姜樂濤，杜建偉

(1.大連醫(yī)科大學研究生院，遼寧 大連 116044；2.揚州大學附屬醫(yī)院骨科，江蘇 揚州 225000)

腰椎管狹窄癥是一種常見的由一處或多處椎管、神經(jīng)管或椎間孔狹窄導致的馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓的綜合征，主要臨床表現(xiàn)為腰腿疼痛、間歇性跛行等[1]。腰椎管狹窄癥是中老年人的常見病之一[2],在世界范圍內(nèi)有著較高的發(fā)病率。研究顯示,在日本普通居民中，有癥狀的腰椎管狹窄癥發(fā)病率約為10.0%[3]；在美國普通居民中，腰椎管狹窄癥的發(fā)病率約為22.5%[4]。隨著我國人口老齡化的加劇，腰椎管狹窄癥的發(fā)病率為3.9%～11.0%[5]。目前針對腰椎管狹窄癥的治療方式多種多樣，既有藥物、物理等保守治療，又有椎管減壓術(shù)、椎體融合術(shù)、非融合內(nèi)固定術(shù)等手術(shù)治療，本文對各類治療方式進行綜述，以期為臨床提供更多參考。

1 腰椎管狹窄癥的病理機制

腰椎管狹窄多見于椎間盤，通常由以下因素導致：①椎間盤突出。椎間盤突出可導致腰椎管狹窄，同時可加重臨床癥狀。椎間盤隨年齡的增長發(fā)生退變，髓核失去彈性的同時纖維環(huán)也出現(xiàn)裂隙，加以外力等作用，會導致椎間盤破裂，髓核、纖維環(huán)甚至終板向后突出壓迫神經(jīng)，進而產(chǎn)生癥狀。同時，髓核中某些成分刺激神經(jīng)根會導致無菌性炎癥，炎性介質(zhì)作用于局部又會加重組織的充血和水腫，引起相應臨床癥狀[6]。隨著病程進展，病變局部發(fā)生鈣化或骨化，進而導致腰椎管狹窄。②關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生。椎間盤退變導致椎間隙變窄，病變節(jié)段運動力學發(fā)生改變，進而導致骨關(guān)節(jié)病發(fā)生于相應關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，形成的骨贅凸入椎管，從而引起狹窄。③黃韌帶肥厚。黃韌帶肥厚或骨化是引起腰椎管狹窄的重要原因，當椎管已有狹窄或者伴有椎間盤突出時更會加重臨床癥狀[7]。黃韌帶發(fā)生退變導致其纖維成分發(fā)生變化，彈性纖維的含量下降導致韌帶彈性降低。當脊柱處于后伸狀態(tài)時，黃韌帶向后凸入椎管，壓迫神經(jīng)根，引起一系列臨床癥狀。④其他病變。腰椎的側(cè)凸畸形、先天性骨性椎管狹窄、腰椎后緣離斷癥等也是腰椎管狹窄癥發(fā)病的重要因素。

2 腰椎管狹窄癥的治療

2.1 保守治療

北美脊柱學會指南建議將保守治療作為腰椎管狹窄癥患者的首選治療方式[8]。保守治療可減輕神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)或病變局部組織的炎癥反應和水腫，使臨床癥狀得到一定程度緩解。目前臨床上對于腰椎管狹窄癥的保守治療主要包括藥物治療、物理治療以及侵入性硬膜外注射(epidural steroid injections,ESI)治療等。

2.1.1 藥物治療 西藥治療常用于緩解癥狀：①非甾體類抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)。NSAIDs是目前用于緩解疼痛的較常用的一線藥物，但該類藥物可引起胃腸道出血、心血管事件等潛在不良反應，且目前尚缺乏明確的證據(jù)支持該類藥物在抑制神經(jīng)源性疼痛方面的療效，因此丹麥國家臨床指南不推薦長期應用NSAIDs治療腰椎管狹窄癥，一般將其用于臨時緩解腰痛癥狀[9]。②阿片類藥物。Markman等[10]的研究表明，口服鹽酸羥嗎啡等阿片類藥物的療效與其他類鎮(zhèn)痛藥物相似，且缺乏有關(guān)不良反應的研究，因此不推薦阿片類藥物用于腰椎管狹窄癥的保守治療。③肌肉松弛劑。肌肉松弛劑(如乙哌立松等)可有效減輕腰部肌肉緊張，但肌肉松弛劑可能會引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)的不良反應，故對疼痛較輕的患者不推薦使用。④緩解神經(jīng)源性疼痛藥物。Yaksi等[11]的研究表明加巴噴丁能夠有效改善臨床癥狀，但目前尚缺乏對該類藥物的長期隨訪研究，且該類藥物具有臨床效果不確定和發(fā)生不良反應的風險，因此建議該類藥物僅用于入院初期的患者，不推薦用于長期治療。⑤營養(yǎng)神經(jīng)類藥物。甲鈷胺、維生素B12等可緩解馬尾神經(jīng)受壓所引起的間歇性跛行癥狀。

