★ 吳向東（南昌市新建區(qū)人民醫(yī)院 南昌 330100）

慢性胃炎（Chronic Gastritis，CG）是由多種不同病因侵襲引起的胃黏膜慢性炎癥性或萎縮性病變的一種疾病［1-2］，臨床以上腹部疼痛、飽脹、燒灼感、反酸噯氣、食欲不振等癥狀較為多見，病情日久可見焦慮、抑郁等情志改變?！笆司盼覆　?，據(jù)世衛(wèi)組織統(tǒng)計，胃病的發(fā)病率高達(dá)80 %［3］，且日趨年輕化，故而胃病已成世界之殤。而CG位居胃病之首，病情遷延、反復(fù)發(fā)作，易于誘發(fā)胃癌，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。然而本病的病因病機(jī)和治療方案尚待完善，西醫(yī)治療雖然有效，但根治困難，部分患者仍需長期服藥，而中醫(yī)通過辨證論治，多法并用，療效顯著，尤其是與西醫(yī)辨病有機(jī)結(jié)合，采取中西醫(yī)結(jié)合治療，往往更易奏效?，F(xiàn)將近年來研究進(jìn)展綜述如下。

1 慢性胃炎的病因病機(jī)

1.1 慢性胃炎的中醫(yī)病因病機(jī)祖國醫(yī)學(xué)中并無“CG”之名，當(dāng)屬中醫(yī)“胃痛”“痞滿”“吐酸”“嘈雜”等范疇［4-5］。就其病因病機(jī)，古籍文獻(xiàn)亦有記載，如《素問·痹論》云：“飲食自倍脾胃乃傷?！薄端貑枴ちo(jì)大論》云：“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛……食飲不下?！薄端貑枴づe痛論》又云：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛。”《太平圣惠方》亦云：“夫臟腑氣虛，脾胃虛弱，邪冷之氣內(nèi)搏于足太陰之經(jīng)……正氣與邪氣交爭……故令心腹疼痛也。”多認(rèn)為本病的發(fā)生與飲食不節(jié)、損傷脾胃，情志失調(diào)、肝郁乘脾，外邪侵襲、胃氣損傷以及久病體虛、脾胃失養(yǎng)等密切相關(guān)，此外氣滯血瘀、陰虛內(nèi)熱等亦與本病相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)家對本病的病因病機(jī)認(rèn)識也頗有心得，楊小琴、李翔等［6-7］認(rèn)為飲食無度、情志不舒、氣血不暢是其主要病因，徐珊［8］將CG病機(jī)總結(jié)為“胃氣失于通降”和“胃體失于和養(yǎng)”，劉鳳斌［9］則認(rèn)為本病的病機(jī)為“脾虛氣滯，熱郁絡(luò)瘀”，李培［10］則提出本病以虛為主，認(rèn)為“虛-滯-濕-郁-熱-瘀”為本病的發(fā)展過程。

1.2 慢性胃炎的西醫(yī)病因及病理機(jī)制目前我國采用新悉尼系統(tǒng)的分類方法將CG分為慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎和特殊類型胃炎三大類［11］，其發(fā)病與多種因素相關(guān)，目前公認(rèn)的主要有：一是幽門螺桿菌（Hp）感染［12-13］，HP經(jīng)口入胃，定居于胃竇黏液層和黏膜上皮細(xì)胞表面，憑借其產(chǎn)生的氨及空泡毒素致細(xì)胞受損，并促進(jìn)上皮細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，依靠多種機(jī)制使炎癥反應(yīng)遷延或加重，從而損傷胃黏膜。二是十二指腸-胃反流［14-15］，多由胃腸慢性炎癥、消化不良等引起，長期反流，可致胃黏膜慢性炎癥。三是自身免疫，當(dāng)人體內(nèi)出現(xiàn)針對胃體腺壁細(xì)胞或內(nèi)因子的自身抗體時，可導(dǎo)致壁細(xì)胞總數(shù)減少，胃酸分泌失調(diào)，內(nèi)因子不能正常發(fā)揮作用，從而影響維生素B12的吸收，出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞貧血。四是年齡因素及胃黏膜營養(yǎng)因子缺乏，老年人的胃黏膜血管常出現(xiàn)管腔狹窄，可致胃黏膜營養(yǎng)不良、分泌功能下降和屏障功能降低，或因長期營養(yǎng)不良、進(jìn)食單一、營養(yǎng)缺乏可使胃黏膜修復(fù)再生功能降低。其中Hp感染是CG最常見的病因，約占90 %，同時也是胃癌發(fā)生的主要病因［16］，此外感染因素、藥食刺激、生活習(xí)慣、環(huán)境、遺傳、地域因素以及各種理化損傷因子等均與本病存在著一定的相關(guān)性［17］，各種因素反復(fù)長期刺激，致胃酸分泌失調(diào)，胃黏膜受損或退化，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，胃黏膜發(fā)生萎縮性病變甚至癌變。目前研究雖多，但尚未闡明確切發(fā)病機(jī)制，仍有待進(jìn)一步探究。

