戴躍青，宋銀楹，郜琳娜

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是臨床上常見(jiàn)的臨床危險(xiǎn)因素[1]，主要包括現(xiàn)存的或潛在的營(yíng)養(yǎng)缺乏狀態(tài)，可增加感染相關(guān)性不良反應(yīng)發(fā)生率、延長(zhǎng)住院時(shí)間等的風(fēng)險(xiǎn)，甚至影響病人預(yù)后[2-4]。營(yíng)養(yǎng)支持是主要的治療方法，主要分為腸內(nèi)支持、腸外支持和腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持。消化系統(tǒng)疾病由于消化功能障礙，影響病人食欲、吸收、免疫功能等，干擾病人的代謝及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。以往的研究表明，消化內(nèi)科病人對(duì)比其他科室，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率更高[5-6]。一項(xiàng)歐洲多中心的跨國(guó)調(diào)查顯示西歐消化科病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為27%，東歐為36%[7]。一項(xiàng)中國(guó)13個(gè)大城市15 098例病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查顯示，消化內(nèi)科的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高達(dá)44.7%[8]。對(duì)消化系統(tǒng)病人進(jìn)行實(shí)時(shí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查對(duì)降低并發(fā)癥發(fā)生率、減少住院時(shí)間、提高預(yù)后效果具有重要意義[9]。鑒于我科室目前存在病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查認(rèn)知水平和正確率都比較低的情況，迫切需要引入實(shí)踐操作性的模型，提高醫(yī)護(hù)人員的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查認(rèn)知率和正確率。PDCA循環(huán)管理是美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明提出的廣泛用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化循環(huán)理論體系[10]，PDCA即計(jì)劃(plan)、實(shí)施(do)、檢查(check)、總結(jié)處理(action)4個(gè)英文首字母縮寫(xiě)，是每次循環(huán)都將起點(diǎn)提高到一個(gè)新的水平并且循環(huán)不止進(jìn)行下去的科學(xué)程序。我們將PDCA循環(huán)法應(yīng)用于消化內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查知識(shí)培訓(xùn)和質(zhì)量控制中，取得了較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月—2019年9月在我院(三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院)消化內(nèi)科病房工作滿3個(gè)月以上的醫(yī)護(hù)人員，包括醫(yī)生與護(hù)士共24人。其中男6人，女18人；年齡23～45歲；學(xué)歷：博士研究生8人，碩士研究生3人，本科13人；職稱：初級(jí)職稱6人，中級(jí)職稱16人，高級(jí)職稱2人。均獲得醫(yī)生、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書(shū)且自愿參加本研究者。根據(jù)培訓(xùn)前后醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查情況分為改進(jìn)前組和改進(jìn)后組，兩組病人年齡、性別、疾病類型等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 本研究參考朱益飛等[11]報(bào)告設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，并進(jìn)行改良，形成醫(yī)護(hù)人員對(duì)消化疾病病人開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的知信行水平調(diào)查問(wèn)卷，面向消化內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員并開(kāi)展預(yù)調(diào)查，獲得該問(wèn)卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.86。問(wèn)卷共包括兩部分:臨床醫(yī)護(hù)人員的一般情況，包括年齡、性別、工作年限、文化程度、職務(wù)、職稱、所在科室；臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知和實(shí)踐情況。成立營(yíng)養(yǎng)篩查質(zhì)量管理小組，按照PDCA程序?qū)ο瘍?nèi)科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工作進(jìn)行改善。

1.2.1 計(jì)劃階段(P)

1.2.1.1 確定目標(biāo) 醫(yī)護(hù)人員在培訓(xùn)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查認(rèn)知率62.5%，營(yíng)養(yǎng)篩查正確率54.1%，通過(guò)應(yīng)用PDCA循環(huán)法，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠及時(shí)準(zhǔn)確地識(shí)別病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并干預(yù)，減少營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.1.2 收集數(shù)據(jù) 通過(guò)自行設(shè)計(jì)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)消化疾病病人開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的知信行水平調(diào)查問(wèn)卷，了解醫(yī)護(hù)人員營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查知識(shí)水平、態(tài)度水平及行為水平現(xiàn)狀；運(yùn)用《NRS-2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分表》進(jìn)行臨床營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查?！禢RS-2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分表》是目前醫(yī)學(xué)中常用的一種營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法，是依據(jù)循證醫(yī)學(xué)而建立起的評(píng)估方法。因其特異性和敏感度都相對(duì)較高,被國(guó)外的一些醫(yī)學(xué)專家推薦為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定的首選工具，專門(mén)用于評(píng)估住院病人的營(yíng)養(yǎng)情況[12-14]。主要篩查項(xiàng)目包括體質(zhì)指數(shù)(BMI)、近期體重變化、膳食攝入變化和原發(fā)疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重程度4方面。如果病人年齡在70歲以上，要在總分上加1分。評(píng)分≥3分為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要制訂營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃;評(píng)分<3分暫時(shí)不需要營(yíng)養(yǎng)支持，需要重新進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查。病人均在住院后24 h內(nèi)由經(jīng)專門(mén)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員完成營(yíng)養(yǎng)篩查，由營(yíng)養(yǎng)篩查質(zhì)量管理小組對(duì)營(yíng)養(yǎng)篩查質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.2.1.3 原因分析 病房醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，運(yùn)用魚(yú)骨圖從人員、環(huán)境、制度、物品等方面進(jìn)行根本原因分析，得出住院病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查正確率低的主要原因，見(jiàn)圖1。

