沈建華，海 艦，史 俊*

（1東臺(tái)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 224200；2上海市同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科）

藥物和手術(shù)是目前高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）的主要治療手段，隨著神經(jīng)影像學(xué)的進(jìn)步和顯微外科、微侵襲技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)今顱腦手術(shù)更加安全、精細(xì)，能及時(shí)清除血腫，緩解神經(jīng)壓迫癥狀，減輕繼發(fā)性腦水腫，緩解嚴(yán)重顱內(nèi)高壓及腦疝，降低繼發(fā)性腦損傷和神經(jīng)功能障礙程度。合理的定位方法可以縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中損傷，顱骨內(nèi)生標(biāo)記定位法操作簡(jiǎn)單、易掌握，使得高血壓腦出血顯微手術(shù)前定位準(zhǔn)確、快捷。本文回顧性收集東臺(tái)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科2016年3月—2019年7月采用顱骨內(nèi)生標(biāo)記定位法行骨瓣開(kāi)顱顯微手術(shù)清除血腫的27例高血壓腦出血患者的臨床資料，評(píng)價(jià)該定位法的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 高血壓腦出血患者27例，其中男性13例，女性14例；年齡40～82歲，平均61歲；既往有糖尿病史3例，腦出血史2例，腦梗死史1例。腦出血發(fā)生與手術(shù)時(shí)間間隔2～10 h，平均6 h；多田公式計(jì)算出血量30～110 mL，一處出血24例，多處出血3例，基底節(jié)區(qū)出血24例，大腦皮層區(qū)出血3例。意識(shí)狀況分級(jí)[1]:Ⅱ級(jí)（嗜睡或朦朧、伴不同程度偏癱和/或失語(yǔ)）9例，Ⅲ級(jí)（淺昏迷、偏癱、瞳孔等大）3例，Ⅳ級(jí)（昏迷、偏癱、瞳孔等大或不等）7例，Ⅴ級(jí)（深昏迷，單或雙瞳孔散大）8例。

1.2 手術(shù)方法 均在氣管插管靜脈麻醉下進(jìn)行手術(shù)，8例因術(shù)前已有腦疝癥狀需減壓而采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣進(jìn)顱，其余19例選用馬蹄形小骨瓣或翼點(diǎn)入路，按頭顱CT顯示的顱骨內(nèi)生標(biāo)記（枕內(nèi)隆凸、蝶骨嵴、顳骨巖部等）結(jié)合大腦特殊部位的頭皮投射標(biāo)記（大腦側(cè)裂、中央回、中央前回、中央后回等）進(jìn)行血腫定位。翼點(diǎn)入路:根據(jù)血腫中心與中顱底CT掃描層面數(shù)量及層間距，計(jì)算兩者距離，術(shù)中可使用帶有刻度的腦壓板進(jìn)行測(cè)量確認(rèn)，選擇相應(yīng)高度的側(cè)裂入路。馬蹄形小骨瓣入路:如CT片提示血腫中心與側(cè)裂距離較遠(yuǎn)，選擇側(cè)裂入路可能導(dǎo)致血腫清除不徹底，腦組織過(guò)度牽拉，應(yīng)根據(jù)血腫中心與蝶骨嵴和枕內(nèi)隆凸的距離，計(jì)算其與側(cè)裂的距離，選擇相應(yīng)高度的腦溝間隙入路。明確血腫位置后，星形切開(kāi)硬腦膜，選擇合適的大腦皮層溝回入路或側(cè)裂入路，小切口切開(kāi)島葉進(jìn)入血腫腔，輕緩吸除血腫。使用小功率、滴水雙極電凝找到出血點(diǎn)，合理處理血腫殘腔[2]。

2 結(jié) 果

術(shù)后動(dòng)態(tài)CT觀察，術(shù)后6 h內(nèi)血腫殘留小于10%22例，血腫殘留10%～20%4例；發(fā)生再出血1例，于術(shù)后10天術(shù)區(qū)鄰近部位出血，行再次開(kāi)顱手術(shù)，該患者有多次腦出血史。出院后以電話及門(mén)診方式隨訪3～6個(gè)月，按日常生活能力量表（ADL）評(píng)價(jià):Ⅰ級(jí)（完全恢復(fù)日常生活）11例，Ⅱ級(jí)（部分恢復(fù)日常生活或可以獨(dú)立進(jìn)行家庭生活）4例，Ⅲ級(jí)（需人幫助，扶拐行走）3例，Ⅳ級(jí)（臥床但保持意識(shí)）5例，Ⅴ級(jí)（植物生存狀態(tài)）4例，無(wú)死亡病例。