2 慢性胃炎的治療

2.1 慢性胃炎的中醫(yī)治療

2.1.1 內(nèi)治辨證論治是中醫(yī)治病的精髓，是臨證選方的關(guān)鍵。中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會《慢性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診治共識意見（2011年天津）》［18］，辨證將CG分為肝郁氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃濕熱證、胃絡(luò)瘀阻證、脾胃虛寒證以及胃陰不足證6型，對應(yīng)分別運用柴胡疏肝散加減、化肝煎合左金丸加減、連樸飲加減、失笑散合丹參飲加減、黃芪建中湯加減、一貫煎合芍藥甘草湯加減進(jìn)行治療，是目前臨床主流分型及選方。但中醫(yī)注重個體思維，各醫(yī)家臨床經(jīng)驗不同，對本病的辨證分型、論治思路及所用方藥亦有所差異。董筠［19］認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實之證，臨床通過四診合參把本病分為脾胃濕熱兼瘀阻證和胃陰不足兼郁熱證2型，分別采用平胃散加減和益胃湯合柴胡舒肝散加減來治療，療效頗佳。吳承玉［20］治療本病運用“藏象辨證體系”，將辨病與辨證相結(jié)合，提出清熱、解毒、除濕是的治療原則。李佃貴、劉啟泉等［21-22］認(rèn)為“濁毒”貫穿本病始終，并以此辨證治療本病，大大提高了臨床療效。申秋艷等［23］用自擬七方胃痛中藥制劑治療CG，發(fā)現(xiàn)可有效促進(jìn)胃黏膜修復(fù)。劉柱［24］以補氣活血為原則，擬養(yǎng)胃湯治療CG，發(fā)現(xiàn)可有效緩解臨床癥狀并降低復(fù)發(fā)率。此外中成藥因具有安全有效、方便攜帶、易于服用且患者普遍適用等優(yōu)勢，被臨床廣泛應(yīng)用，常用的有三九胃泰、荊花胃康膠丸、康復(fù)新液、摩羅丹、養(yǎng)胃舒膠囊、氣滯胃痛沖劑、香砂六君子丸等［25-27］。

2.1.2 外治除中藥內(nèi)服外，傳統(tǒng)針刺、艾灸、推拿、埋線、穴位貼敷、火針等外治法也廣泛用于CG的治療，現(xiàn)已被廣大患者接受。文勝等［28］以靈龜八法按時開穴為主針灸治療45例慢性淺表性胃炎患者，有效率高達(dá)97.78 %。楊曉全等［29］取神闕和足三里穴艾灸治療CG，發(fā)現(xiàn)對脾胃虛寒證患者療效明顯。鄭全成、陳桂珠等［30-31］使用溫針灸治療脾胃虛證慢性淺表性胃炎，研究顯示溫針灸治療對于改善患者臨床癥狀效果比西藥三聯(lián)更勝一籌。此外多法聯(lián)用療效更佳，李彩云等［32］采用針灸+推拿治療小兒慢性淺表性胃炎，結(jié)果顯示可顯著提高療效，患者滿意度較高。海興華等［33］研究亦證實推拿療法可促進(jìn)胃黏膜修復(fù)，從而提高CG患者的臨床療效。外治法治療CG不良反應(yīng)少，患者接受度高，主要是通過改善體質(zhì)、增強免疫力從而達(dá)到治療效果。

2.1.3 輔助療法研究發(fā)現(xiàn)從本病病因病機(jī)出發(fā)，對CG患者采用中醫(yī)情志護(hù)理和飲食調(diào)護(hù)［34-35］、實施健康教育糾正生活習(xí)慣［36］、開展心理疏導(dǎo)［37-38］以及聯(lián)合中藥藥膳［39］均能幫助其有效緩解病情、提高療效、改善心理狀態(tài)和生活質(zhì)量以及減少焦慮抑郁的發(fā)生，是本病的重要輔助治療手段，值得廣泛推廣及應(yīng)用。