圖1 住院病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查準(zhǔn)確率低的原因分析

①醫(yī)護(hù)人員自身營(yíng)養(yǎng)知識(shí)缺乏、意識(shí)淡?。嚎剖覂?nèi)未對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的規(guī)范化培訓(xùn)，工作人員營(yíng)養(yǎng)意識(shí)淡薄，專業(yè)知識(shí)缺乏；消化內(nèi)科病房臨床工作量大，醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人疾病本身非常關(guān)注，卻容易忽視營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，導(dǎo)致住院病人在入院24 h內(nèi)營(yíng)養(yǎng)篩查不及時(shí)，住院病人營(yíng)養(yǎng)干預(yù)不及時(shí)。②相關(guān)制度與質(zhì)量控制體系欠缺：營(yíng)養(yǎng)管理工作未引起醫(yī)護(hù)人員的重視，科室內(nèi)未建立規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)管理流程和制度，缺乏相關(guān)的質(zhì)量控制體系。③住院病人缺乏營(yíng)養(yǎng)的相關(guān)知識(shí)：病人更多關(guān)注疾病本身，因疾病種類不同，需求也存在差異，對(duì)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的認(rèn)知水平不同；病人日常接觸到的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)較少，參與度低。

1.2.1.4 計(jì)劃甘特圖 根據(jù)主題內(nèi)容運(yùn)用甘特圖制訂活動(dòng)計(jì)劃表，明確分工，責(zé)任到人?；顒?dòng)周期3～9個(gè)月，共計(jì)28周。PDCA改善計(jì)劃見(jiàn)表1。

表1PDCA改善計(jì)劃

1.2.2 實(shí)施階段(D)

1.2.2.1 建立營(yíng)養(yǎng)管理小組 由教授、護(hù)士長(zhǎng)、骨干護(hù)士共6人組成。由營(yíng)養(yǎng)管理小組成員，共同制定《消化內(nèi)科住院病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查流程》《消化內(nèi)科住院病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查制度》《消化內(nèi)科住院病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查查檢表》。形成完善的營(yíng)養(yǎng)篩查質(zhì)量控制體系，讓所有醫(yī)護(hù)人員做到有據(jù)可依、標(biāo)準(zhǔn)一致。

1.2.2.2 醫(yī)護(hù)人員營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的規(guī)范化培訓(xùn) ①建立培訓(xùn)體系：由本院的臨床營(yíng)養(yǎng)科教授對(duì)消化內(nèi)科全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，制訂培訓(xùn)考核的內(nèi)容及考核標(biāo)準(zhǔn)。未通過(guò)考核者繼續(xù)培訓(xùn)，直到補(bǔ)考通過(guò)。②培訓(xùn)對(duì)象：病區(qū)內(nèi)所有的醫(yī)護(hù)人員。③培訓(xùn)時(shí)間與方式：每周固定時(shí)間進(jìn)行培訓(xùn)，共培訓(xùn)8個(gè)學(xué)時(shí)。④培訓(xùn)資料及內(nèi)容：住院病人營(yíng)養(yǎng)基本知識(shí)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、臨床營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等方法培訓(xùn)及實(shí)操、病人治療飲食指導(dǎo)方法觀察等。每次培訓(xùn)都會(huì)在上次的基礎(chǔ)上再進(jìn)行PDCA，再評(píng)估問(wèn)題再培訓(xùn)。以此循環(huán)，最終目的是將PDCA法融入日常的實(shí)際工作中。

1.2.2.3 提高病人營(yíng)養(yǎng)管理參與度 科室制定全方位多形式的健康教育方案，采取多種措施對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)。病房每周兩次設(shè)置營(yíng)養(yǎng)知識(shí)宣教專班，由營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查小組成員值班對(duì)在院病人進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，鼓勵(lì)病人參與。同時(shí)，在醫(yī)護(hù)查房時(shí)針對(duì)不同疾病提供住院病人個(gè)性化飲食指導(dǎo)、工作坊、患教會(huì)等。利用幻燈片、宣傳欄、定期開(kāi)展講座、電視機(jī)滾動(dòng)播放宣教視頻等，提高病人對(duì)營(yíng)養(yǎng)的重視程度。

