蔣 娟，李秋月，陳映旭，吳綺楠，黃紅梅

(1.重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400038；2.華泰奎閣醫(yī)院門診部，四川 廣安 638019；3.大足區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 402360)

隨著臨床上各種慢性疾病的患病率逐年增加，與之相關(guān)的慢性創(chuàng)面發(fā)生率也與日俱增，其中部分難愈性慢性損傷或潰瘍被稱為慢性難愈性創(chuàng)面，多繼發(fā)于老年病、糖尿病等慢性疾病，病因復(fù)雜，發(fā)病率高，且很難通過(guò)常規(guī)創(chuàng)面治療方案有效根治，臨床上迫切需要一種簡(jiǎn)單實(shí)用且安全的治療方式。富血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)是通過(guò)分離全血、濃縮血小板及血漿而獲得的一種血液制品，其血小板濃度為正常采集的全血的3～5倍[1]。PRP富含血小板、白細(xì)胞及纖維蛋白，經(jīng)凝血酶和鈣激活后可釋放大量生長(zhǎng)因子(如血小板源性生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子及表皮生長(zhǎng)因子等)促進(jìn)組織修復(fù)[2-3]。同時(shí)，PRP還含有高濃度的白細(xì)胞和免疫細(xì)胞，可改善創(chuàng)面的免疫環(huán)境，有效抵抗感染和炎癥，促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)[4]。大量的基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐證明，PRP可通過(guò)多種機(jī)制(如改善微循環(huán)、抗感染等)促進(jìn)難愈性創(chuàng)面修復(fù)，可有效縮短住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及痛苦，且PRP具備取材方便、制備簡(jiǎn)單及可吸收等特點(diǎn)，是一種安全、有效且實(shí)用的治療技術(shù)選擇[5-8]。但PRP的規(guī)范化采集制備、質(zhì)量控制、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的機(jī)制尚需進(jìn)一步探索和研究，本文現(xiàn)就PRP應(yīng)用于慢性難愈性創(chuàng)面的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 PRP的采集與制備

PRP的采集與制備方式較多，所需的離心時(shí)間、離心力和離心次數(shù)均不一致。目前主要通過(guò)采集患者自身的血液經(jīng)手工分離制備或通過(guò)單采血小板法直接采集濃縮。手工分離制備主要是通過(guò)抽取患者全血后加入抗凝劑抗凝，然后通過(guò)離心分離和凝膠過(guò)濾獲得靜止血小板，隨后再用血小板緩沖液調(diào)整血小板目標(biāo)濃度。單采血小板法是利用血液成分單采機(jī)采集、分離、濃縮血小板，其采集量大，血小板濃度和純度較高，適用于面積較大的難愈性創(chuàng)面。單采血小板法可根據(jù)患者創(chuàng)面大小、深度及有無(wú)竇道等情況一次性采集所需的PRP量，避免多次穿刺給患者帶來(lái)有創(chuàng)刺激，且污染性小、血小板采集濃度高、輸血反應(yīng)和輸血后傳染病少，便于血小板的配型，但采集所需的耗材貴，通過(guò)該方式采集的PRP保存要求高，故使用受到一定限制。而手工分離制備PRP時(shí)臨床常采用商業(yè)化的PRP套裝或者血站采用血袋進(jìn)行采集分離，所采集的PRP中血小板濃度為全血的4～8倍[9-12]。與單采血小板法相比，手工分離制備的PRP血小板濃度、生長(zhǎng)因子濃度及抗菌肽濃度均更低，同時(shí)，手工分離也會(huì)因工作人員的個(gè)人行為影響所采集的血小板濃度，血小板污染的可能性也相對(duì)較高，但其價(jià)格低廉，對(duì)設(shè)備的要求低，適合于基層單位開展。

