徐璀煉

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南通 226001）

基于年齡的逐漸增長(zhǎng)，面部皮膚軟組織以及骨組織也會(huì)相應(yīng)地出現(xiàn)結(jié)構(gòu)、容積以及生物力學(xué)變化，受重力作用影響而逐漸發(fā)生老化表現(xiàn)，如皺紋、凹陷、下垂、褶皺等。美容治療的目標(biāo)為面部年輕化，指的是通過(guò)改變不和諧性特征，獲得良好的面部協(xié)調(diào)目標(biāo)[1]。目前，針對(duì)面部老化予以年輕化治療的手段在臨床被廣泛運(yùn)用，采取的方法也很多，包括組織填充、激光/光子治療、手術(shù)、肉毒毒素注射等。低劑量A型肉毒毒素注射方法作為一種微創(chuàng)治療手段，能經(jīng)由神經(jīng)末梢生成的乙酰膽堿而促使肌肉麻痹，緩解動(dòng)態(tài)性皺紋，以此取得面部年輕化的治療效果。自體脂肪組織填充有著自體同源、取材便利、柔軟易塑形、并無(wú)排斥反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)，在面部年輕化的治療上也有愈來(lái)愈廣泛的應(yīng)用[2]。本研究選取南通大學(xué)附屬醫(yī)院收治的46例有面部年輕化治療需求的美容就醫(yī)者為研究對(duì)象，通過(guò)綜合設(shè)計(jì)面部填充區(qū)域，采取自體脂肪填充聯(lián)合低劑量A型肉毒毒素治療，取得了良好的臨床效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至12月南通大學(xué)附屬醫(yī)院收治的46例有面部年輕化治療需求的美容就醫(yī)者為研究對(duì)象，均為女性，年齡29～60歲，平均年齡（43.6±3.5）歲。本研究經(jīng)南通大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，患者及家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者面部皆有較明顯的老化特征，如：皮膚干燥、色斑、皮膚彈性下降、黯然、有皺紋以及皮下軟組織輕重各異的凹陷等；②自訴有面部年輕化需求，能接受治療方案，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有低劑量A型肉毒毒素過(guò)敏史者；②有面部除皺或其他治療史者；③有嚴(yán)重臟器病變者；④存在血液系統(tǒng)病變者；⑤發(fā)生皮膚活動(dòng)性炎癥反應(yīng)者；⑥準(zhǔn)備在半年內(nèi)懷孕及正處于妊娠期、哺乳期的女性。

