黃禮忠

【摘要】 目的：分析內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合外固定支架治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者的效果及對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法：選取2017年1月-2020年5月本院收治的150例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者，按照擲硬幣法將其分為觀察組（n=77）和對(duì)照組（n=73）。對(duì)照組采用雙側(cè)支持鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，觀察組采用內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合外固定支架治療。比較兩組圍術(shù)期情況、術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況;比較兩組術(shù)前和術(shù)后7 d機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)（SP、PGE2、NPY）以及炎癥因子（CRP、IL-1β、IL-8和TNF-α）水平。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組膝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率為94.81%高于對(duì)照組的80.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，兩組SP、PGE2、NPY、CRP、IL-1β、IL-8和TNF-α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后7 d，兩組SP、PGE2、NPY、CRP、IL-1β、IL-8和TNF-α水平均高于術(shù)前，但觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Pearson相關(guān)分析法顯示，疼痛應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)（SP、PGE2、NPY）與炎癥因子（CRP、IL-1β、IL-8、TNF-α）均呈正相關(guān)（P<0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合外固定支架治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折具有術(shù)后疼痛小、恢復(fù)快、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，更有利于患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，臨床上值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)固定術(shù) 外固定支架 脛骨平臺(tái)骨折 應(yīng)激反應(yīng)

Study on the Effect of Internal Fixation Combined with External Fixation Stent in the Treatment of Patients with Complex Tibial Plateau Fractures and Its Influence of Stress Response/HUANG Lizhong. //Medical Innovation of China， 2021， 18（32）： 0-052

[Abstract] Objective： To analyze the effect of internal fixation combined with external fixation stent in the treatment of patients with complex tibial plateau fracture and its influence of stress response. Method： A total of 150 patients with complex tibial plateau fractures admitted to our hospital from January 2017 to May 2020 were selected， they were divided into observation group （n=77） and control group （n=73） according to coin tossing method. The control group was treated with bilateral support plate internal fixation， and the observation group was treated with internal fixation combined with external fixation stent. The perioperative period indexes， the recovery of knee function， 6 months after surgery and the incidence of complications were compared between two groups. Stress response indexes （SP， PGE2， NPY） and inflammatory factors （CRP， IL-1β， IL-8， TNF-α） before and 7 d after surgery were compared between two groups. Result： The surgical time， hospital stay and fracture healing time of the observation group were shorter than those of the control group， and the intraoperative blood loss was less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The recovery of knee function excellent and good rate of observation group was 94.81%， which was higher than 80.82% in control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in SP， PGE2， NPY， CRP， IL-1β， IL-8 and TNF-α levels between two groups （P>0.05）; 7 d after surgery， the levels of SP， PGE2， NPY， CRP， IL-1β， IL-8 and TNF-α of both groups were higher than those before surgery， while those of the observation group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Pearson correlation analysis showed that the indexes of pain stress response （SP， PGE2， NPY） were positively correlated with the levels of inflammatory factors （CRP， IL-1β， IL-8 and TNF-α） （P<0.05）. There was significant difference in the incidence of complications between two groups （P<0.05）. Conclusion： Internal fixation combined with external fixation stent in the treatment of complex tibial plateau fractures has the advantages of less postoperative pain， faster recovery， less stress response and fewer complications， which is more conducive to the recovery of knee joint function， which is worthy of promotion in clinic.

[Key words] Internal fixation External fixation stent Tibial plateau fracture Stress response

First-author’s address： Jian’ou Municipal Hospital， Jian’ou 353100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.32.012

脛骨平臺(tái)骨折是指由于內(nèi)外翻暴力導(dǎo)致的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是臨床上常見(jiàn)的骨折類型之一[1]。復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折常常合并嚴(yán)重的軟組織、韌帶以及血管神經(jīng)的損傷，如未及時(shí)救治，可能會(huì)并發(fā)壞死、感染等癥狀，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形或功能受損[2-3]。近年來(lái)，隨著人們經(jīng)濟(jì)水平的提高以及現(xiàn)代交通工具的大力發(fā)展，交通事故也相應(yīng)增多，脛骨平臺(tái)骨折的患者也相應(yīng)逐年增多，而患者骨折的類型也更加復(fù)雜，進(jìn)而針對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的治療方式也呈多樣化。盡管如此，手術(shù)治療仍然是復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者的主要治療手段，以往臨床上常見(jiàn)的手術(shù)方法為雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定方式，但該方法創(chuàng)傷相對(duì)較大，且患者術(shù)后容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能受限、感染以及骨不連等不良反應(yīng)或后遺癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。近年來(lái)，有研究認(rèn)為內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合外固定支架方案對(duì)復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折的治療效果更好[5-6]。為進(jìn)一步證實(shí)并比較兩種不同的固定方法對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的臨床效果以及機(jī)體在圍術(shù)期的應(yīng)激變化，現(xiàn)選取2017年1月-2020年5月本院采用兩種不同治療方案的150例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2020年5月本院收治的150例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X射線及B超檢查后符合復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)史;（2）合并心、肝、腎等重要臟器器質(zhì)性病變;（3）精神異常。按照擲硬幣法將患者分為觀察組（n=77）和對(duì)照組（n=73）。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意，患者及其家屬對(duì)本次研究治療方案有知情權(quán)且自愿同意本次研究。

