘔吐、興奮多語、肌僵直的例數(shù)與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組發(fā)生體動(dòng)例數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組均無呼吸抑制發(fā)生。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n)

2.5觀察組檢查前后和對(duì)照組血清miRNA表達(dá)譜比較 觀察組檢查前血清miRNA表達(dá)譜與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組檢查前后血清miRNA經(jīng)PCR ARRATY檢測和數(shù)據(jù)處理分析發(fā)現(xiàn)，檢查后6個(gè)上調(diào)的miRNA，7個(gè)下調(diào)的miRNA，miR-131-5p、miR-151a-3p、miR-152-5p、miR-29b、miR-497、let-7e-5p、miR-376a-3p、miR-382-5p、miR-6857-5p、miR-3120-3p、miR-1179、miR-554、miR-3591-3p檢查前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組檢查后miR-131-5p、miR-151a-3p、miR-152-5p、miR-29b、miR-497、let-7e-5p、miR-376a-3p、miR-382-5p、miR-6857-5p、miR-3120-3p、miR-1179、miR-554、miR-3591-3p與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 觀察組檢查前后和對(duì)照組血清miRNA表達(dá)譜比較

組別n時(shí)間miR-376a-3pmiR-382-5pmiR-6857-5pmiR-3120-3pmiR-1179miR-554miR-3591-3p觀察組41檢查前602±1893 128±6262 754±91172±31788±89942±1232 765±256檢查后279±83258±99129±38329±7999±1432±19648±157對(duì)照組41638±1572 947±1632 768±119183±46757±69974±832 796±217t126.99928.996170.44211.84648.96846.81745.138P1<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001t20.9381.7920.5981.2701.7631.3810.591P20.3510.0770.5510.2080.0820.1710.556t312.94490.284135.26910.22659.84270.83951.351P3<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

3 討 論

隨著無痛化理念的發(fā)展及患者無痛需求的逐漸增加，越來越多的門診侵入性檢查及治療需要在靜脈麻醉下進(jìn)行。結(jié)腸鏡檢查患者大多高齡，身體狀況差，并發(fā)內(nèi)科疾病多，對(duì)麻醉耐受性差，因此對(duì)無痛腸鏡的靜脈麻醉提出了更高的要求[8]。近年來本院在無痛腸鏡誘導(dǎo)過程中采用羥考酮，取得了較好的效果，采用羥考酮誘導(dǎo)可避免患者生命體征不穩(wěn)定，同時(shí)縮短意識(shí)及定向力恢復(fù)時(shí)間，降低VAS評(píng)分。

羥考酮是一種作用于μ受體而產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用的阿片類麻醉藥，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用；另外，羥考酮被認(rèn)為具有κ受體激動(dòng)功能，對(duì)參與調(diào)節(jié)內(nèi)臟痛的κ受體可以發(fā)揮激動(dòng)作用[9]。因此，羥考酮的內(nèi)臟鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于芬太尼，可以有效緩解內(nèi)臟痛。藥代動(dòng)力學(xué)研究表明，羥考酮靜脈注射后5 min即可觀察到藥效反應(yīng)，產(chǎn)生典型的劑量相關(guān)的μ受體激動(dòng)效應(yīng)，20～30 min作用達(dá)到高峰，半衰期為2～3 h[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚復(fù)合羥考酮與嗎啡相比，前者具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用更好，患者體動(dòng)反應(yīng)少，患者清醒快，丙泊酚用量少等優(yōu)點(diǎn)，且患者能更好、更快地達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。由于復(fù)合鹽酸羥考酮可明顯減少丙泊酚用量，術(shù)后清醒更快，提高了麻醉的安全性與滿意度，且高齡患者使用羥考酮的有效鎮(zhèn)痛劑量與年輕人基本一致，無年齡差異[11]。本研究也發(fā)現(xiàn)羥考酮能明顯縮短意識(shí)恢復(fù)時(shí)間與定向力恢復(fù)時(shí)間，降低VAS評(píng)分與術(shù)中的生命體征波動(dòng)。但是羥考酮也存在一定的弊端，如由于羥考酮對(duì)高齡患者的鎮(zhèn)痛作用較少，而鎮(zhèn)靜作用更強(qiáng)，應(yīng)用于老年人，特別對(duì)于體弱與高齡的老年人時(shí)還需慎重[12]。雖然本研究中所有研究對(duì)象并未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，但是在羥考酮使用時(shí)應(yīng)減慢注藥速度，密切觀察，尤其對(duì)于呼吸抑制的預(yù)防應(yīng)提前做好應(yīng)急預(yù)案。

