何嘉承

【摘要】 目的：探析同種異體骨植入與非植骨結(jié)合跟骨鈦板固定治療跟骨骨折的不同效果。方法：選取2013年1月-2021年1月在九江市第一人民醫(yī)院骨科治療的64例跟骨骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按手術(shù)方法的不同進(jìn)行分組，每組32例。參照組采用常規(guī)跟骨鈦板固定治療，觀察組采用跟骨鈦板聯(lián)合同種異體骨植骨進(jìn)行治療。比較兩組術(shù)中術(shù)后指標(biāo)、Bohler角及Gissane角變化情況、足部功能恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)論：兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前，兩組Bohler角、Gissane角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個(gè)月，兩組Bohler角、Gissane角較術(shù)前均增大（P<0.05），但兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。參照組術(shù)后足部功能恢復(fù)優(yōu)良率為90.63%，低于觀察組的93.75%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。參照組并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%，低于觀察組的18.75%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果：同種異體骨植入與非植骨結(jié)合跟骨鈦板固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折均可獲得讓人滿意的臨床效果，恢復(fù)Bohler角、Gissane角，同種異體骨的植入不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 跟骨骨折 同種異體骨 跟骨鈦板

Clinical Comparative Analysis of Allogeneic Bone Implantation and Non-grafting Combined with Calcaneal Titanium Plate Fixation in the Treatment of Calcaneal Fracture/HE Jiacheng. //Medical Innovation of China， 2021， 18（36）： 0-013

[Abstract] Objective： To explore the different effects of allogeneic bone implantation and non-grafting combined with calcaneal titanium plate fixation in the treatment of calcaneal fractures. Method： The clinical data of 64 patients with calcaneal fractures treated in the Department of Orthopedics， First People’s Hospital of Jiujiang City from January 2013 to January 2021 were selected for retrospective analysis and grouped according to different surgical methods， 32 cases in each group. The reference group was treated with conventional calcaneal titanium plate fixation， and the observation group was treated with calcaneal titanium plate combined with allogeneic bone grafting. The intraoperative and postoperative indexes， the changes of Bohler angle and Gissane angle， the recovery of foot function and postoperative complications of two groups were compared. Result： There were no statistically significant differences in the time of operation， intraoperative blood loss， and fracture healing time between two groups of patients （P>0.05）. Before operation， the Bohler angle and Gissane angle of two groups were compared， there were no statistically significant differences （P>0.05）; at 3 months after operation， the Bohler angle and Gissane angle of two groups were bigger than those before operation （P<0.05）， but there were no statistically significant differences in two groups （P>0.05）. The postoperative foot function recovery rate of the reference group was 90.63%， which was lower than 93.75% of the observation group， but there was no statistically significant difference （P>0.05）. The complication rate in the reference group was 12.50%， which was lower than 18.75% in the observation group， but there was no statistically significant difference （P>0.05）. Conclusion： Allogeneic bone implantation and non-grafting combined with calcaneal titanium plate fixation can achieve satisfactory clinical results in the treatment of Sanders Ⅱ and Ⅲ calcaneal fractures， the Bohler angle and Gissane angle are restored， the allogeneic bone implantation is not will increase postoperative complications.

[Key words] Calcaneal fracture Allogeneic bone Calcaneal titanium plate

First-author’s address： First People’s Hospital of Jiujiang City， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.36.003