中藥治療：中醫(yī)治療主要為祛除風寒濕外邪等。姚嘯生等[12]的研究表明應用祛風除濕、活血行氣、辛散通絡等中草藥的中藥熨療療法對于腰椎管狹窄癥有較為顯著的療效。

2.1.2 物理治療 物理治療主要是通過推拿、針灸等方式達到疏經(jīng)活絡、活血化瘀的目的，從而減輕臨床癥狀。Assendelft等[13]的薈萃分析認為推拿療法可緩解患者的臨床癥狀。Kwon等[14]的研究表明針灸療法可放松痙攣的肌肉并緩解神經(jīng)和血管所受壓迫，進而緩解疼痛等癥狀，提高患者生活質(zhì)量。Slater等[15]的研究表明，對于腰椎管狹窄癥患者，功能鍛煉可在一定程度上緩解癥狀。

2.1.3 侵入性硬膜外注射治療 ESI可將藥物注射至病變部位，抑制炎癥因子對局部組織的刺激，從而緩解疼痛。北美脊柱學會指南建議，對由腰椎管狹窄引起的間歇性跛行或急性神經(jīng)根癥狀患者，如果采取藥物或物理治療效果不佳，可采取ESI治療[8]。但Friedly等[16]的研究表明，對于采取ESI治療的患者，單純注射麻醉劑比單純注射激素效果更優(yōu)。John等[17]的研究也顯示，對于采取ESI治療的患者，注射麻醉劑比注射激素可獲得更顯著的療效。ESI可以在短期內(nèi)緩解癥狀，對于其長期療效尚有爭議。

2.2 手術(shù)治療

手術(shù)是治療腰椎管狹窄癥的有效方法，且Shamji等[18]的研究表明老年患者也可采取手術(shù)治療。Lurie等[19]的研究表明，手術(shù)治療可使患者獲得更好的效果。Manchikanti等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療較保守治療可更好地減輕腰部和下肢疼痛。保守治療可在一定程度上緩解臨床癥狀，但真正引起癥狀的病變(如突出的椎間盤及增生的骨質(zhì))并沒有去除，隨著病程進展有可能導致更嚴重的后果。Minamide等[21]的研究指出，對于硬膜囊嚴重受壓的患者，采取保守治療的方式可能會導致病情進一步惡化，因此對于硬膜囊嚴重受壓的患者應盡早考慮采取手術(shù)治療。目前臨床上主張在最小創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上充分解除神經(jīng)壓迫，并維持脊柱穩(wěn)定性。所以手術(shù)治療的總體原則為減壓，進而充分解除椎管內(nèi)壓迫，同時維持脊柱三柱的穩(wěn)定。手術(shù)方式主要有椎管減壓術(shù)、椎體融合術(shù)、非融合內(nèi)固定術(shù)三類。

2.2.1 椎管減壓術(shù) 減壓是治療腰椎管狹窄癥的有效方式，可分為開放減壓術(shù)和微創(chuàng)減壓術(shù)，開放減壓術(shù)包括全椎板切除術(shù)、半椎板切除術(shù)、椎板間開窗術(shù)等，微創(chuàng)減壓術(shù)主要有內(nèi)窺鏡下減壓術(shù)等。

全椎板切除術(shù)：Atlas等[22]的一項針對148例患者為期4年的隨訪研究認為，對于腰椎管狹窄癥但未合并腰椎滑脫的患者，全椎板切除術(shù)可獲得更好的臨床療效。此術(shù)式多適用于中重度中央型腰椎管狹窄、多節(jié)段椎管狹窄以及有椎體融合指征的患者，其優(yōu)點為手術(shù)切除了受累節(jié)段上下相鄰腰椎的椎板以及棘突，充分暴露的術(shù)野更便于術(shù)者操作，有利于椎管減壓，但對椎體骨性結(jié)構(gòu)、椎旁肌肉和韌帶的破壞會嚴重影響脊柱的穩(wěn)定性，因此，行全椎板切除術(shù)治療的患者通常需要再行椎體融合術(shù)。Shah等[23]的研究發(fā)現(xiàn),對于合并腰椎滑脫的腰椎管狹窄癥患者，行全椎板切除術(shù)聯(lián)合椎體融合術(shù)較單純行全椎板切除術(shù)療效更顯著。