本研究結(jié)果表明，鹽酸羥考酮注射液的誘導(dǎo)給藥在無痛腸鏡中具有較好的效果。進(jìn)一步探究鹽酸羥考酮注射液在無痛結(jié)腸鏡中對(duì)血清miRNA的影響，miRNA作為高保守、高組織特異性、無蛋白編碼的小分子RNA，也成為轉(zhuǎn)錄后水平調(diào)控基因表達(dá)的關(guān)鍵因子，可對(duì)人類部分基因進(jìn)行調(diào)節(jié)，積極參與生理、病理過程，同時(shí)在腫瘤發(fā)生與發(fā)展中發(fā)揮重要作用。多種miRNA與全身免疫狀況、麻醉等密切相關(guān)。目前，關(guān)于不同疾病患者麻醉前后血清miRNA變化及不同麻醉藥物對(duì)血清miRNA影響的報(bào)道仍較少。楊宇帆等[13]報(bào)道，與未麻醉的大鼠相比，七氟烷麻醉大鼠海馬體中的miR-133a、miR-96、miR-183表達(dá)明顯下調(diào)，且miR-133a差異最明顯，這3種miRNA靶基因與記憶障礙有關(guān)。黃天豐等[14]報(bào)道，右美托咪定對(duì)大鼠內(nèi)毒素性急性肺損傷時(shí)miR-155-缺氧誘導(dǎo)因子-1α(HIF-1α)-血紅素加氧酶-1(HO-1)信號(hào)通路存在明顯影響，可以降低肺組織中miR-155水平。由此可見麻醉藥本身會(huì)對(duì)機(jī)體的miRNA表達(dá)譜產(chǎn)生明顯影響。

此外，由于無痛腸鏡患者的疾病各有差異，因此不可避免地影響羥考酮對(duì)miRNA的作用。有研究報(bào)道，直腸腺瘤和直腸腺癌組織miRNA表達(dá)譜有差異，提示miRNA在直腸癌的發(fā)生過程中起作用[15]，因此，本研究分析了觀察組檢查前與對(duì)照組的血清miRNA表達(dá)譜，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。進(jìn)一步比較觀察組檢查后與對(duì)照組的血清miRNA表達(dá)譜，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組檢查后miR-131-5p、miR-151a-3p、miR-152-5p、miR-29b、miR-497、let-7e-5p、miR-376a-3p、miR-382-5p、miR-6857-5p、miR-3120-3p、miR-1179、miR-554、miR-3591-3p與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。采用信息學(xué)分析結(jié)果表明，有6個(gè)靶基因與炎性反應(yīng)有關(guān)，包括miR-131-5p、miR-152-5p、miR-29b、miR-497、let-7e-5p及miR-3120-3p。例如miR-497有加劇損傷的作用，一旦發(fā)生炎性反應(yīng)或者氧化應(yīng)激反應(yīng)過度激活后，miR-497表達(dá)明顯升高；miR-29b與炎癥細(xì)胞因子存在關(guān)系，其可有效提升炎癥因子的分泌，并加重機(jī)體炎性反應(yīng)，引發(fā)對(duì)機(jī)體的損傷；let-7e-5p沉默可導(dǎo)致促炎因子釋放增加，并增強(qiáng)炎性反應(yīng)，在結(jié)腸癌發(fā)生與發(fā)展中具有重要意義。而羥考酮作為純阿片μ與κ受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛效果與嗎啡較相近，同時(shí)可抑制機(jī)體中炎癥介質(zhì)，使外周神經(jīng)系統(tǒng)、中樞系統(tǒng)敏感化，起到良好的鎮(zhèn)痛功效，因此，miR-131-5p、miR-152-5p、miR-29b、miR-497、let-7e-5p及miR-3120-3p基因可能與羥考酮的臨床作用有關(guān)。

綜上所述，在無痛腸鏡誘導(dǎo)過程中采用羥考酮誘導(dǎo)可避免生命體征變異出現(xiàn)，減少意識(shí)與定向力恢復(fù)時(shí)間，降低VAS評(píng)分，且能明顯影響患者血清miRNA表達(dá)譜，這也可能是羥考酮發(fā)揮作用的重要機(jī)制之一。