1.2 方法 入院后兩組患者均行術(shù)前檢查、完善補(bǔ)充影像學(xué)檢查。對(duì)照組采用雙側(cè)支持鋼板內(nèi)固定治療。患者采取硬膜外全身麻醉后，取平臥位進(jìn)行手術(shù)，首先行膝前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)切口，充分暴露脛骨平臺(tái)外側(cè)干骺端骨折線，橫行切開(kāi)半月板下筋膜組織后牽引股骨，使關(guān)節(jié)外側(cè)面充分暴露;沿著脛骨內(nèi)側(cè)在后內(nèi)側(cè)切口位置處作一縱向切口，充分暴露后側(cè)干骺端骨折線;然后根據(jù)關(guān)節(jié)面塌陷情況采取翹骨復(fù)位或人工骨填充的辦法后對(duì)前外側(cè)使用“L型”“T型”鋼板固定，同時(shí)探查修補(bǔ)損傷韌帶;最后用有限加壓鋼板固定后內(nèi)側(cè)。觀察組患者采用內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合外固定支架治療?；颊卟扇∮材ね馊砺樽砗?，取平臥位進(jìn)行手術(shù)。首先在膝關(guān)節(jié)前外側(cè)作“S”形切口。切口起始位置位于髕骨下緣外側(cè)，經(jīng)腓骨小頭前上行至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè);然后通過(guò)關(guān)節(jié)面下的干骺端開(kāi)窗，用骨膜剝離器托起關(guān)節(jié)面后對(duì)缺損處進(jìn)行人工骨填充，同時(shí)輔以手法復(fù)位;最后在確認(rèn)關(guān)節(jié)面復(fù)位良好后用松質(zhì)骨螺釘在平行關(guān)節(jié)面處進(jìn)行固定，對(duì)骨折粉碎嚴(yán)重的患者可以加用1根螺釘;最后分別于骨折的遠(yuǎn)近端鉆入兩根外固定架針，雙邊單干支架外固定，同時(shí)探查修補(bǔ)損傷韌帶。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組圍術(shù)期情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間。（2）比較兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。兩組均隨訪6個(gè)月后根據(jù)美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分法（hospital for special surgery knee score，HSS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。HSS評(píng)分在評(píng)價(jià)手術(shù)前后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)方面有相當(dāng)高的準(zhǔn)確性。從疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形以及穩(wěn)定性共6個(gè)方面對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，總分為100分。其中優(yōu)秀：HSS評(píng)分≥85分，患者恢復(fù)日常功能且未出現(xiàn)畸形;良好：HSS評(píng)分≥70分且<85分，患者可正常行走，偶感不舒服;可為HSS評(píng)分≥60分且<70分，日常行為受限且疼痛感明顯;差為HSS評(píng)分<60分，患者出行需輔助工具，即使休息時(shí)仍感到疼痛[8]。優(yōu)良=優(yōu)秀+良好。（3）比較兩組術(shù)前和術(shù)后7 d的疼痛應(yīng)激指標(biāo)、炎癥因子水平。抽取兩組清晨空腹靜脈血5 mL，離心獲上清液后全自動(dòng)生化反應(yīng)分析儀測(cè)定P物質(zhì)（SP）、前列腺素E2（PGE2）、神經(jīng)肽Y（NPY）以及C反應(yīng)蛋白（CRP），酶聯(lián)免疫法測(cè)定白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）以及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。（4）分析疼痛應(yīng)激指標(biāo)與炎癥因子水平的關(guān)系。（5）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括關(guān)節(jié)功能受限、感染、骨不連。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn);Pearson相關(guān)分析法進(jìn)行相關(guān)性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男42例，女35例;年齡37～64歲，平均（45.27±5.76）歲;受傷到手術(shù)時(shí)間18 h～11 d，平均（5.84±1.22）d;Schatzker分型：Ⅴ型46例，Ⅵ型31例;合并損傷情況：半月板損傷37例，內(nèi)側(cè)副韌帶16例，外側(cè)副韌帶14例，前交叉韌帶11例，后交叉韌帶9例。對(duì)照組男39例，女34例;年齡34～67歲，平均（45.57±6.01）歲;受傷到手術(shù)時(shí)間14 h～12 d，平均（6.13±1.04）d;Schatzker分型：Ⅴ型40例，Ⅵ型33例;合并損傷情況：半月板損傷35例，內(nèi)側(cè)副韌帶14例，外側(cè)副韌帶13例，前交叉韌帶10例，后交叉韌帶7例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍術(shù)期情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 觀察組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為94.81%高于對(duì)照組的80.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組疼痛應(yīng)激指標(biāo)及炎性因子比較 術(shù)前，兩組SP、PGE2、NPY、CRP、IL-1β、IL-8和TNF-α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后7 d，兩組SP、PGE2、NPY、CRP、IL-1β、IL-8和TNF-α水平均高于術(shù)前，但觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 疼痛應(yīng)激指標(biāo)與炎癥因子相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示，疼痛應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)（SP、PGE2、NPY）與炎癥因子（CRP、IL-1β、IL-8、TNF-α）均呈正相關(guān)（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組關(guān)節(jié)功能受限11例，感染4例，骨不連3例，并發(fā)癥發(fā)生率為24.66%;觀察組關(guān)節(jié)功能受限3例，感染1例，骨不連1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.49%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=21.173，P<0.05）。