半椎板切除術(shù)：半椎板切除術(shù)僅切除單側(cè)病變部位，適用于單側(cè)病變的中央型狹窄患者。半椎板切除術(shù)對后柱的破壞小，有利于維持脊柱的穩(wěn)定性。

椎板間開窗術(shù)：椎板間開窗術(shù)可減少對脊柱后方骨組織、韌帶組織等的破壞。主要適用于輕中度且不伴有腰椎滑脫的患者，不適用于重度中央型腰椎管狹窄、多節(jié)段椎管狹窄的患者。相比于全椎板或半椎板切除術(shù)，椎板間開窗術(shù)較好地保持了脊柱的穩(wěn)定性，但其對操作者的技巧和經(jīng)驗有著更高的要求。

顯微鏡下腰椎管減壓術(shù)：該術(shù)式的優(yōu)勢在于較為完整地保留了棘突、棘上韌帶、棘間韌帶、對側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)，因此對于脊柱的穩(wěn)定性影響較小，有利于患者術(shù)后康復。Phan等[24]的研究認為該術(shù)式具有出血量少、住院時間短等優(yōu)勢。同時顯微鏡的放大作用可以使術(shù)野更加清晰，有利于減少血管神經(jīng)等的損傷。

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumber discectomy,PELD)：PELD根據(jù)入路的不同可分為椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD)、椎板間入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID)。PETD經(jīng)椎間孔入路，其可在摘除髓核的同時切除肥厚的黃韌帶和增生的骨質(zhì)，適用于中央型腰椎管狹窄癥[25]；而PEID通過椎板間入路，經(jīng)椎板和黃韌帶到達椎間盤，由于椎間隙較寬，適合治療因L5/S1椎間盤突出而導致的中央型腰椎管狹窄癥，同時還能切除肥厚黃韌帶和增生小關(guān)節(jié)，并且椎管內(nèi)的大空間使PEID同樣適用于切除高度遷移或鈣化的椎間盤[26-27]。盡管PELD有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快等優(yōu)點，但其還存在減壓不徹底、硬膜撕裂等并發(fā)癥的風險[25]。因此，對于中央型腰椎管狹窄癥的患者，術(shù)前應進行充分的病情評估，需根據(jù)患者的具體情況來制定相應的手術(shù)策略，同時注意術(shù)中精細操作，以取得較好的療效。

單側(cè)雙通道內(nèi)窺鏡下椎管減壓術(shù)：該技術(shù)是關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在脊柱外科中的應用，手術(shù)采用兩個通道進行。一個通道是內(nèi)鏡通道，用于術(shù)野的觀察，另一個通道為操作通道，可以使用常規(guī)手術(shù)器械進行操作[28]。與開放椎管減壓術(shù)、椎體融合術(shù)等術(shù)式相比，該術(shù)式創(chuàng)傷小，安全性更好。獨立操作通道的建立可為手術(shù)提供更大的操作空間，增加器械活動度以獲得可靠減壓。有研究表明，該技術(shù)與顯微鏡下椎管減壓術(shù)療效相當，但在術(shù)中出血、住院時間等方面更具有優(yōu)勢[29-30]。

2.2.2 椎體融合術(shù) 減壓手術(shù)破壞了椎體骨性結(jié)構(gòu)、椎旁肌肉和韌帶，容易影響脊柱的穩(wěn)定性，因此推動了椎體融合術(shù)的發(fā)展。椎體融合術(shù)通過融合器代替椎間盤，可恢復椎間隙原有的高度，維持脊柱的穩(wěn)定性[31]。

后路椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)：PLIF是最原始的椎間融合技術(shù)之一，由Briggs等[32]于1944年提出，該術(shù)式通過后正中線的切口到達腰椎，撐開椎間隙進行融合，被公認為腰椎管狹窄癥治療的“金標準”。但手術(shù)中長時間牽拉椎旁肌肉、韌帶以及神經(jīng)根，易導致醫(yī)源性損傷。