1.2 方法 術(shù)前設(shè)計(jì)：通過(guò)和患者充分地溝通和交流，明確需要填充的區(qū)域范圍，并以亞甲藍(lán)標(biāo)記額、顳、面部受區(qū)和臍孔下褶皺或腹股溝褶皺處脂肪供區(qū)。物品準(zhǔn)備：注射用低劑量A型肉毒毒素（蘭州生物制品研究所，國(guó)藥準(zhǔn)字S10970037，規(guī)格：100 U/瓶），放在2～8 ℃的冰箱中存儲(chǔ)、待用；2.5 mL生理鹽水、注射器、醫(yī)用酒精等。藥物配置：使用5 mL注射器，抽吸2.5 mL的0.9%氯化鈉注射液，針頭呈45 °刺進(jìn)瓶裝注射用低劑量A型肉毒毒素中，沿瓶壁慢慢注入生理鹽水，合成濃度為4 U/0.1 mL的注射液，配置藥物時(shí)切忌劇烈搖晃，輕微震蕩確保藥物溶解即可。脂肪獲?。哼x擇已經(jīng)標(biāo)記好的脂肪供區(qū)作為脂肪抽吸切口，選隱蔽性好、距離注射區(qū)近的部位。脂肪供區(qū)實(shí)施腫脹麻醉[500 mL 0.9%氯化鈉注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H51021158，規(guī)格500 mL∶4.5 g）+20 mL 2%利多卡因（河北天成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H13022314，規(guī)格：20 mL∶ 0.4 g）+0.5 mL 0.1%腎上腺素（北京市永康藥業(yè)有限公司 ，國(guó)藥準(zhǔn)字 H11020584，規(guī) 格：1 mL ∶ 1 mg）+10 mL 5%碳酸氫鈉（國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20013007，規(guī)格：10 mL∶ 0.5 g）]，利多卡因最大使用量不超過(guò)35 mg/ kg；腎上腺素麻醉腫脹液使用總量4 500～6 000 mL，注入腫脹麻醉液的體積比約為1∶1；注射完畢等待10 min，促使腫脹麻醉液充分浸潤(rùn)。使用1.2 mm刨狀吸脂針，連接20 mL注射器，基于負(fù)壓條件，抽吸足夠量的脂肪混懸液，直立靜置、使之分層，純化脂肪顆粒（通過(guò)反復(fù)使用0.9%氯化鈉注射液沖洗，將脂肪顆粒靜置抽吸到注射器當(dāng)中），觀察到注射器中只留有鮮黃色脂肪顆粒，過(guò)濾水分，抽取中間層脂肪顆粒，將其轉(zhuǎn)入1 mL注射器待用。脂肪注射移植：采用1%利多卡因行眶上神經(jīng)阻滯麻醉，以?xún)蓚?cè)上顳部發(fā)際邊緣及兩側(cè)耳垂下方作為脂肪移植進(jìn)針處。進(jìn)針點(diǎn)選擇1%利多卡因注射行局部浸潤(rùn)麻醉，使用16號(hào)硬膜外導(dǎo)管針頭開(kāi)孔，將直徑為1 mm的鈍頭注射針植入其中，在皮下脂肪層或是骨膜淺層首先注入一定量的腫脹液，起到加強(qiáng)麻醉的作用。取內(nèi)徑為1.5 mm接雙開(kāi)孔的注射針與2 mL注射器相連，首先于骨膜淺層或是皮下脂肪層進(jìn)行注射，點(diǎn)狀多隧道、多層次地一邊退針、一邊注射、一邊鋪平，由此保證脂肪顆粒能在受區(qū)得以均勻分布，同時(shí)保持和四周的自然銜接。觀察面部凹陷處填充達(dá)到局部充盈飽滿(mǎn)或是輕度膨隆狀便可。