2 PRP的作用機(jī)制

創(chuàng)面愈合過(guò)程包括血液凝固期、炎癥反應(yīng)期、細(xì)胞遷移增殖期及重構(gòu)期[13]。創(chuàng)面愈合受血小板和白細(xì)胞分泌的各類生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子調(diào)控[14]。慢性難愈性創(chuàng)面愈合過(guò)程中的障礙主要存在于炎癥反應(yīng)期和細(xì)胞遷移增殖期，與創(chuàng)面缺少各類生長(zhǎng)因子及纖維蛋白有關(guān)。自體PRP經(jīng)激活后形成自體富血小板凝膠(autologous platelet-rich gel，APG)，在創(chuàng)面愈合過(guò)程中，凝膠中的血小板經(jīng)激活后可以釋放多種生長(zhǎng)因子，從而調(diào)整創(chuàng)面炎癥細(xì)胞的功能，促進(jìn)神經(jīng)血管的再生及肉芽組織的生長(zhǎng)，同時(shí)，大量纖維蛋白可促進(jìn)細(xì)胞遷移增殖。Chen等[15]報(bào)道，PRP中的白細(xì)胞具有抗炎作用；任慈等[16]報(bào)道，PRP可在創(chuàng)面表面形成濕潤(rùn)的環(huán)境，有利于加速創(chuàng)面愈合；另有研究報(bào)道，APG可通過(guò)改善局部微循環(huán)促進(jìn)糖尿病患者下肢缺血傷口的愈合[17]；還有研究報(bào)道，APG聯(lián)合自體干細(xì)胞治療可促進(jìn)糖尿病足潰瘍的愈合[18]。基于以上研究可知，APG中富含大量的細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子，可以促進(jìn)創(chuàng)面皮膚細(xì)胞的生長(zhǎng)、增強(qiáng)其遷移活力，這些生長(zhǎng)因子還可通過(guò)促進(jìn)局部血管內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)和遷移，改善局部微循環(huán)和血供，為創(chuàng)面的愈合提供基礎(chǔ)；APG中的很多細(xì)胞因子都可以通過(guò)改善局部的炎癥和免疫功能，抑制細(xì)菌微生物生長(zhǎng)，進(jìn)一步促進(jìn)傷口愈合，改善臨床結(jié)局[17-18]。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)細(xì)胞膜在生理或病理狀態(tài)下能分泌1個(gè) 40～100 nm的囊泡，被稱為外泌體，其內(nèi)含有大量的蛋白質(zhì)和RNA，可通過(guò)膜融合和內(nèi)吞作用將生物激活劑轉(zhuǎn)運(yùn)到靶細(xì)胞，從而影響靶細(xì)胞，提供細(xì)胞間的信息交換，并促進(jìn)組織修復(fù)和免疫功能調(diào)節(jié)[19]。血小板也可分泌外泌體，稱為血小板源性外泌體，其內(nèi)包含血小板衍生的細(xì)胞外囊泡生物活性細(xì)胞因子，如類二十烷酸、凝血因子和RNA，可通過(guò)配體呈遞和膜融合與其他細(xì)胞發(fā)生相互作用。有報(bào)道顯示，血小板源性外泌體與白細(xì)胞的相互作用可調(diào)控局部炎癥的發(fā)生發(fā)展過(guò)程[20]。這可以解釋APG抗感染和抗炎癥的機(jī)制，但目前人們對(duì)血小板源性外泌體中具體什么成分促成血小板與其周圍環(huán)境的通訊尚不清楚，因此，APG改善慢性難愈性創(chuàng)面的機(jī)制和應(yīng)用方式仍需進(jìn)一步探索。

3 PRP的臨床應(yīng)用

慢性難愈性創(chuàng)面常繼發(fā)于多種基礎(chǔ)疾病[21]，因此，創(chuàng)面局部治療時(shí)需配合相關(guān)疾病的全身治療，如根據(jù)患者病情控制高血壓、高血脂或高血糖等；同時(shí)，對(duì)于創(chuàng)面合并感染的患者，還需要取創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏鑒定，并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗菌藥物行全身抗感染治療。局部行PRP治療時(shí)，需徹底清創(chuàng)，保持創(chuàng)面組織清潔濕潤(rùn)，必要時(shí)還需要進(jìn)行血管重修術(shù)或介入手術(shù)等治療，以改善局部缺血狀態(tài)。Babaei等[22]將自體PRP皮下注射并外敷于糖尿病足的創(chuàng)面，結(jié)果顯示創(chuàng)面縮小明顯，最后150例患者均治愈，且隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。Prabhu等[23]對(duì)104例慢性難愈性潰瘍患者進(jìn)行同源PRP治療，結(jié)果顯示85例(81.73%)患者痊愈，13例(12.5%)患者結(jié)合植皮手術(shù)治療后痊愈。Ahmed等[24]采用PRP和抗菌藥膏敷料進(jìn)行對(duì)照研究，結(jié)果顯示，與抗菌藥膏敷料組比較，PRP組創(chuàng)面愈合率明顯更高，感染率明顯更低。Suthar等[25]對(duì)24例難愈性創(chuàng)面患者采用PRP局部治療4周后，肉芽生長(zhǎng)明顯，愈合效果顯著。這些研究一方面證實(shí)了PRP在難愈性創(chuàng)面治療中的有效性，另一方面也證明了與其他傳統(tǒng)治療方法相比，PRP在治療慢性難愈性創(chuàng)面方面存在一定的優(yōu)勢(shì)，是一種簡(jiǎn)單、實(shí)用、安全的治療方法。

在慢性難愈性創(chuàng)面的治療中，PRP不僅可以單一應(yīng)用，還可以結(jié)合其他療法[如負(fù)壓封閉引流(vaccum sealing drainage，VSD)、脂肪源性干細(xì)胞(adipose-derived stem cells，ASCs)、皮瓣移植修復(fù)等]聯(lián)合治療，以提高療效。楊榮華等[26]采用VSD聯(lián)合PRP對(duì)慢性難愈性創(chuàng)面患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示VSD聯(lián)合PRP治療可以促進(jìn)患者創(chuàng)面愈合、緩解炎癥反應(yīng)、縮短住院時(shí)間、減輕患者疼痛。Raposio等[27]通過(guò)為期18個(gè)月的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，PRP聯(lián)合ASCs治療能加速創(chuàng)面的愈合，并且未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。Didangelos等[28]采用脂肪源性血管基質(zhì)結(jié)合PRP治療糖尿病足患者，所有患者均治愈且隨訪2年無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。也有研究采用APR聯(lián)合間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療糖尿病足潰瘍，可有效改善傷口愈合情況，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的觀察，無(wú)明顯不良反應(yīng)，與對(duì)照組相比，局部微循環(huán)明顯改善，預(yù)后良好[29]。

