高林

【摘要】 目的：探討血管內(nèi)機械取栓術(shù)治療急性基底動脈閉塞性卒中患者的預(yù)后及其影響因素。方法：選取本院2018年1月-2021年3月收治的接受血管內(nèi)機械取栓術(shù)治療的急性基底動脈閉塞性卒中患者54例。記錄患者基線資料、診療情況，治療3個月后評估患者的預(yù)后，將患者分為預(yù)后良好組及預(yù)后不良組。分析不同指標(biāo)對患者預(yù)后的影響。結(jié)果：54例患者中，48例（88.89%）患者血管再通，12例（22.22%）患者死亡，29例（53.70%）患者預(yù)后良好，25例（46.30%）患者預(yù)后不良。兩組年齡、性別、既往病史、吸煙、飲酒、TOAST分型、基底動脈閉塞部位、rt-PA靜脈溶栓及癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;與預(yù)后不良組比較，預(yù)后良好組入院NIHSS評分低、側(cè)支循環(huán)良好率高、發(fā)病至入院時間及發(fā)病至再通時間均較短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。預(yù)后良好組血管再通率高于預(yù)后不良組，術(shù)后24 h NIHSS評分低于預(yù)后不良組（P<0.05）。logistic回歸分析顯示，入院及術(shù)后24 h NIHSS評分、發(fā)病至入院時間、發(fā)病至再通時間為預(yù)后不良的危險因素，而側(cè)支循環(huán)良好、血管再通為保護(hù)因素（P<0.05）。結(jié)論：血管內(nèi)機械取栓術(shù)治療急性基底動脈閉塞性卒中血管再通率較高，入院及術(shù)后24 h NIHSS評分、發(fā)病至入院時間、發(fā)病至再通時間為預(yù)后不良的危險因素，而側(cè)支循環(huán)良好、血管再通為保護(hù)因素。

【關(guān)鍵詞】 機械取栓 急性基底動脈閉塞 卒中

Prognosis and Influencing Factors of Endovascular Mechanical Thrombectomy for Acute Basilar Artery Occlusive Stroke/GAO Lin. //Medical Innovation of China， 2021， 18（32）： 0-019

[Abstract] Objective： To investigate the prognosis and influencing factors of endovascular mechanical thrombectomy for acute basilar artery occlusion stroke. Method： A total of 54 patients with acute basilar artery occlusive stroke treated by intravascular mechanical thrombectomy in our hospital from January 2018 to March 2021 were selected. Baseline data and diagnosis and treatment were recorded. After 3 months of treatment， the patients’ prognosis was evaluated， and they were divided into good prognosis group and poor prognosis group. The effects of different indexes on the prognosis of patients were analyzed. Result： Among the 54 patients， 48 cases （88.89%） had vascular recanalization， 12 cases （22.22%） died， 29 cases （53.70%） had good prognosis and 25 cases （46.30%） had poor prognosis. There were no significant differences in age， sex， past medical history， smoking， drinking， TOAST classification， basilar artery occlusion， rt-PA intravenous thrombolysis and symptomatic intracranial hemorrhage between the two groups （P>0.05）. Compared with the poor prognosis group， the good prognosis group had lower NIHSS score at admission， higher rate of good collateral circulation， shorter time from onset to admission and from onset to recanalization， the differences were statistically significant （P<0.05）. The vascular recanalization rate in the good prognosis group was higher than that in the poor prognosis group， and the NIHSS score 24 h after operation was lower than that in the poor prognosis group （P<0.05）. logistic regression analysis showed that NIHSS scores at admission and 24 h after operation， time from onset to admission and time from onset to recanalization were risk factors for poor prognosis， while good collateral circulation and vascular recanalization were protective factors （P<0.05）. Conclusion： Intravascular mechanical thrombectomy has a high rate of vascular recanalization in the treatment of acute basilar artery occlusive stroke， NIHSS scores at admission and 24 h after operation， time from onset to admission and time from onset to recanalization are risk factors for poor prognosis， while good collateral circulation and vascular recanalization are protective factors.