低劑量A型肉毒毒素注射：使用1 mL注射器抽取配置液，使用30 G針頭注射面部：①額紋：注射安全區(qū)自眶上緣之上2 cm到發(fā)際線，結(jié)合皺紋所在部位以平行并列2～3排座位注射點(diǎn)，各排選5～10個(gè)點(diǎn)，點(diǎn)間隔1.5 cm，各點(diǎn)注射2 U，進(jìn)針達(dá)肌層深度即可；②眉間紋：使用“V”形5點(diǎn)注射方法，兩側(cè)瞳孔中線眉上緣1 cm部位（2點(diǎn)），針頭朝著降眉間肌，一邊慢慢退針、一邊勻速注入2 U；兩側(cè)臨近眉毛部位（皺眉肌肌腹，2點(diǎn)），針頭朝著降眉間肌，注射方法同上，注射劑量4 U；最后1點(diǎn)在雙側(cè)眉頭連線的中心點(diǎn)，注射劑量4 U；③魚(yú)尾紋：將眶緣外1 cm、外眥水平設(shè)定為第1點(diǎn)，在距離該點(diǎn)的上、下方各間隔1 cm部位設(shè)定為第2和第3點(diǎn)，各點(diǎn)皮下注射2 U，或結(jié)合患者皺紋具體情況增加注射點(diǎn)；④下眼瞼紋：下瞼緣外下方、瞼緣下1 cm位置作為注射點(diǎn)，注射1 U；⑤鼻背紋：選擇鼻根部中線、鼻翼兩側(cè)偏上作為注射點(diǎn)，各點(diǎn)皮下注射1～2 U；⑥咬肌肥大：在耳垂最高處和口角連線下、下頜緣1.5 cm之上作為注射點(diǎn)選擇區(qū)域，在患者咬牙后最為膨隆處作為1點(diǎn)，其斜下方1 cm處左、右各選擇1點(diǎn)，垂直進(jìn)針、觸及骨質(zhì)之后，稍退針行深部注射，各側(cè)注射30～50 U；⑦下面部：選擇鼻翼外側(cè)緣和口角處延長(zhǎng)線于下頜緣2 cm內(nèi)的交點(diǎn)作為降口角肌注射位置，取左、右對(duì)稱(chēng)兩點(diǎn)；下頜緣處頸闊肌注射點(diǎn)選擇：降口角肌注射點(diǎn)下方1 cm下頜緣處作為第1點(diǎn)，從內(nèi)到位進(jìn)行標(biāo)記，各點(diǎn)間隔1.5 cm，沿下頜緣方向標(biāo)記5～6點(diǎn)；以上各點(diǎn)注射2 U。術(shù)后處理：低劑量A型肉毒毒素注射后4 h內(nèi)不要仰臥，應(yīng)站立或坐立；術(shù)后觀察無(wú)不適才可離院；自體脂肪填充進(jìn)針點(diǎn)外用金霉素眼膏，受區(qū)局部外露不加壓包扎，供區(qū)加壓包扎7～10 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄治療前、治療后（隨訪6個(gè)月）患者皮膚各指標(biāo)評(píng)分，使用數(shù)字皮膚分析儀對(duì)患者面部暗斑、油脂、彈性、皺紋和水分進(jìn)行評(píng)分評(píng)價(jià)，暗斑、油脂、皺紋評(píng)分值與治療效果呈反比；彈性與水分評(píng)分值與治療效果呈正比。②面部老化改善：與治療前、后使用相同高分辨率數(shù)碼相機(jī)拍攝采集同體位及同曝光率的照片，依據(jù)面部紋理、毛孔、皺紋以及斑點(diǎn)等變化情況，由相同醫(yī)生進(jìn)行測(cè)評(píng)，使用百分比大小評(píng)價(jià)改善情況，改善情況分成4個(gè)等級(jí)：差：改善程度＜40%；一般：改善程度介于40%～60%；良：改善程度介于61%～80%；優(yōu)：改善程度超過(guò)80%[3]。③圍治療期患者不良反應(yīng)觀察，如：脂肪硬結(jié)、面部腫脹等。④記錄治療后就醫(yī)者滿(mǎn)意度情況：很滿(mǎn)意：患者認(rèn)為自己面部皺紋、油脂、水分與松弛得到顯著改善；滿(mǎn)意：患者認(rèn)為自己面部皺紋、油脂、水分和松弛性有所改善；不滿(mǎn)意：患者認(rèn)為自己面部皮膚狀況并未見(jiàn)很好的改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 皮膚指標(biāo)評(píng)分 治療后與治療前比較，患者暗斑、油脂、彈性、水分及皺紋各項(xiàng)皮膚指標(biāo)評(píng)分均有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 面部老化改善 46例患者面部老化改善情況：優(yōu)21例（45.7%）、良20例（43.5%）、一般 3例（6.5%）、差2例（4.3%），改善優(yōu)良率89.1%。