跟骨骨折是由于外力創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致的患者足跟處骨骼受到破壞，使其完整性或連續(xù)性中斷，是臨床足部最為常見的骨折之一，約占全部足部骨折的30.3%，占全身骨折的2.9%，傷殘率高達(dá)30%[1-3]。跟骨骨折大多表現(xiàn)為足跟部劇烈疼痛、腫脹、皮下瘀斑、足底扁平等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者無法正常行走[4]。當(dāng)前，手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定是治療跟骨骨折的主要手段，但是患者是否需要進(jìn)行植骨尚未有明確的結(jié)論。有報(bào)道指出，患者在復(fù)位的過程中容易出現(xiàn)一定范圍的骨質(zhì)缺損區(qū)，當(dāng)區(qū)域超過2 cm時(shí)則需要置入物體進(jìn)行填充以支撐塌陷，否則患者術(shù)后容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷、愈合不全等，影響了患者的預(yù)后與康復(fù)[5]。為了能給跟骨骨折患者提供更多的參考依據(jù)，選取2013年1月-2021年1月九江市第一人民醫(yī)院收治的64例跟骨骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2021年1月九江市第一人民醫(yī)院收治的64例跟骨骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①皆為新鮮閉合性跟骨骨折;②足部未接受過相關(guān)的手術(shù)治療;③SandersⅡ、Ⅲ型骨折;④除跟骨外其他肢體功能良好;⑤臨床資料齊全。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①足踝部骨病變;②有精神類疾病。按照手術(shù)方案的不同進(jìn)行分組，植入同種異體骨作為觀察組，無植入作為參照組，每組32例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 術(shù)前，為患者進(jìn)行相關(guān)的跟骨CT和X線檢查，明確骨折類型，針對(duì)性開展手術(shù)。在開展跟骨骨折手術(shù)時(shí)，應(yīng)由同一醫(yī)師完成整個(gè)手術(shù)，術(shù)中根據(jù)患者的實(shí)際情況確定是否進(jìn)行植骨?；颊呷?cè)臥位，麻醉后，自外踝下2 cm處做弧形切口，直接切到骨面，切口長(zhǎng)度4～5 cm。小心剝落骨膜，翻開軟組織瓣（避免分離皮下組織），使腓骨長(zhǎng)肌肌腱充分暴露，于距骨鉆入2枚克氏針阻擋跟骨外側(cè)皮瓣，使關(guān)節(jié)部得以充分暴露。用骨膜剝離器對(duì)跟距關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，在跟骨結(jié)節(jié)處利用斯氏針進(jìn)行牽引，有效促進(jìn)Bohler角恢復(fù)，使用1枚斯氏針糾正跟骨塌陷處，恢復(fù)跟骨的高度，對(duì)跟骨外壁施加壓力達(dá)到復(fù)位的作用，另外，利用斯氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，在相關(guān)的儀器透視下，確保骨折復(fù)位滿意及關(guān)節(jié)面平整后，參照組利用跟骨鈦板進(jìn)行直接固定，觀察組則植入同種異體骨后再選擇合適的解剖型鈦板固定，放置引流管，全層縫合切口。術(shù)后處理：兩組術(shù)后均抬高患肢，預(yù)防性使用抗生素，并在術(shù)后鼓勵(lì)和幫助患者進(jìn)行足部適當(dāng)?shù)纳烨顒?dòng)，且在術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管，同時(shí)還要進(jìn)行常規(guī)的X線檢查。觀察組術(shù)后1周，參照組術(shù)后2周，均加強(qiáng)患者的足部訓(xùn)練，有效恢復(fù)足部功能;觀察組2周后，參照組術(shù)后4周，在不負(fù)重的情況下進(jìn)行下地功能練習(xí)，有助于患者今后正常的行走;觀察組4周后，參照組術(shù)后8周，進(jìn)行適量的負(fù)重練習(xí)，逐漸恢復(fù)正常的行走。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組術(shù)中術(shù)后指標(biāo)、Bohler角及Gissane角變化情況、足部功能恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥情況。（1）術(shù)中術(shù)后指標(biāo)：及時(shí)記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口愈合時(shí)間。（2）依據(jù)相關(guān)CT檢查結(jié)果，觀察術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月Bohler角、Gissane角變化情況。（3）足部功能恢復(fù)情況利用Maryland評(píng)分系統(tǒng)對(duì)兩組術(shù)后3個(gè)月足功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包含疼痛、活動(dòng)度、步態(tài)行走距離等內(nèi)容，滿分為100分，分值越高功能恢復(fù)越好，≥90分為優(yōu)，70～89分為良，50～69分為可，差：<50分為差[6]，優(yōu)良=優(yōu)+良。（4）并發(fā)癥情況包括切口延遲愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及切口感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 參照組男17例，女15例;年齡18～60歲，平均（35.15±13.25）歲;Sanders分型：Ⅱ型16例，Ⅲ型16例。觀察組男20例，女12例;年齡18～58歲，平均（36.02±12.14）歲;Sanders分型：Ⅱ型15例，Ⅲ型17例。兩組性別、年齡、Sanders分型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組手術(shù)前后Bohler角、Gissane角變化情況比較 術(shù)前，兩組Bohler角、Gissane角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個(gè)月，兩組Bohler角、Gissane角較術(shù)前均增大（P<0.05），但兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組足部功能恢復(fù)情況比較 觀察組優(yōu)良率為93.75%（30/32），與參照組的90.63%（29/32）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.447，P=0.857），見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組，切口延遲愈合3例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，切口感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.75%;參照組，切口延遲愈合2例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