盡管目前PRP在治療臨床慢性難愈性創(chuàng)面上取得了一定成效，但優(yōu)化生物治療平臺(tái)仍然非常重要。PRP具有很大的組織工程潛力，如何使之產(chǎn)生更高的治療效率一直是人們不斷探索的目標(biāo)，仿生基質(zhì)和支架的產(chǎn)生為APG提供了一個(gè)附著、增殖、分化的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，局部運(yùn)用一些特異性的細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子也可增加APG的治療效果，因此部分學(xué)者正在考慮使用PRP聯(lián)合一些細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子等方式開發(fā)合理的敷料以改善創(chuàng)面的支持環(huán)境[30]。此外，PRP在制備和應(yīng)用的過(guò)程中存在交叉感染以及過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)，因此，如何根據(jù)患者情況合理應(yīng)用PRP等生物技術(shù)手段治療慢性難愈性創(chuàng)面還需要進(jìn)一步的探索。

4 總結(jié)及展望

大量臨床研究顯示，PRP應(yīng)用在慢性難愈性創(chuàng)面的治療中安全有效[31-35]。但國(guó)內(nèi)目前針對(duì)PRP的規(guī)范化采集制備、質(zhì)量控制及臨床應(yīng)用均無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和指南，PRP如何更好地應(yīng)用于臨床治療還需要結(jié)合大量的臨床樣本進(jìn)行研究分析。在難愈性創(chuàng)面的治療中，有幾個(gè)共性問(wèn)題需要引起重視：①臨床PRP的制備和保存方式將直接影響難愈性創(chuàng)面的治療效果，如何規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化制備PRP及采取合適的方式進(jìn)行保存還需要不斷總結(jié)分析；②PRP的質(zhì)量控制是保證難愈性創(chuàng)面治療安全的關(guān)鍵，其質(zhì)量控制包括患者血液的采集、制備、保存以及臨床應(yīng)用等，目前臨床均是按照血小板的質(zhì)量控制進(jìn)行把關(guān)，還缺少一套系統(tǒng)的PRP質(zhì)量控制體系，需要引起臨床重視，探討解決方案；③慢性難愈性創(chuàng)面的病理機(jī)制復(fù)雜，PRP中各種有效成分對(duì)創(chuàng)面的治療機(jī)制以及何種濃度的PRP更適用于臨床治療還需要大量的研究探索；④慢性難愈性創(chuàng)面患者常合并多種并發(fā)癥，如何確定治療方案尤為重要，應(yīng)根據(jù)患者創(chuàng)面的大小、深度及有無(wú)竇道選擇不同的治療方式，常用的治療方式有創(chuàng)面及四周注射、凝膠外敷以及竇道填塞等，臨床應(yīng)用因人而異，需結(jié)合患者實(shí)際情況采取相應(yīng)措施；⑤PRP治療難愈性創(chuàng)面時(shí)常使用凝血酶和鈣進(jìn)行激活，目前常用的凝血酶和鈣與PRP的比例為1∶10，但還缺乏研究對(duì)比其他比例對(duì)于激活血小板、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的效果，尚需對(duì)不同濃度比例的凝血酶和鈣作用于PRP激活后的生長(zhǎng)因子濃度和實(shí)際應(yīng)用的效果進(jìn)行檢測(cè)和評(píng)估；⑥慢性難愈性創(chuàng)面患者經(jīng)PRP治療后效果明顯，但受患者基礎(chǔ)病情影響可能會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，如下肢靜脈曲張導(dǎo)致的難愈性潰瘍經(jīng)PRP治療后效果明顯，但是若不能從根本上解決下肢靜脈曲張的原發(fā)病因，則會(huì)出現(xiàn)下肢靜脈淤血高壓加重，進(jìn)而引起局部血液循環(huán)障礙，最終導(dǎo)致難愈性創(chuàng)面復(fù)發(fā)。此外，PRP治療難愈性創(chuàng)面的有效性雖然在部分研究中得到了證實(shí)，但是仍缺乏大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照的臨床研究證據(jù)和體內(nèi)外動(dòng)物細(xì)胞模型關(guān)于創(chuàng)面修復(fù)機(jī)制方面的基礎(chǔ)研究，這是以后的研究方向；而如何通過(guò)PRP結(jié)合其他生物技術(shù)(如干細(xì)胞、生物支架、外泌體等)實(shí)現(xiàn)對(duì)慢性難愈性創(chuàng)面的精準(zhǔn)治療還需要進(jìn)一步的重視和探討。