經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)：TLIF最早由Harms等[33]于1982年提出，該手術(shù)通過單側(cè)進入椎間孔，進而切除部分關(guān)節(jié)突，徹底減壓后置入椎間融合器，從而實現(xiàn)脊柱融合。相比于PLIF，TLIF不但保留了棘上韌帶、棘間韌帶等結(jié)構(gòu)，而且減少了對硬膜囊和神經(jīng)根的刺激，避免了術(shù)后可能出現(xiàn)的硬膜囊、椎旁肌肉組織、神經(jīng)根損傷等問題[34]。Park等[35]的研究認為TLIF更易到達椎板、黃韌帶處，有利于保護韌帶復合體，從而維持脊柱穩(wěn)定性，其缺點類似于PLIF，即易引起椎旁組織醫(yī)源性損傷。

微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)(minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF):MIS-TLIF術(shù)式最早由Foley等[36]于2003年提出,該術(shù)式通道為多裂肌與最長肌之間的Wiltse間隙，均勻地撐開通道周圍肌肉后，椎旁肌肉所受損傷較小，椎體后方大部分結(jié)構(gòu)被保留，可較好地維持椎體的穩(wěn)定性[37]，同時也可降低術(shù)后腰痛的發(fā)生率。羅志平等[38]對96例患者進行了MIS-TLIF與傳統(tǒng)TLIF的療效對比分析，結(jié)果顯示二者的療效相當，但MIS-TLIF與傳統(tǒng)手術(shù)相比，術(shù)中操作視野較小，對操作者要求較高，不適用于重度中央型腰椎管狹窄癥以及多節(jié)段椎管狹窄患者。

前路腰椎椎間融合術(shù)(anterior lumbar interbody fusion，ALIF):ALIF通常通過腹直肌切口進入，充分暴露椎體及椎間盤，從而達到徹底切除椎間盤以及上下終板的目的[35]。通過前路手術(shù)，可避免對馬尾神經(jīng)以及神經(jīng)根的損傷，且可避免對腰椎后方骨性結(jié)構(gòu)的破壞，從而可有效維持脊柱的穩(wěn)定性。但該術(shù)式不適用于因椎體后方骨性結(jié)構(gòu)增生而引起的椎管狹窄，且手術(shù)易導致腹腔血管及臟器的損傷，故術(shù)前要進行充分的病情評估。

斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)(oblique lumbar interbody fusion，OLIF):該術(shù)式最早由Mayer[39]于1997年提出,通過腹部側(cè)前方進入，經(jīng)過腹膜后腹主動脈與腰大肌前方的間隙到達椎體前方進行減壓融合，可避免腰大肌以及腰叢神經(jīng)等的損傷。Oda等[40]研究證實，與傳統(tǒng)的后路融合相比，OLIF能減少背部肌肉的牽拉損傷，可獲得更好的治療效果。

外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)(lateral lumbar interbody fusion,LLIF):LLIF通過腹膜的后外側(cè)到達椎間盤，可以避開腹主動脈與下腔靜脈，但易導致腰叢神經(jīng)損傷，所以手術(shù)過程中多需神經(jīng)監(jiān)測。

2.2.3 非融合內(nèi)固定術(shù) 隨著融合技術(shù)的發(fā)展，其缺點也逐漸暴露。楚野等[41]的研究發(fā)現(xiàn)，融合術(shù)后病變節(jié)段失去運動能力，鄰近節(jié)段需相應地承受更大的應力，退變的速度明顯加快。這一發(fā)現(xiàn)促進了非融合內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展。目前應用較多的非融合內(nèi)固定技術(shù)主要有以下幾類。

