孫向陽(yáng) 周美娟

（平度市人民醫(yī)院，山東青島 266730）

手指鈍性離斷傷為臨床常見創(chuàng)傷性疾病，機(jī)械性擠壓、絞傷、鋸傷是常見原因。手指鈍性離斷傷不僅會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重的疼痛感，若治療不及時(shí)或不得當(dāng)，還會(huì)影響斷指功能，對(duì)患者正常的工作、學(xué)習(xí)及生活造成嚴(yán)重影響。目前，臨床治療技術(shù)的不斷發(fā)展，使得顯微鏡技術(shù)在手術(shù)治療中得以廣泛的應(yīng)用，通過顯微鏡對(duì)斷指進(jìn)行原位再植治療，可充分觀察血管、神經(jīng)吻合情況，達(dá)到更好的斷指再植效果，還能夠保證局部血液循環(huán)的恢復(fù)，提升斷指成活率[1]。治療后，患者斷指功能得到恢復(fù)，可以保證基本的活動(dòng)能力，提升患者的生活質(zhì)量為了進(jìn)一步探討斷指再植手術(shù)對(duì)手指鈍性離斷傷的治療效果，本次研究對(duì)2018年8月至2020年7月收治的20例手指鈍性離斷傷患者開展斷指再植術(shù)治療的研究，觀察應(yīng)用效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月至2020年7月山東省平度市人民醫(yī)院收治的20例手指鈍性離斷傷患者?；颊咧?，男性14例，女性6例；年齡18～58歲，平均年齡 （40.6±3.7）歲；受傷原因：擠壓傷、器械傷、撕裂傷各8例、7例及5例；受傷部位：拇指、食指、中指各8例、8例及4例；斷指離斷時(shí)間在20～320 min內(nèi)，平均時(shí)間 （66.7±18.5）min。本研究經(jīng)山東省平度市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者或家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均因手部鈍性創(chuàng)傷入院，經(jīng)X線檢查見完全或不完全離斷手指，符合《骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[2]對(duì)手指鈍性離斷傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②遠(yuǎn)端肢體完整且傷口整齊；③符合斷指再植手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重機(jī)體病變或者惡性疾病者；②存在心臟、肝、腎等重要臟器功能異常者；③有藥物依賴或長(zhǎng)期酗酒史者；④合并認(rèn)知障礙或者精神病患者；⑤存在重大感染疾病者；⑥孕婦或產(chǎn)后哺乳者；⑦存在手術(shù)或麻醉禁忌證者。