跟骨是最大的跗骨，具有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)周圍關(guān)節(jié)面影響較大。跟骨骨折后足部的形態(tài)結(jié)構(gòu)和受力情況將會(huì)遭受嚴(yán)重破壞，關(guān)節(jié)面的塌陷、移位等均會(huì)致畸致殘[7]。Bohler角與Gissane角是評(píng)估跟骨骨折治療效果的兩個(gè)重要指標(biāo)，Bohler角減小或消失、Gissane角縮小或增大等，均會(huì)影響足部的正常功能，進(jìn)而影響患者的日常生活。因此，在治療跟骨骨折的過程中，如何恢復(fù)足部正常外觀和行動(dòng)，Bohler角和Gissane角正常角度，促進(jìn)患者骨折后功能的恢復(fù)具有重要的意義[8]。當(dāng)前，臨床主要對(duì)骨折處切開復(fù)位后采用鈦板進(jìn)行內(nèi)固定治療，治療效果較佳[9-11]。但是對(duì)于骨缺損較為嚴(yán)重的患者，完成相關(guān)的復(fù)位后，通常會(huì)出現(xiàn)較大的空隙，此時(shí)則需要植入人工骨進(jìn)行填補(bǔ)，以增加固定的穩(wěn)定性，促進(jìn)跟骨愈合。

同種異體骨是一種常用的植入材料，通過手術(shù)將其移植到體內(nèi)骨骼缺失處，可以有效填補(bǔ)空缺，有利跟骨的愈合，但術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)一定的排異反應(yīng)。有學(xué)者通過對(duì)70例Sanders Ⅲ、Ⅳ型骨折患者給予人工骨與自體骨植入治療[12]，其研究結(jié)果顯示：人工骨組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均少于自體骨組（P<0.05）;兩組術(shù)后Bohler角、Gissane角、并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說明人工骨與自體骨的治療效果相當(dāng)且不會(huì)增加并發(fā)癥。本研究通過比較人工骨植入與鈦板直接固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的效果，結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量、骨折愈合時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說明兩組骨折愈合時(shí)間相差不大，這主要是由于本研究對(duì)象均為SandersⅡ、Ⅲ型骨折患者，經(jīng)復(fù)位后骨折部位的空隙較小，采用鈦板直接固定即可有效避免了二次損傷事件的發(fā)生。治療中，觀察組術(shù)后4周就可以進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，而對(duì)照組則是在術(shù)后8周進(jìn)行，主要是因?yàn)橛^察組患者植入了同種異體骨可以提高穩(wěn)定性、抗壓能力，同時(shí)還可以保持跟骨的高度[13-15]，但觀察組中有少部分患者出現(xiàn)排異反應(yīng)致使傷口感染。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后Bohler角、Gissane角均大于術(shù)前（P<0.05），但兩組術(shù)后Bohler角、Gissane角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組足部功能恢復(fù)優(yōu)良率為93.75%，高于參照組的90.63%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示在SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的治療中采用同種異體骨植入及跟骨鈦板直接固定治療均可以促進(jìn)Bohler角、Gissane角的恢復(fù)，有效提高足部功能。由于跟骨屬于松質(zhì)骨，經(jīng)過手術(shù)切開進(jìn)行復(fù)位后會(huì)存留有一定的骨質(zhì)缺損區(qū)，由于其周圍的血運(yùn)豐富，具有較強(qiáng)的愈合能力，經(jīng)跟骨鈦板固定后可以有效地促進(jìn)骨折愈合[16-17]。馮偉等[18]對(duì)144例跟骨骨折患者進(jìn)行植骨與非植骨分組治療，術(shù)后進(jìn)行定期隨訪，隨訪時(shí)間（3.4±1.1）年，在末次隨訪中兩組Maryland評(píng)分分別為（84.4±11.2）分和（81.7±9.4）分，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說明植骨與非植骨治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的遠(yuǎn)期治療效果相差不大。另有研究指出，治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的重點(diǎn)在于手術(shù)過程中醫(yī)生對(duì)骨折處的良好復(fù)位及牢靠的內(nèi)固定，早期的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)骨折的愈合有著重要的意義，無論采用何種治療方式均應(yīng)使用適當(dāng)?shù)闹Ь哌M(jìn)行輔助[19-21]。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為18.75%，參照組為12.50%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示術(shù)中植入同種異體骨不會(huì)增加并發(fā)癥。

綜上所述，同種異體骨植入與非植骨結(jié)合跟骨鈦板固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折均可獲得讓人滿意的臨床效果，恢復(fù)Bohler角、Gissane角，同種異體骨的植入不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥。跟骨骨折的治療是否需要植骨，目前沒有統(tǒng)一的要求，治療方式的選擇可以根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行針對(duì)性考慮。

參考文獻(xiàn)

[1]陳林，李武，胡艇，等.SandersⅢ、Ⅳ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定術(shù)中植骨與不植骨的療效比較[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2017，32（4）：382-385.