棘突間撐開系統(tǒng)：該系統(tǒng)可以改善脊柱的節(jié)段運動以及應力的傳導，主要包括靜態(tài)棘突間撐開系統(tǒng)和動態(tài)棘突間撐開系統(tǒng)。靜態(tài)棘突間撐開系統(tǒng)通常采用剛性材料將棘突撐開，使上下位椎體的棘突分離，主要有X-STOP系統(tǒng)和Wallis系統(tǒng)。X-STOP系統(tǒng)由橢圓形撐開器、兩側(cè)金屬側(cè)翼以及組織擴張器組成，患者在局部麻醉下，采取輕度屈曲的側(cè)臥位將系統(tǒng)置于棘上韌帶和黃韌帶間，限制腰椎伸展以保持椎管內(nèi)的空間,從而緩解腰部以及下肢的疼痛，主要適用于因腰椎管狹窄引起的輕中度神經(jīng)源性間歇性跛行。Wallis系統(tǒng)于1986年由Sénégas[42]開發(fā)，該系統(tǒng)由一個棘突間撐開器和兩條人工韌帶組成，第一代撐開器材質(zhì)為鈦合金，后經(jīng)改進，第二代撐開器材質(zhì)為聚醚醚酮(polyetheretherketone，PEEK)。該系統(tǒng)利用棘突間撐開器來分散椎間盤和小關(guān)節(jié)上的應力，同時阻止腰椎的過度后伸，增加椎管容積，進而緩解癥狀[43]。Wallis系統(tǒng)較X-STOP系統(tǒng)有更廣泛的適應證，但手術(shù)過程中需要切除棘間韌帶，因此手術(shù)較X-STOP系統(tǒng)手術(shù)復雜。動態(tài)棘突間撐開系統(tǒng)主要是將彈性裝置置入棘突間，動態(tài)維持距離，保持脊柱正常的運動以及應力傳遞，主要包括Coflex系統(tǒng)和Superion系統(tǒng)。Coflex系統(tǒng)主要由兩個鈦合金固定結(jié)構(gòu)以及U形彈簧墊片組成，置入前彈簧處于彈性屈曲狀態(tài)，置入后當腰椎處于前屈位時，彈簧持久撐開上下椎體，可以保持脊柱的正?；顒印Ｔ撓到y(tǒng)適用于需行減壓的腰椎管狹窄癥患者。研究表明,對于因腰椎管狹窄癥導致神經(jīng)源性間歇性跛行的老年患者，Coflex系統(tǒng)有較顯著的療效[44]。Superion系統(tǒng)是一種經(jīng)皮微創(chuàng)置入的棘突間撐開系統(tǒng)，材質(zhì)為鈦合金，與X-STOP系統(tǒng)相比體積更小，對脊柱周圍結(jié)構(gòu)的損傷較小，具有動態(tài)穩(wěn)定性。Nunley等[45]的一項針對89例患者的為期4年的隨訪研究表明，Superion系統(tǒng)可以使腰椎管狹窄癥患者得到持久的癥狀緩解，并且該術(shù)式可以明顯縮短手術(shù)時間，有利于術(shù)后患者的康復。

椎弓根螺釘動態(tài)固定系統(tǒng)：椎弓根螺釘動態(tài)固定系統(tǒng)可以減緩椎體融合術(shù)后病變部位相鄰節(jié)段的退行性病變，主要為Dynesys系統(tǒng)。Dynesys系統(tǒng)主要由椎弓根釘連接器和間隔器等組成，該系統(tǒng)可增加脊柱的活動性且對脊柱的軸向運動無明顯影響[46]。Wu等[47]的研究證實，與傳統(tǒng)融合術(shù)相比，Dynesys系統(tǒng)可以保留固定節(jié)段的運動功能，對相鄰節(jié)段的影響較小。

隨著內(nèi)固定裝置應用的逐漸增多，該類技術(shù)的缺點也逐漸暴露，如因生物力學變化而導致的棘突骨折等，St-Pierre等[48]和Sénégas等[42]的研究發(fā)現(xiàn)棘突撐開裝置以及Dynesys系統(tǒng)術(shù)后固定節(jié)段的相鄰節(jié)段也可能發(fā)生退行性病變。因此，對于非融合內(nèi)固定技術(shù)的應用應謹慎，對于該類技術(shù)是否可以長期維持脊柱的穩(wěn)定性尚需進一步研究。

3 總結(jié)與展望

綜上，腰椎管狹窄癥的發(fā)病率隨著人口老齡化的加劇而逐漸上升，但是當前的許多治療方式尚缺乏可靠的證據(jù)支持，手術(shù)治療尚未達到理想效果。目前，對于初診患者仍考慮規(guī)范的保守治療，對于保守治療未達到預期療效的患者，需要考慮進一步的手術(shù)治療。當前的減壓術(shù)、融合術(shù)及內(nèi)固定術(shù)都有著較好的療效，但各種術(shù)式都有著明確的適應證，需要選擇合理的術(shù)式。隨著手術(shù)技術(shù)、手術(shù)器械等的進步，手術(shù)對患者的創(chuàng)傷越來越小，但仍存在發(fā)生各種并發(fā)癥的風險。因此，對于欲行手術(shù)治療的腰椎管狹窄癥患者，完善的術(shù)前評估十分必要，需結(jié)合患者的癥狀、體征以及影像學資料制定個性化的治療方案，根據(jù)患者的實際情況選擇合適的手術(shù)方式，努力提高患者的生存質(zhì)量。