2.3 治療安全性 46例患者發(fā)現(xiàn)有1例脂肪硬結(jié)、1例面部腫脹，治療不良反應(yīng)發(fā)生率4.3%。患者均在采取冰敷、外用彈力面罩和控制夸張表情后好轉(zhuǎn)。

表1 治療前后患者皮膚各指標(biāo)評(píng)分（，分）

表1 治療前后患者皮膚各指標(biāo)評(píng)分（，分）

時(shí)間 暗斑 油脂 彈性 水分 皺紋治療前（n=46） 61.2±5.3 70.8±6.1 42.1±3.4 25.1±2.3 67.4±5.6治療后（n=46） 42.1±3.3 40.5±3.2 62.7±5.4 51.2±4.7 50.6±4.1 t 20.749 29.833 21.895 33.830 16.417 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 就醫(yī)者滿(mǎn)意度評(píng)價(jià) 46例患者對(duì)就醫(yī)治療的滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)：很滿(mǎn)意22例（47.8%）、滿(mǎn)意20例（43.5%）、不滿(mǎn)意4例（8.7%），總體滿(mǎn)意率良好率91.3%。

3 討論

隨著年齡的增長(zhǎng)，人體皮膚也會(huì)不斷老化，其中面部皮膚會(huì)發(fā)生最明顯老化癥狀，面部老化現(xiàn)象常見(jiàn)為皺紋、面部下垂等[4]。臨床認(rèn)為，面部老化主要是因軟組織容量減少、皮膚的彈性降低、骨骼結(jié)構(gòu)萎縮導(dǎo)致的，其中，容積流失則是容貌衰老的一大關(guān)鍵影響因素[5]。王維楠等[6]研究提出，基于年齡的變化，面部脂肪會(huì)重新分布，當(dāng)局部發(fā)生了脂肪萎縮或是肥厚，使面部輪廓呈凹凸?fàn)?，不再具備圓潤(rùn)曲線時(shí)，便形成了面部松垂，其根本原因在于面部容量的丟失及不平衡。

臨床用于改善面部老化的方式有很多，內(nèi)窺鏡除皺術(shù)、淺表肌腱膜提拉術(shù)均是傳統(tǒng)的方法，但是這些傳統(tǒng)治療方式存在著面部創(chuàng)面較大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)；隨之，玻尿酸注射、激光美膚、自體脂肪、肉毒素注射等新型的美容方式應(yīng)運(yùn)而生，而且治療創(chuàng)面更?。黄渲胁Ｄ蛩嶙⑸渑c激光美膚多用于改善皮膚膚質(zhì)，而針對(duì)由于皮膚老化造成的松弛、凹陷等效果并不佳。

透明質(zhì)酸填充劑作為填充材料用于臨床治療，有年輕化效果較好的優(yōu)勢(shì)，但是缺點(diǎn)在于價(jià)格昂貴、而且注射1次只能維持較短的時(shí)間；相較而言，自體脂肪移植填充取材便利、安全可靠，不受填充量的限制。選擇自體脂肪進(jìn)行填充，可保證患者自身組織的良好相容性，有利于減少排斥反應(yīng)，效果更自然，可有效改善供區(qū)皮膚形態(tài)，使患者重新獲得光滑、緊致的皮膚狀態(tài)[7]。在移植過(guò)程當(dāng)中，以多點(diǎn)、多層次的注射方法，可促使脂肪細(xì)胞和面部組織、血液構(gòu)建良好的血供與生存環(huán)境，更有利于細(xì)胞的存活，達(dá)到面部年輕化的治療效果。

目前，低劑量A型肉毒毒素的美學(xué)用途在口周皺紋、眉間紋、前額皺紋等臨床實(shí)踐中得到驗(yàn)證，皺紋是由于皮膚萎縮及潛在的面部肌肉組織重復(fù)收縮導(dǎo)致，低劑量A型肉毒毒素可以通過(guò)有效抑制面部肌肉的收縮，使目標(biāo)肌肉發(fā)生廢用性萎縮，繼而改善面部皺紋。低劑量A型肉毒毒素是一種神經(jīng)毒素復(fù)合物，其治療機(jī)理可以概括為：對(duì)神經(jīng)末梢突觸前膜的乙酰膽堿釋放加以抑制，誘使肌肉發(fā)生松弛性麻痹，使得肌力降低，已經(jīng)失活的神經(jīng)末梢會(huì)基于該前提條件重新產(chǎn)生軸突發(fā)芽，飽滿(mǎn)并填充皺紋處，起到去除面部皺紋的效果。并且，低劑量A型肉毒毒素的使用也有利于降低面部肌肉組織肌力，使得充填區(qū)域保持一個(gè)相對(duì)靜止的狀態(tài)，為脂肪細(xì)胞和四周組織的血運(yùn)重建提供保障，同時(shí)為脂肪細(xì)胞的成活奠定良好基礎(chǔ)[8]。

由此可見(jiàn)，低劑量A型肉毒毒素與自體脂肪填充方法的聯(lián)合使用，有利于在兩者共同作用下保證面部年輕化效果[9]。本次研究結(jié)果顯示，患者經(jīng)該方案治療能夠獲得有效的面部老化改善效果，且治療后面部暗斑、油脂、彈性、皺紋及水分各項(xiàng)皮膚指標(biāo)評(píng)分均有顯著改善；同時(shí)患者滿(mǎn)意度高及治療安全性好。

綜上，低劑量A型肉毒毒素聯(lián)合自體脂肪填充在面部年輕化治療中的應(yīng)用效果確切，能有效改善皮膚狀況，值得臨床推廣應(yīng)用。