[2]李景光，章平治，劉明月，等.經(jīng)改良跗骨竇小切口聯(lián)合空心螺釘個(gè)體化治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志，2021，23（9）：691-696.

[3]馬躍琨.探討植骨與不植骨對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，36（6）：813.

[4]譚亮，張子韜，邱旭升，等.跟骨骨折合并脊柱骨折的危險(xiǎn)因素分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2021，23（7）：588-591.

[5]郭宗慧，顏勇卿，唐寅，等.SandersⅡ型跟骨骨折螺釘微創(chuàng)治療的有限元優(yōu)化分析[J].中國(guó)骨傷，2021，34（2）：137-142.

[6]王震后，靈芝.跟骨骨折患者行跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定術(shù)的治療效果、踝足功能及并發(fā)癥觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2019，17（9）：127-129.

[7]洪峰，吳運(yùn)成，馮典毅，等.新術(shù)式切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定治療SandersⅣ型跟骨骨折的安全性、有效性研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2019，17（20）：142-143.

[8]梁志軍.鎖定接骨板內(nèi)固定聯(lián)合克氏針治療跟骨復(fù)雜性骨折的效果觀察[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2021，16（1）：93-95.

[9]鄧雄偉，陳德旺，鄭超，等.擴(kuò)大跗骨竇切口治療跟骨骨折合并外踝骨折[J].臨床骨科雜志，2021，24（3）：429.

[10]魏令，祝蒙見，王皓宇，等.鎖定鋼板經(jīng)跗骨竇入路治療跟骨骨折療效分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2021，46（9）：1204-1207.

[11]單桂香，劉霖，葉琳琳，等.卒中后單側(cè)空間忽略患者的空間注意加工特點(diǎn)分析[J].中國(guó)腦血管病雜志，2018，15（6）：287-292.

[12]陳如孫.經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)切開復(fù)位聯(lián)合結(jié)合型跟骨解剖板內(nèi)固定治療跟骨SandersⅡ、Ⅲ型骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2019，34（6）：98-99.

[13]肖凱，方真華，安穎.跗骨竇小切口及經(jīng)皮復(fù)位固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折[J].中華骨科雜志，2018，38（15）：905-912.

[14]徐亮，曾祥一，馬廈.氨甲環(huán)酸在SandersⅢ型閉合性跟骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果探討[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2021，15（10）：67-69.

[15]孟令杰，錢輝，盛曉磊，等.3D打印建模聯(lián)合骨水泥成形微創(chuàng)治療塌陷SandersⅢ型跟骨骨折[J].中國(guó)組織工程研究，2021，25（24）：3784-3789.

[16]李明凱，周保軍，梁鋒.不同切口入路鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的效果[J].臨床醫(yī)學(xué)，2021，41（8）：12-14.

[17]郭曉征，丁爾勤，蔡宇，等.復(fù)雜跟骨骨折不同鋼板內(nèi)固定方式臨床治療體會(huì)（附84例報(bào)道）[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2018，24（6）：103-106.

[18]馮偉，劉紀(jì)恩，勾瑞恩，等.植骨與非植骨治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折遠(yuǎn)期療效比較[J].安徽醫(yī)藥，2019，23（5）：884-887.

[19]劉君，杜虎羽.三種手術(shù)方式治療SandersⅣ型跟骨骨折的效果分析[J].中國(guó)藥物與臨床，2021，21（18）：3161-3163.

[20]吳艷芳，黃波濤.圍手術(shù)期高壓氧處理聯(lián)合經(jīng)皮撬撥閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折44例療效觀察[J].中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志，2020，27（6）：650-653，672.

[21]陳余慶，季祝永，孫鳳翔，等.鈦鋼板加同種異體骨植入治療跟骨骨折分析[J].醫(yī)學(xué)信息（手術(shù)學(xué)分冊(cè)），2008，21（9）：780-782.

（收稿日期：2021-10-12） （本文編輯：程旭然）