1.2 方法 所有患者入院后均進(jìn)行凝血功能檢查、心電圖檢查、尿常規(guī)及血常規(guī)檢查，并積極進(jìn)行止血、消毒、止痛等處理。采用止血帶捆綁手臂，防止失血過多，同時(shí)進(jìn)行抗痙攣、抗感染及抗凝治療。手術(shù)前，以500 mL低分子右旋糖酐 （廣東雷允上藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44025079，規(guī)格：500 mL）靜脈注射，以擴(kuò)充血容量；并以30 mg罌粟堿 （海南卓泰制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052490，規(guī)格：30 mg）肌內(nèi)注射，以發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，以2%利多卡因（北京市永康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11022486，規(guī)格：2 mL）進(jìn)行麻醉處理。手術(shù)前徹底清創(chuàng)，將創(chuàng)面內(nèi)異物清除，并使用肥皂雙氧水將皮膚及創(chuàng)面徹底沖洗干凈。保護(hù)好神經(jīng)及血管，并以無(wú)損傷縫線做好標(biāo)記。進(jìn)行重建骨性支架操作，發(fā)生在非關(guān)節(jié)處的創(chuàng)傷，盡量避免切除斷端骨質(zhì)，適當(dāng)縫合，避免神經(jīng)及血管損傷，并根據(jù)斷指情況，采取克氏針、髓內(nèi)針、鋼絲等進(jìn)行妥善固定；對(duì)于發(fā)生在關(guān)節(jié)處的創(chuàng)傷，需要盡量保留關(guān)節(jié)面，進(jìn)行骨折部位的重建。對(duì)于肌腱及關(guān)節(jié)韌帶的修復(fù)，需要將患側(cè)肌腱及關(guān)節(jié)韌帶和側(cè)腱束進(jìn)行有效吻合，吻合后可將其作為血管床，促進(jìn)血管張力恢復(fù)。手術(shù)中需要先進(jìn)行肌腱吻合，再實(shí)施血管吻合，以避免肌腱縫合產(chǎn)生的牽拉作用影響血管吻合。對(duì)于斷指血管和血管床破壞情況，需要在術(shù)中仔細(xì)尋找血管斷端，先吻合動(dòng)脈血管，適當(dāng)松開止血帶，根據(jù)動(dòng)脈搏動(dòng)情況，斷端噴血情況，尋找動(dòng)脈斷端，并將一定長(zhǎng)度的動(dòng)脈游離后，進(jìn)行血管修整，以動(dòng)脈血管彈性及內(nèi)壁光滑度恢復(fù)、無(wú)血栓形成、動(dòng)脈近端噴血有力為吻合滿意依據(jù)。動(dòng)脈血管吻合后，再進(jìn)行靜脈血管吻合，對(duì)于靜脈損傷比較嚴(yán)重的，需要采取指腹靜脈吻合。血管吻合完成后，再對(duì)患者的指神經(jīng)進(jìn)行修復(fù)，通過對(duì)神經(jīng)外膜及束膜進(jìn)行無(wú)張力縫合，或者采用足背、手背皮神經(jīng)進(jìn)行移植的方式，進(jìn)行指神經(jīng)的修復(fù)。手術(shù)完成后，采用抗感染、抗痙攣及抗凝治療，并在術(shù)后8～12周后復(fù)查，將克氏針等拆除。術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行積極的手指功能恢復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) ①評(píng)估20例患者斷指再植效果，對(duì)斷指成活及失敗進(jìn)行評(píng)估，斷指成活標(biāo)準(zhǔn)：斷指再植指體存活，感覺、運(yùn)動(dòng)功能基本恢復(fù)。失?。涸僦残g(shù)后指體未存活。②評(píng)估20例患者斷指再植術(shù)預(yù)后，以《手外科學(xué)》[3]對(duì)斷指活動(dòng)度及生活能力、感覺、再植術(shù)后的斷指血液循環(huán)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。斷指活動(dòng)度評(píng)分20分，生活能力評(píng)分20分，感覺評(píng)分20分，血液循環(huán)狀態(tài)10分。③評(píng)估斷指再植術(shù)的安全性，以血管危象及感染并發(fā)癥發(fā)生率為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。血管危象包括靜脈危象、動(dòng)脈危象，前者評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為斷指再植后，指體顏色發(fā)紫，指溫降低，指腹張力增加，側(cè)方切開后，見大部分為暗紫色血液；后者評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為斷指再植后，指體顏色蒼白、指溫、指腹壓力均下降，手指出現(xiàn)萎縮，指端側(cè)方切開后，未見鮮紅血 液。

2 結(jié)果

20例患者實(shí)施斷指再植術(shù)后，有19例斷指成活，占比95.0%，斷指未成活1例，占比5.0%。從手術(shù)的安全性上看，20例患者術(shù)后發(fā)生靜脈血管危象、動(dòng)脈危象及感染等并發(fā)癥各1例，均占比5.0%，手術(shù)安全性較高。從術(shù)后恢復(fù)效果上看，斷指活動(dòng)度評(píng)分（15.6±2.5）分，生活能力評(píng)分（16.2±2.7）分，感覺評(píng)分（14.2±1.8）分，血液循環(huán)狀態(tài)評(píng)分（7.8±1.2）分，恢復(fù)良好。

