謝小芳，杜 鴻，鄭 毅，朱雪明，張海方

1.蘇州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系，江蘇蘇州 215004；2.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院檢驗(yàn)科,江蘇蘇州 215004

目前，隨著微生物檢驗(yàn)的不斷發(fā)展及臨床各科室對(duì)微生物檢驗(yàn)的重視，微生物檢驗(yàn)專業(yè)的實(shí)習(xí)對(duì)象已由原先檢驗(yàn)專業(yè)背景的醫(yī)學(xué)生單一群體逐漸擴(kuò)展到微生物專業(yè)進(jìn)修人員、檢驗(yàn)專業(yè)的規(guī)培生及臨床和其他專業(yè)的學(xué)習(xí)人員等。傳統(tǒng)帶教基本都是固定模式或是讓實(shí)習(xí)生重復(fù)簡(jiǎn)單操作，無(wú)法提升實(shí)習(xí)生對(duì)檢驗(yàn)工作的興趣[1]。為了提高實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，各教學(xué)醫(yī)院均在進(jìn)行不同的探索[2-3]。鑒于不同群體對(duì)學(xué)習(xí)的需求和本身基礎(chǔ)不同，不能以同一標(biāo)準(zhǔn)或帶教模式進(jìn)行培養(yǎng)，因此，根據(jù)實(shí)習(xí)時(shí)間長(zhǎng)短、專業(yè)基礎(chǔ)和學(xué)習(xí)需求有的放矢地進(jìn)行分級(jí)帶教顯得尤為必要。根據(jù)以上3個(gè)要素，可將實(shí)習(xí)對(duì)象分為4類：一是微生物專業(yè)進(jìn)修人員和檢驗(yàn)專業(yè)規(guī)培生；二是檢驗(yàn)專業(yè)實(shí)習(xí)生；三是臨床專業(yè)規(guī)培生；四是其他專業(yè)短期學(xué)習(xí)人員。

1 常規(guī)帶教

無(wú)論是哪類實(shí)習(xí)對(duì)象，進(jìn)入微生物檢驗(yàn)專業(yè)組后首先應(yīng)進(jìn)行組內(nèi)規(guī)章制度和生物安全的培訓(xùn)學(xué)習(xí)：一方面要了解組內(nèi)崗位設(shè)置和崗位職責(zé)、工作流程及注意事項(xiàng)；另一方面要接受生物安全培訓(xùn)，了解實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù)水平、人員防護(hù)裝備的正確穿戴、生物安全柜的正確使用及所從事操作的生物安全注意事項(xiàng)等，要求嚴(yán)格按照微生物組生物安全操作規(guī)程進(jìn)行各項(xiàng)生物安全操作[4]。另外，實(shí)習(xí)對(duì)象進(jìn)入小組后，還應(yīng)安排專業(yè)老師定期進(jìn)行小講座，以理論授課或某個(gè)特殊技能的操作講解形式均可，一般可半個(gè)月或1個(gè)月進(jìn)行一次，所有實(shí)習(xí)對(duì)象均應(yīng)參加。

2 專業(yè)知識(shí)分級(jí)帶教

2.1微生物專業(yè)進(jìn)修人員和檢驗(yàn)專業(yè)規(guī)培生 該類實(shí)習(xí)對(duì)象中微生物專業(yè)進(jìn)修人員多是有醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作經(jīng)驗(yàn)，今后將從事專業(yè)微生物檢驗(yàn)的人員，或是來(lái)自二級(jí)醫(yī)院，需要提升自己專業(yè)技能的人員[5]。檢驗(yàn)專業(yè)規(guī)培生多是以后要承擔(dān)臨床技師的角色，在帶教時(shí)更要注重培養(yǎng)臨床思維和臨床溝通能力[6]。這類群體在微生物檢驗(yàn)組一般輪轉(zhuǎn)時(shí)間較長(zhǎng)，為4～6個(gè)月，是重點(diǎn)帶教對(duì)象，也是本文的重點(diǎn)介紹內(nèi)容。故帶教人員應(yīng)針對(duì)其需求和基礎(chǔ)進(jìn)行循序漸進(jìn)的安排。

2.1.1標(biāo)本處理 標(biāo)本處理是微生物檢驗(yàn)中的第1步，也是非常關(guān)鍵的一個(gè)環(huán)節(jié)，直接影響后續(xù)檢驗(yàn)質(zhì)量。鑒于微生物標(biāo)本種類繁多復(fù)雜，帶教老師應(yīng)詳細(xì)介紹標(biāo)本接收和處理的各個(gè)環(huán)節(jié)，要求及時(shí)接收各類標(biāo)本，有效識(shí)別不合格標(biāo)本并及時(shí)與臨床聯(lián)系退回原因，標(biāo)本接收后應(yīng)及時(shí)按照微生物組各類標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行標(biāo)本處理和接種。此過(guò)程需2～4周。