3 討 論

高血壓腦出血治療包括內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療，外科手術(shù)治療歷經(jīng)一系列的發(fā)展過(guò)程，從開(kāi)顱手術(shù)到微創(chuàng)手術(shù)、微侵襲手術(shù)，從粗略定位到三維定位，微創(chuàng)手術(shù)從硬通道發(fā)展到定向軟通道，開(kāi)顱手術(shù)也從顯微技術(shù)發(fā)展為小骨瓣或鎖孔微損傷清除血腫。每種方法都有優(yōu)點(diǎn)和不足，應(yīng)綜合考慮患者病情、機(jī)體狀況、經(jīng)濟(jì)等方面因素，確定是否手術(shù)治療、手術(shù)術(shù)式，設(shè)計(jì)個(gè)性化的治療方案是高血壓腦出血外科治療的趨勢(shì)[3]。

高血壓腦出血往往是急診入院，術(shù)前無(wú)法進(jìn)行充分準(zhǔn)備，血腫精確定位成為手術(shù)治療的難點(diǎn)。血腫定位常用手段有CT片定位，CT引導(dǎo)、標(biāo)志物定位，B超引導(dǎo)，立體定向定位，神經(jīng)內(nèi)鏡和神經(jīng)導(dǎo)航，這些方法有的定位不準(zhǔn)，有的存在著圖像質(zhì)量差、深部病變顯示困難等缺點(diǎn)。

顱骨內(nèi)生標(biāo)記對(duì)血腫定位具有明顯的優(yōu)點(diǎn):（1）利用普通頭顱CT顯示顱骨內(nèi)生標(biāo)記，結(jié)合大腦特殊部位的頭皮投射標(biāo)記進(jìn)行對(duì)血腫中心定位，與CT片定位法、CT引導(dǎo)、標(biāo)志物定位法相比，不受基線影響，即使基線不標(biāo)準(zhǔn)的CT片仍可用于定位，不需要在頭皮表面作標(biāo)記，具有迅速、簡(jiǎn)便、快捷的優(yōu)點(diǎn)。（2）與立體定向定位、神經(jīng)內(nèi)鏡、神經(jīng)導(dǎo)航等方法相比，顱骨內(nèi)生標(biāo)記定位法無(wú)需特殊設(shè)備，降低檢查、手術(shù)費(fèi)用，可以準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便、快捷、立體定位，降低了手術(shù)操作難度。術(shù)前根據(jù)CT片測(cè)量血腫中心與中線的距離或血腫中心與腦皮層的距離，即可計(jì)算血腫在大腦的左右位置（深度）；根據(jù)中顱底或顳骨巖部測(cè)量血腫中心與顱底的距離，可計(jì)算血腫中心在大腦的上下位置（矢狀位）；根據(jù)蝶骨嵴和枕內(nèi)隆凸與血腫中心的距離，可計(jì)算血腫在大腦的前后位置（水平位）。根據(jù)血腫中心與側(cè)裂血管的距離選擇合適的溝回間隙或經(jīng)側(cè)裂進(jìn)入血腫腔進(jìn)行血腫清除。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 h內(nèi)血腫殘留小于10%22例，血腫殘留10%～20%4例，術(shù)后再出血僅1例。隨訪3～6個(gè)月，ADL量表評(píng)價(jià)為Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)5例，Ⅴ級(jí)4例，無(wú)死亡病例。說(shuō)明顱骨內(nèi)生標(biāo)記定位法在高血壓腦出血顯微手術(shù)前定位準(zhǔn)確、快捷，有利于血腫清除。

術(shù)中操作的體會(huì):（1）吸引器使用:角度和吸力的選擇非常重要，既要盡可能多地吸除血腫，又要避免損傷腦組織和血管。對(duì)已凝固的血腫不可強(qiáng)行高吸力清除，可用生理鹽水緩慢沖洗，加快血腫剝離，使得血腫清除變得容易。（2）使用小功率、滴水雙極電凝:既可達(dá)到滿意止血，又能避免高溫對(duì)腦組織的損傷。（3）合理處理血腫殘腔:血腫清除后大部分患者腦皮層會(huì)塌陷，塌陷超過(guò)1 cm時(shí)可以判斷已充分減壓。減壓后的血腫殘腔處理確當(dāng)可以大幅度降低術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)再出血和顱內(nèi)感染的幾率。處理血腫殘腔時(shí)注入可吸收止血流體明膠具有以下優(yōu)點(diǎn):（1）可吸收止血流體明膠具有流動(dòng)性，注入后不會(huì)殘留死角，術(shù)后顱內(nèi)積氣少，降低顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)。（2）可吸收止血流體明膠具有止血作用，早期對(duì)血腫腔壁有較好的支撐作用，減少因腦組織過(guò)度塌陷而牽拉血管發(fā)生斷裂出血的可能。（3）短時(shí)間內(nèi)吸收，在術(shù)后腦水腫高峰期到來(lái)時(shí)不會(huì)加重顱內(nèi)壓升高。