3 討論

手指鈍性離斷傷發(fā)生是由于生活工作中受到擠壓、機(jī)械傷害等原因，造成患者手指完全或者不完全離斷[4]。斷指再植技術(shù)經(jīng)過麻醉、清創(chuàng)、重建骨性支架、韌帶及肌肉修復(fù)、神經(jīng)修復(fù)及血管吻合等流程的操作后，最終達(dá)到斷指原位再植及功能恢復(fù)的效果[5]。手術(shù)前徹底清創(chuàng)的目的在于保證術(shù)前創(chuàng)面清潔，盡量降低血管損傷，防止手術(shù)后痙攣及栓塞，清創(chuàng)不徹底，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后感染的發(fā)生，因此要提高重視度[6]。重建骨性支架可以保證后續(xù)手術(shù)治療的順利程度[7]。通過肌肉及韌帶修復(fù)可以保證肌肉穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減少組織壞死現(xiàn)象發(fā)生。進(jìn)行血管吻合時(shí)，需要對(duì)動(dòng)脈及靜脈進(jìn)行吻合，以保證正常的手指血運(yùn)恢復(fù)。

在斷指再植技術(shù)的應(yīng)用過程中，需要在顯微鏡下進(jìn)行骨性重建、肌肉及肌腱的修復(fù)、血管和神經(jīng)修復(fù)，而有效的血管吻合，是斷指再植成功的關(guān)鍵。血管有效吻合是保證斷指再植后血液流通恢復(fù)的前提[8]。良好的血管吻合可保證血管彈性，內(nèi)膜光整及噴血力度。而血管吻合過程中，選擇合適的縫線、針距及邊距，保證吻合口處輕度外翻，可有效保證血管吻合成功[9]。對(duì)于血管張力過大的情況，則需要采取足背或者手背血管移植方式，重建斷指血運(yùn)。在手術(shù)過程中，由于動(dòng)靜脈不能有效吻合造成的血管危象，是引發(fā)斷指成活失敗的重要原因。因此，在斷指再植過程中，需要盡可能進(jìn)行血管有效吻合，保證斷指再植的成功。本次研究中，20例患者斷指再植術(shù)治療后，發(fā)生靜脈血管危象、動(dòng)脈危象及感染等并發(fā)癥各1例，均占比5.0%。這一研究結(jié)果，說(shuō)明通過良好的清創(chuàng)護(hù)理及術(shù)中無(wú)菌操作，可避免感染，提高血管吻合度，降低血管危象發(fā)生率，保證預(yù)后。而斷指再植術(shù)中，肌肉肌腱及神經(jīng)的修復(fù)直接影響到手指修復(fù)后的靈活度和生活能力，而神經(jīng)修復(fù)則與斷指的感覺恢復(fù)密切相關(guān)。本次研究中，20例患者實(shí)施斷指再植術(shù)后，斷指活動(dòng)度評(píng)分 （15.6±2.5）分，生活能力評(píng)分 （16.2±2.7）分，感覺評(píng)分 （14.2±1.8）分，血液循環(huán)狀態(tài)評(píng)分 （7.8±1.2）分。通過對(duì)肌肉及肌腱、神經(jīng)的有效吻合，可保證斷指再植術(shù)后患者斷指功能的有效恢復(fù)，保證患者恢復(fù)正常的生活能力。通過本次研究結(jié)果可以看到 20例患者實(shí)施斷指再植術(shù)后，有19例斷指成活，占比95.0%，斷指未成活1例，占比5.0%。

在本次研究中，對(duì)斷指再植手術(shù)的應(yīng)用有以下幾點(diǎn)體會(huì)：一是手指鈍性離斷傷發(fā)生后，應(yīng)盡量在12 h內(nèi)處理，否則發(fā)生嚴(yán)重組織壞死或者再灌注損傷后，離斷時(shí)間越長(zhǎng)，手術(shù)的成功率越低。二是在手術(shù)治療中，血管吻合是關(guān)鍵，因此應(yīng)盡量對(duì)斷指雙側(cè)動(dòng)脈及靜脈進(jìn)行吻合，保證成功率。三是血管吻合過程中，出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷的，可進(jìn)行移植吻合治療。四是在進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)的過程中，要保證有效修復(fù)，以提升患者術(shù)后的活動(dòng)及感覺功 能。

綜上，對(duì)于手指鈍性離斷傷患者來(lái)說(shuō)，斷指再植術(shù)可有效恢復(fù)其手指外觀，提升手指血液循環(huán)效果，還可保證手指功能的有效恢復(fù)，幫助患者重新恢復(fù)正常的工作和生活。