2.1.2染色 涂片和染色是微生物檢驗(yàn)人員都應(yīng)掌握的基本操作,其中革蘭染色和抗酸染色是最常用的兩種染色方法。帶教老師應(yīng)從標(biāo)本處理、涂片、固定、染色、鏡檢5個(gè)方面讓實(shí)習(xí)對(duì)象掌握革蘭染色，學(xué)會(huì)辨識(shí)鏡下典型G+c、G+b、G-cc、G-b形態(tài)及不典型形態(tài)；帶教老師應(yīng)指導(dǎo)實(shí)習(xí)對(duì)象對(duì)于抗酸染色學(xué)會(huì)辨識(shí)抗酸桿菌，還可拓展至弱抗酸染色，講解其染色方法和臨床意義。此過(guò)程需1～2周。

2.1.3平板菌落形態(tài)觀察 菌落形態(tài)觀察是微生物檢驗(yàn)專業(yè)實(shí)習(xí)的難點(diǎn)，應(yīng)安排經(jīng)驗(yàn)豐富的老師進(jìn)行帶教。帶教老師應(yīng)根據(jù)不同的標(biāo)本類型讓實(shí)習(xí)對(duì)象學(xué)會(huì)辨識(shí)正常菌群、條件致病菌和致病菌，對(duì)不確定的菌落應(yīng)進(jìn)行革蘭染色以幫助確定菌體形態(tài)。此過(guò)程需4～8周。

2.1.4生化鑒定和藥敏試驗(yàn) 生化鑒定和藥敏試驗(yàn)對(duì)于微生物檢驗(yàn)專業(yè)實(shí)習(xí)對(duì)象來(lái)說(shuō)，既是重點(diǎn)，又是難點(diǎn)。但隨著各種自動(dòng)化儀器，如BD phoenix及Vitek Compact等全自動(dòng)微生物鑒定/藥敏系統(tǒng)的大量使用，尤其是質(zhì)譜鑒定技術(shù)的飛速發(fā)展，致病菌的鑒定和藥敏試驗(yàn)顯得相對(duì)容易。但從實(shí)習(xí)及一些進(jìn)修人員所在的二級(jí)醫(yī)院并未配備相應(yīng)的自動(dòng)化儀器的角度來(lái)源，帶教老師應(yīng)教授最傳統(tǒng)的病原菌鑒定所用的一些方法，讓實(shí)習(xí)對(duì)象了解對(duì)分離到的單個(gè)致病菌落按照不同種屬進(jìn)行生化反應(yīng)鑒定，掌握不同菌屬應(yīng)該選擇哪些生化反應(yīng)鑒定，會(huì)熟練利用紙片擴(kuò)散法(K-B法)對(duì)細(xì)菌進(jìn)行常規(guī)藥敏試驗(yàn)，并能使用游標(biāo)卡尺準(zhǔn)確測(cè)量抑菌圈直徑。因此，此環(huán)節(jié)帶教時(shí)應(yīng)讓實(shí)習(xí)對(duì)象既要了解自動(dòng)化鑒定/藥敏試驗(yàn)過(guò)程，又要掌握傳統(tǒng)的鑒定和藥敏試驗(yàn)流程，只有這樣，才能讓實(shí)習(xí)對(duì)象知其然又能知其所以然。此過(guò)程約需2周。

2.1.5其他非培養(yǎng)檢驗(yàn)技術(shù) 帶教老師除了讓該類實(shí)習(xí)對(duì)象了解傳統(tǒng)的培養(yǎng)方法外，還應(yīng)介紹微生物檢驗(yàn)中非培養(yǎng)的檢測(cè)方法，包括免疫學(xué)檢驗(yàn)和分子生物學(xué)檢驗(yàn)等。其中臨床比較關(guān)注的1,3-D葡聚糖(G試驗(yàn))、曲霉菌特異性抗原檢測(cè)(GM試驗(yàn))及隱球菌抗原檢測(cè)等檢查項(xiàng)目,該類實(shí)習(xí)對(duì)象應(yīng)了解并知曉項(xiàng)目的臨床意義[7]。此過(guò)程約需1周。

2.1.6真菌檢驗(yàn) 真菌檢驗(yàn)作為微生物檢驗(yàn)的一個(gè)分支，其檢測(cè)難度大于細(xì)菌，實(shí)習(xí)對(duì)象在短時(shí)間內(nèi)不容易掌握。在帶教時(shí)可從涂片、培養(yǎng)和鑒定3個(gè)方面著手，重點(diǎn)講解如何用10%氫氧化鉀處理標(biāo)本、培養(yǎng)后真菌的初步形態(tài)學(xué)鑒定及乳酸酚棉蘭染色等真菌檢驗(yàn)技術(shù)。此過(guò)程約需2周。

2.1.7報(bào)告審核和發(fā)放 微生物檢驗(yàn)報(bào)告單因其標(biāo)本類型復(fù)雜和檢測(cè)目的多樣而呈現(xiàn)不同的報(bào)告模式，帶教時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注共識(shí)性報(bào)告內(nèi)容[8]。在微生物檢驗(yàn)報(bào)告中，藥敏試驗(yàn)報(bào)告單的審核和發(fā)放是重中之重。帶教老師要讓實(shí)習(xí)對(duì)象了解美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)制定的M100文件、掌握最低抑菌濃度、抑菌圈直徑的概念和關(guān)系、掌握常見(jiàn)細(xì)菌天然耐藥規(guī)則及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌、耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌等的判斷[9]，仔細(xì)核對(duì)各項(xiàng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，確保細(xì)菌報(bào)告單正確發(fā)放。此過(guò)程約需4周。