3 討論

復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折是常見(jiàn)的骨折類型，由于脛骨的功能結(jié)構(gòu)及其周圍復(fù)雜的肌肉組織，脛骨平臺(tái)骨折患者常常伴有半月板、韌帶等損傷，給治療帶來(lái)一定的困擾[9]。臨床上，良好的治療方案不僅僅是緩解或解除患者的傷痛，更應(yīng)該考慮到患者日后的功能活動(dòng)。

鋼板內(nèi)固定是治療脛骨平臺(tái)骨折的一種常用方法，通過(guò)鋼板的交鎖結(jié)構(gòu)對(duì)骨折形成固定，因而具有良好的固定效果[10-11]。雖然這種固定方式在最大程度上恢復(fù)了關(guān)節(jié)面的平整，對(duì)早日進(jìn)行功能鍛煉有利，但本身手術(shù)創(chuàng)口比較大，出血也相對(duì)較多，而且由于是內(nèi)固定，鋼板本身也占據(jù)一定的空間，很容易導(dǎo)致術(shù)后組織腫脹，傷口閉合延遲，甚至可能導(dǎo)致感染、骨不連等并發(fā)癥[12-14]。近年來(lái)，隨著生物學(xué)固定的倡導(dǎo)和發(fā)展，治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折已不僅僅局限于關(guān)節(jié)的外形輪廓和關(guān)節(jié)面的平整度，而更多地考慮對(duì)軟組織以及血運(yùn)的保護(hù)[15-17]。外固定支架治療恰好可以彌補(bǔ)內(nèi)固定的缺陷。在本研究中筆者發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組HSS評(píng)分優(yōu)良率為94.81%高于對(duì)照組的80.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？梢?jiàn)，內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合外固定支架治療方案在有效性及安全性方面均優(yōu)于雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定。在生物標(biāo)記物方面，SP、PGE2以及NPY是與疼痛應(yīng)激相關(guān)的代表性指標(biāo)，而CRP、IL-1β、IL-8和TNF-α是與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)的一類炎癥因子[18-19]。在本組研究中，術(shù)前，兩組SP、PGE2、NPY、CRP、IL-1β、IL-8和TNF-α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后7 d，兩組SP、PGE2、NPY、CRP、IL-1β、IL-8和TNF-α水平均高于術(shù)前，但觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Pearson相關(guān)分析顯示，兩組患者的疼痛應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)（SP、PGE2、NPY）與炎癥因子（CRP、IL-1β、IL-8、TNF-α）均呈正相關(guān)（P<0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。進(jìn)一步提示內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合外固定支架治療方案對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者的疼痛應(yīng)激指標(biāo)及炎性因子的影響較小。這與內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合外固定支架術(shù)的技術(shù)優(yōu)勢(shì)有關(guān)，該技術(shù)方案創(chuàng)口小，對(duì)軟組織的血運(yùn)也影響較小，更有利于控制術(shù)后的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)骨折的愈合，盡早恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

綜上所述，內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合外固定支架治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折具有術(shù)后疼痛小、恢復(fù)快、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，更有利于患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，臨床上值得推廣。

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[18]閆獻(xiàn)雨，李程錦，褚青波，等.關(guān)節(jié)鏡輔助治療對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者微循環(huán)與炎性應(yīng)激的影響研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2017，46（3）：310-312.

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（收稿日期：2021-03-17） （本文編輯：張明瀾）