[Key words] Mechanical thrombectomy Acute basilar artery occlusion Stroke

First-author’s address： Fukuang General Hospital， Liaoning Health Industry Group， Fushun 113008， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.32.004

急性基底動脈閉塞（ABAO）導(dǎo)致的缺血性卒中約占所有缺血性卒中的1%，但具有較高的致殘率及致死率[1-2]。據(jù)報道，僅給予抗血小板和抗凝治療的病死率為40%，在患有嚴(yán)重疾病，如伴有昏迷、閉鎖綜合征或四肢癱瘓的患者中，病死率為54%[3-4]。早期血管再通是受急性后循環(huán)缺血性卒中影響的患者獲得良好臨床效果的最重要預(yù)測因素之一[5]，其治療方式包括靜脈溶栓、動脈內(nèi)溶栓、機械取栓術(shù)等，盡管靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）仍然是急性缺血性卒中的一線治療方法，但其應(yīng)用時間窗短且在ABAO中實際應(yīng)用再通率較低[6]。血管內(nèi)機械取栓術(shù)對前循環(huán)大血管閉塞的有效性及安全性已被證實[7-8]，其對ABAO亦是有效的[9-10];但文獻(xiàn)[11]研究顯示，ABAO引起的卒中患者血管內(nèi)治療后90 d死亡率約為前循環(huán)大血管閉塞患者的2倍。本研究對ABAO患者血管內(nèi)機械取栓術(shù)治療的預(yù)后及其影響因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018年1月-2021年3月收治的接受血管內(nèi)機械取栓治療的急性基底動脈閉塞性卒中患者54例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲;（2）符合急性缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，且經(jīng)影像學(xué)檢查確定為ABAO并接受血管內(nèi)機械取栓治療;（3）入院時神經(jīng)功能缺損評分（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，NIHSS）≥6分;（4）發(fā)病至穿刺時間在24 h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱內(nèi)出血及梗死體積≥1/3腦干體積;（2）凝血功能障礙或正在接受抗凝治療;（3）2周內(nèi)大手術(shù)史或活動性出血;（4）嚴(yán)重心肝腎功能異常;（5）藥物無法控制的頑固性高血壓;（6）無法配合完成研究。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。

1.2 方法 所有患者均給予改善循環(huán)等常規(guī)治療，對于發(fā)病4.5 h內(nèi)的患者先給予rt-PA靜脈溶栓治療。手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，選擇股動脈入路，置入動脈鞘，造影明確閉塞部位及側(cè)支循環(huán)情況，微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管送至閉塞段遠(yuǎn)端，微導(dǎo)管造影證實在真腔，沿微導(dǎo)管送入取栓支架并跨閉塞段釋放，3～5 min后回收取栓裝置，復(fù)查造影評估閉塞血管血流情況，視情況進(jìn)行2次或3次取栓，并視患者情況行動脈溶栓、球囊擴張或支架植入等治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) （1）記錄患者治療及預(yù)后情況。①血管再通評價：采用改良腦梗死溶栓治療分級系統(tǒng)（mTICI）評估，分為0、1、2a、2b、3級，2b及3級為血管再通[10]。②預(yù)后判斷：治療3個月后對患者進(jìn)行隨訪，采用改良Rankin量表（mRS）評價預(yù)后情況，得分0～6分，其中0～2分為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不良[10]。（2）比較不同預(yù)后患者基線資料，包括年齡、性別、既往病史、吸煙情況、飲酒情況。（3）比較不同預(yù)后患者診療相關(guān)指標(biāo)：入院NIHSS評分、缺血性腦卒中TOAST分型（大動脈粥樣硬化、心源性栓塞、原因不明）、基底動脈閉塞部位（近段、中段、遠(yuǎn)段）、發(fā)病至入院時間、發(fā)病至再通時間、接受rt-PA靜脈溶栓、側(cè)支循環(huán)情況，側(cè)支循環(huán)根據(jù)ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)評估系統(tǒng)進(jìn)行分級，分為0～4級血流，以2～4級為側(cè)支循環(huán)良好[13-14]。（4）比較不同預(yù)后患者血管再通、術(shù)后24 h NIHSS評分、癥狀性顱內(nèi)出血情況。（5）分析預(yù)后的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，對于計量資料，符合正態(tài)分布以（x±s）表示，比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者采用M（P25，P75）表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗;計數(shù)資料用率（%）表示，比較用字2檢驗或Fisher確切概率法;預(yù)后影響因素分析采用多因素logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療及預(yù)后情況 54例患者中，15例（27.78%）術(shù)前給予rt-PA靜脈溶栓治療，所有患者均給予支架取栓治療，48例（88.89%）患者血管再通;5例（9.26%）給予球囊擴張及原位支架釋放，6例（11.11%）給予支架植入，5例（9.26%）接受rt-PA動脈溶栓;共12例（22.22%）患者死亡，其中住院期間死亡7例，隨訪期間死亡5例;術(shù)后墜積性肺炎4例，應(yīng)激性潰瘍5例;29例（53.70%）患者預(yù)后良好，25例（46.30%）患者預(yù)后不良。