2.1.8各類儀器的使用和維護(hù) 隨著檢驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展，微生物檢驗(yàn)中越來(lái)越多的自動(dòng)化儀器代替了傳統(tǒng)手工作坊。帶教老師一方面可以從本實(shí)驗(yàn)室所擁有的各類儀器，如質(zhì)譜儀、細(xì)菌鑒定儀、血培養(yǎng)儀、染色儀等著手，講解如何使用、維護(hù)和校準(zhǔn)，提升實(shí)習(xí)對(duì)象對(duì)微生物檢驗(yàn)的興趣[10]；另一方面可從市場(chǎng)上的先進(jìn)儀器著手，介紹微生物檢驗(yàn)的最新進(jìn)展，開(kāi)闊實(shí)習(xí)對(duì)象的視野。此過(guò)程約需1周。

2.1.9培養(yǎng)基配制 培養(yǎng)基配制不是微生物檢驗(yàn)實(shí)習(xí)時(shí)的必修環(huán)節(jié)，對(duì)于感興趣的實(shí)習(xí)對(duì)象，帶教老師可教授其常見(jiàn)的培養(yǎng)基，如XLD平板、TCBS平板、沙保弱培養(yǎng)基及傳統(tǒng)生化反應(yīng)所需培養(yǎng)基(如克氏雙糖鐵培養(yǎng)基、半固體培養(yǎng)基、枸櫞酸鹽培養(yǎng)基)等常用生化反應(yīng)培養(yǎng)基的配制。

2.2檢驗(yàn)專業(yè)實(shí)習(xí)生 對(duì)于剛進(jìn)入實(shí)習(xí)單位的醫(yī)學(xué)生，通常在微生物專業(yè)組實(shí)習(xí)1～2個(gè)月，理論知識(shí)尚可，但實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足，主要從工作流程和工作積極性上進(jìn)行帶教和引導(dǎo)。重點(diǎn)是在各種微生物標(biāo)本的接收接種、染色后鏡下形態(tài)、培養(yǎng)后常見(jiàn)菌落形態(tài)、K-B法藥敏試驗(yàn)的操作等方面進(jìn)行帶教。另外，此類實(shí)習(xí)對(duì)象由于剛開(kāi)始接觸工作崗位，對(duì)各種實(shí)踐學(xué)習(xí)通常積極性較高，尤其是剛開(kāi)始接觸微生物學(xué)中各類細(xì)菌形態(tài)，根據(jù)這一點(diǎn)，帶教時(shí)可鼓勵(lì)此類實(shí)習(xí)對(duì)象在實(shí)習(xí)期間多參加形態(tài)學(xué)競(jìng)賽之類的活動(dòng)，保持對(duì)實(shí)踐學(xué)習(xí)的熱情[11]。

2.3臨床專業(yè)規(guī)培生 臨床專業(yè)規(guī)培生通常學(xué)習(xí)時(shí)間較短，學(xué)習(xí)目標(biāo)性更強(qiáng)，重點(diǎn)是關(guān)注微生物學(xué)科在臨床中的應(yīng)用[12-13]。帶教老師應(yīng)根據(jù)其專業(yè)特點(diǎn)重點(diǎn)介紹專業(yè)相關(guān)性病原微生物，比如皮膚科專業(yè)的規(guī)培生在微生物學(xué)科中學(xué)習(xí)時(shí)更加關(guān)注某些引起皮膚病的病原體(如真菌)，需要有豐富經(jīng)驗(yàn)的帶教老師對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性帶教，重點(diǎn)講解真菌的檢驗(yàn)流程。

2.4其他專業(yè)短期學(xué)習(xí)人員 隨著微生物檢驗(yàn)專業(yè)的快速和高質(zhì)量發(fā)展，越來(lái)越多的學(xué)科發(fā)生交叉融合，部分醫(yī)院的藥學(xué)培訓(xùn)基地把微生物檢驗(yàn)專業(yè)列為必修課程。針對(duì)此類實(shí)習(xí)對(duì)象，重點(diǎn)從微生物檢驗(yàn)中的藥敏試驗(yàn)、抑菌圈直徑、最低抑菌濃度，以及藥敏試驗(yàn)所選抗菌藥物的規(guī)則上進(jìn)行帶教和講解，讓其了解微生物藥敏試驗(yàn)報(bào)告的基本原則，加深對(duì)微生物檢驗(yàn)學(xué)科的認(rèn)識(shí)，有利于促進(jìn)學(xué)科交流。

3 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，有的放矢地施行分級(jí)帶教，根據(jù)帶教內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)不同對(duì)教學(xué)成果進(jìn)行分級(jí)考核，既可避免老師盲目帶教，又可調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，極大地提高了實(shí)習(xí)的教學(xué)質(zhì)量。