2.2 慢性胃炎的西醫(yī)治療西醫(yī)對CG診斷明確，根據(jù)其病因和發(fā)病機(jī)制，臨床治療主要包括：一是抗Hp治療，主要針對Hp陽性的CG患者，是治療本病的關(guān)鍵，近年來，在原三聯(lián)用藥的基礎(chǔ)上采取序貫療法，研究發(fā)現(xiàn)其根除率更高、耐受性更好、病人依從性高［40］。此外，2016年多倫多HP治療共識提出，將原方案10 d療程改為14 d，并推薦使用傳統(tǒng)鉍劑四聯(lián)方案（質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑+甲硝唑+四環(huán)素）和非鉍四聯(lián)療法（質(zhì)子泵抑制劑+阿莫西林+甲硝唑+克拉霉素）［41］。二是抑酸治療，主要適用于胃酸分泌過多、胃黏膜糜爛，出現(xiàn)腹痛、反酸的患者，是本病的主要治療方式，多采用H2受體阻滯劑（如雷尼替丁、法莫替丁等）和質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等），后者抑酸效果更優(yōu)，臨床應(yīng)用更廣泛，但仍需合理使用，若長期過度使用存在不良反應(yīng)［42］。三是保護(hù)胃黏膜治療，主要適用于胃黏膜糜爛、出血患者，是預(yù)防和減少本病反復(fù)的關(guān)鍵，此類藥物頗多，單純保護(hù)胃黏膜的藥物有麥滋林、米索前列醇、硫糖鋁等；兼可殺菌的有膠態(tài)鉍類，如次枸櫞酸膠態(tài)鉍等；兼可抗酸的有氫氧化鋁、胃達(dá)喜、鋁鎂加等，能改善胃炎伴膽汁反流癥狀。四是促胃腸動力藥治療，是本病的對癥治療，常用藥有多潘立酮、鹽酸伊托必利、馬來酸曲美布汀等，臨床首選潘多立酮，可增強食管蠕動，改善患者食后飽脹感、噯氣等癥狀，對緩解上腹部諸癥效果較好。五是抗焦慮抑郁鎮(zhèn)靜等治療，對于并發(fā)了精神障礙的患者需給予心理安慰并積極治療并發(fā)癥，是本病的輔助治療，常用藥物有阿米替林、舍取林等。六是手術(shù)治療，對于慢性淺表性胃炎發(fā)展成慢性萎縮性胃炎并可能存在癌變風(fēng)險的患者，采用鏡下氬離子電凝電切術(shù)配合抗HP治療，療效顯著［43-44］。

2.3 慢性胃炎的中西醫(yī)結(jié)合治療中西醫(yī)結(jié)合治療CG是將中西醫(yī)的優(yōu)勢有機(jī)結(jié)合以尋求更好的治療效果的一種方式，近年來發(fā)展迅速。肖偉英等［45］在治療130例HP所致CG患者時分別采用三聯(lián)療法和三聯(lián)療法＋清胃化濕湯，研究結(jié)果顯示后者有效率顯著高于前者。夏酉年等［46］選用柴胡疏肝散加減聯(lián)合西藥治療肝胃不和型CG患者，不僅治愈率高于西藥治療組，且不良反應(yīng)率及Hp陽性率顯著降低。商柯等［47］臨床將CG患者隨機(jī)分對照組和觀察組，分別使用常規(guī)西藥聯(lián)合治療和中西醫(yī)結(jié)合治療，結(jié)果觀察組有效率高達(dá)96.2 %，明顯優(yōu)于對照組69.2 %。此外，運用溫針灸聯(lián)合西藥胃三聯(lián)、常規(guī)四聯(lián)療法治療慢性淺表性胃炎，均證實針?biāo)幗Y(jié)合治療對患者癥狀的改善和疾病的預(yù)后發(fā)揮重要作用［48-49］。王星等［50］治療640例CG時分別使用枸櫞酸莫沙比利片結(jié)合自擬八味連蒲胃炎康以及單純中藥治療，結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合治療不僅療效優(yōu)于單純中藥治療，而且起效更為迅速。可見中西醫(yī)結(jié)合治療CG比單純西藥或中藥治療效果更佳、起效更快、不良反應(yīng)更少。

綜上所述，西醫(yī)治療CG具有靶點準(zhǔn)確、作用迅速、服藥方便且見效快的優(yōu)勢，但存在不良反應(yīng)多、易復(fù)率高、病程較長等問題，而中醫(yī)治療方式靈活多樣，通過整體辨證論治，不僅可以降低長期服用西藥對身體的損害，而且能很好的調(diào)理身體，改善體質(zhì)，即“正氣存內(nèi)，邪不可干”，從而達(dá)到治療作用，但存在觀點不統(tǒng)一、作用機(jī)制不明確、難以大范圍推廣的弊端。而采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療可將二者的優(yōu)勢有機(jī)結(jié)合，從而起到相輔相成的作用，加上“飲食有節(jié)、起居有常、調(diào)攝情志”，則能藥到病除且減少復(fù)發(fā)。