2.2 兩組基線資料比較 兩組年齡、性別、既往病史、吸煙、飲酒情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.3 兩組入院情況及治療相關(guān)指標(biāo)比較 與預(yù)后不良組比較，預(yù)后良好組入院NIHSS評分低、側(cè)支循環(huán)良好率高、發(fā)病至入院時間及發(fā)病至再通時間均較短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組TOAST分型、基底動脈閉塞部位、rt-PA靜脈溶栓情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組治療結(jié)果相關(guān)指標(biāo)比較 預(yù)后良好組血管再通率高于預(yù)后不良組，術(shù)后24 h NIHSS評分低于預(yù)后不良組（P<0.05）;兩組癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.5 預(yù)后影響因素的多因素分析 以預(yù)后是否良好為應(yīng)變量（是=0，否=1）;自變量中的入院及術(shù)后24 h NIHSS評分、發(fā)病至入院時間、發(fā)病至再通時間為連續(xù)變量，側(cè)支循環(huán)良好、血管再通賦值為否=0，是=1。logistic回歸分析顯示，入院及術(shù)后24 h NIHSS評分、發(fā)病至入院時間、發(fā)病至再通時間為預(yù)后不良的危險因素，而側(cè)支循環(huán)良好、血管再通為保護(hù)因素（P<0.05），見表4。

3 討論

ABAO易引起嚴(yán)重的持續(xù)神經(jīng)損傷及較高死亡率，基底動脈的早期再通與患者的生存和良好功能恢復(fù)密切相關(guān)[13]。機械取栓利用支架裝置進(jìn)行取栓治療，可使閉塞血管快速再通，且應(yīng)用時間窗較rt-PA明顯更長[14]。以往研究表明，血管內(nèi)機械取栓術(shù)應(yīng)用于ABAO患者中，81%～100%的患者實現(xiàn)完全血管再通，預(yù)后良好率占20%～56%，死亡率為6%～36%[1，10]。而本研究中88.89%的患者血管再通，53.70%的患者預(yù)后良好，22.22%的患者死亡，與上述研究一致，盡管本研究的血管再通率較高，但在治療3個月后的評估中，預(yù)后良好患者卻僅占53.70%，因此除了血管再通，還有其他影響患者預(yù)后的變量。研究表明，與ABAO患者預(yù)后相關(guān)的影響因素包括卒中嚴(yán)重程度、年齡、治療時間、再通成功率、側(cè)支循環(huán)、血栓位置等，但并未就此得出一致結(jié)論，甚至得出相互矛盾的結(jié)果[15-17]。

本研究多因素logistic回歸分析顯示，入院及術(shù)后24 h NIHSS評分、發(fā)病至入院時間、發(fā)病至再通時間為預(yù)后不良的危險因素，而側(cè)支循環(huán)良好、血管再通為保護(hù)因素（P<0.05），而在年齡、性別、既往病史、吸煙、飲酒、TOAST分型、基底動脈閉塞部位、rt-PA靜脈溶栓及癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率方面，不同預(yù)后患者并未表現(xiàn)出明顯差異。NIHSS是評價神經(jīng)功能缺損的重要指標(biāo)，多項研究顯示NIHSS評分高為預(yù)后不良危險因素[6，11，13，18-19]，本研究得出了一致結(jié)論，無論術(shù)前及術(shù)后，NIHSS對于判斷預(yù)后均有重要意義。縮短發(fā)病至入院時間及發(fā)病至再通時間對于減少腦組織因缺血缺氧而造成的不可逆損傷有重要意義，文獻(xiàn)[20]研究顯示，機械取栓治療ABAO的預(yù)后不僅與手術(shù)時間有關(guān)，且具有時間依賴性，因此醫(yī)生應(yīng)提高手術(shù)技能盡量縮短手術(shù)時間。對于缺血性卒中患者，側(cè)支循環(huán)的建立對于減小梗死面積，挽救缺血半暗帶及神經(jīng)功能具有重要作用[14]，因此，較好的側(cè)支循環(huán)有利于術(shù)后功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后。血管的成功再通是缺血腦組織再灌注的基礎(chǔ)，可明顯降低致殘率及病死率[21]，WU等[18]研究顯示，從卒中開始到再通的時間為長期預(yù)后的獨立預(yù)測因素，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，血管內(nèi)機械取栓術(shù)治療急性基底動脈閉塞性卒中血管再通率較高，入院及術(shù)后24 h NIHSS評分、發(fā)病至入院時間、發(fā)病至再通時間為預(yù)后不良的危險因素，而側(cè)支循環(huán)良好、血管再通為保護(hù)因素。但本研究樣本量較小，可能存在一定偏倚，仍需進(jìn)一步大規(guī)模隨機對照研究對結(jié)果加以驗證。

參考文獻(xiàn)

[1] Gilberti N，Gamba M，Premi E，et al.Endovascular mechanical thrombectomy in basilar artery occlusion： variables affecting recanalization and outcome[J].J Neurol，2016，263（4）：707-713.

[2] Jk A，To B，Ku A，et al.Endovascular treatment of acute basilar artery occlusion： Outcomes， influencing factors and imaging characteristics from the Tama-REgistry of acute thrombectomy （TREAT） study[J].J Clin Neurosci，2021，86：184-189.

[3] Schonewille W J，Wijman C A，Michel P，et al.Treatment and outcomes of acute basilar artery occlusion in the Basilar Artery International Cooperation Study （BASICS）：a prospective registry study[J].Lancet Neurol，2009，8（8）：724-730.

[4] Kaneko J，Ota T，Tagami T，et al.Endovascular treatment of acute basilar artery occlusion： Tama-REgistry of Acute Thrombectomy （TREAT） study[J].J Neurol Sci，2019，401：29-33.

[5] Kharitonova T V，Melo T P，Andersen G，et al.Importance of cerebral artery recanalization in patients with stroke with and without neurological improvement after intravenous thrombolysis[J].Stroke，2013，44（9）：2513-2518.

[6] Giorgianni A，Biraschi F，Piano M，et al.Endovascular Treatment of Acute Basilar Artery Occlusion： Registro Endovascolare Lombardo Occlusione Basilar Artery （RELOBA） Study Group Experience[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2018，27（9）：2367-2374.

[7] Goyal M，Demchuk A M，Menon B K，et al.Ran-domized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke[J].

N Engl J Med，2015，372（11）：1019-1030.

[8] Saver J L，Goyal M，Bonafe A，et al.Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs t-PA alone in stroke[J].

N Engl J Med，2015，372（24）：2285-2295.

[9] Werner M，Lopez-Rueda A，Zarco F，et al.Mechanical thrombectomy in acute basilar artery occlusion：A safety and efficacy single centre study[J].Interv Neuroradiol，2016，22（3）：310-317.

[10]史宗杰，鄭素潔，張圣，等.血管內(nèi)機械取栓治療急性基底動脈閉塞的有效性和安全性研究[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2018，17（2）：161-164.

[11] Gory B，Mazighi M，Labreuche J，et al.Predictors for Mortality after Mechanical Thrombectomy of Acute Basilar Artery Occlusion[J].Cerebrovasc Dis，2018，45（1-2）：61-67.

[12]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：246.

[13] Gory B，Eldesouky I，Sivan-Hoffmann R，et al.Outcomes of stent retriever thrombectomy in basilar artery occlusion： an observational study and systematic review[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2015，87（5）：520-525.

[14]徐英欽.機械取栓治療急性基底動脈閉塞患者預(yù)后的影響因素[D].新鄉(xiāng)：新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院，2020.

[15] Kwak H S，Park J S.Mechanical Thrombectomy in Basilar Artery Occlusion：Clinical Outcomes Related to Posterior Circulation Collateral Score[J].Stroke，2020，51（7）：2045-2050.

[16] Katsumata M，Ota T，Tsuruta W，et al.Comparisons of Characteristics and Outcomes after Mechanical Thrombectomy for Vertebrobasilar Occlusion with Cardioembolism or Atherosclerotic Brain Infarction： Data from the Tokyo-Tama-Registry of Acute Endovascular Thrombectomy （TREAT）[J/OL].World Neurosurg，2021，148：e680-e688.

[17]楊海華，繆中榮.急性基底動脈閉塞血管內(nèi)治療及臨床預(yù)后預(yù)測因素研究進(jìn)展[J].中國卒中雜志，2018，13（12）：1271-1276.

[18] WU L F，ZHANG D，CHEN J，et al.Long-term outcome of endovascular therapy for acute basilar artery occlusion[J].J Cereb Blood Flow Metab，2021，41：1210-1218.

[19] Guenego A，Bourcier R，Guillen M，et al.Neurological improvement predicts clinical outcome after acute basilar artery stroke thrombectomy[J].Eur J Neurol，2021，28（1）：117-123.

[20] Mokin M，Sonig A，Sivakanthan S，et al.Clinical and Procedural Predictors of Outcomes From the Endovascular Treatment of Posterior Circulation Strokes[J].Stroke，2016，47（3）：782-788.

[21]楊磊，張世陽，張棟梁，等.后循環(huán)基底動脈急性閉塞機械再通的療效分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，38（7）：825-828.

（收稿日期：2021-09-29） （本文編輯：張爽）