1.2.2.4 實(shí)施階段性目標(biāo)培訓(xùn) 培訓(xùn)后可以識(shí)別住院病人存在的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；按照營(yíng)養(yǎng)管理流程進(jìn)行相關(guān)的干預(yù)措施。

1.2.3 檢查(C) 營(yíng)養(yǎng)管理小組分階段對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查知識(shí)考核、進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工作質(zhì)量控制，及時(shí)記錄質(zhì)量控制情況。

1.2.4 處理(A) 每2周召開(kāi)科室內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理質(zhì)量分析會(huì)，針對(duì)現(xiàn)存問(wèn)題及篩查質(zhì)量進(jìn)行分析及改進(jìn)措施的擬定，針對(duì)上一階段的問(wèn)題改進(jìn)現(xiàn)狀進(jìn)行反饋。及時(shí)總結(jié)持續(xù)改進(jìn)效果，在培訓(xùn)階段考核和總考核后進(jìn)行總結(jié)分析，對(duì)考核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的不足及共性問(wèn)題，由營(yíng)養(yǎng)管理小組成員記錄并進(jìn)行集中培訓(xùn)。未通過(guò)者再次培訓(xùn)直至考核合格。通過(guò)現(xiàn)狀改進(jìn)由營(yíng)養(yǎng)篩查小組制定標(biāo)準(zhǔn)化的流程針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)查找問(wèn)題原因研究改進(jìn)措施把成功的經(jīng)驗(yàn)和存在的問(wèn)題作為推動(dòng)下一個(gè)階段培訓(xùn)的依據(jù)，啟動(dòng)下一輪的PDCA循環(huán)。

1.2.5 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 通過(guò)應(yīng)用PDCA循環(huán)觀察比較實(shí)施PDCA前后醫(yī)護(hù)人員營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知水平和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查正確率。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 改進(jìn)前后消化內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查認(rèn)知和實(shí)踐情況比較 單位：%

表2 改進(jìn)前后消化內(nèi)科營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工作質(zhì)量比較 單位：%

3 討論

3.1 PDCA能有效提高消化內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的正確率 營(yíng)養(yǎng)篩查是營(yíng)養(yǎng)管理的第一步，及時(shí)篩查出有風(fēng)險(xiǎn)的病人，及時(shí)干預(yù)，對(duì)消化內(nèi)科的病人意義重大：可提高療效和改善預(yù)后[15-16];特別是營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以在最大限度避免營(yíng)養(yǎng)不良的同時(shí),避免代謝并發(fā)癥和營(yíng)養(yǎng)不均衡的發(fā)生。PDCA循環(huán)就是通過(guò)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、明確流程、原因分析、選擇改進(jìn)方案等多個(gè)步驟進(jìn)行,能不斷強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工作的重視程度[17-20]。

本研究改進(jìn)后醫(yī)護(hù)人員在通過(guò)規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)后對(duì)臨床病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)注情況、臨床營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的知曉及實(shí)踐情況均有較大提高。由表2可以看出改進(jìn)前消化內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知率僅為62.5%，正確率54.1%,運(yùn)用PDCA循環(huán)法后，醫(yī)務(wù)人員營(yíng)養(yǎng)篩查認(rèn)知率提升為100.0%，正確率為95.8%。結(jié)果表明PDCA可有效提高消化內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員營(yíng)養(yǎng)篩查的準(zhǔn)確率，使病人治療質(zhì)量得到保障。

3.2 實(shí)施PDCA提高了護(hù)理管理質(zhì)量 PDCA循環(huán)模式是質(zhì)量管理體系中的重要方法，強(qiáng)調(diào)的是在提高產(chǎn)品質(zhì)量的同時(shí)，應(yīng)重視過(guò)程的持續(xù)改進(jìn)。實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施后應(yīng)對(duì)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理實(shí)施過(guò)程進(jìn)行有效監(jiān)督，從而發(fā)現(xiàn)漏洞，及時(shí)對(duì)持續(xù)性管理制度進(jìn)行改進(jìn)和優(yōu)化，最終實(shí)現(xiàn)院內(nèi)護(hù)理質(zhì)量管理的提升[21]。實(shí)施目標(biāo)管理，使護(hù)理人員工作重點(diǎn)明確、崗位職責(zé)明確，能主動(dòng)參與病人安全隱患的預(yù)防和排查中，可以有效預(yù)防和避免護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，從而增強(qiáng)了護(hù)理人員的自律性，提高了護(hù)理管理質(zhì)量。

3.3 PDCA循環(huán)管理可以有效提高團(tuán)隊(duì)合作能力 消化內(nèi)科病房實(shí)施PDCA循環(huán)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，使每位醫(yī)護(hù)人員在質(zhì)量改進(jìn)中既是管理者，又是參與者，積極調(diào)動(dòng)了大家的積極性。同時(shí)，通過(guò)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，流程的制定與完善，醫(yī)護(hù)人員的臨床配合度越來(lái)越高。通過(guò)加強(qiáng)安全教育，定期分析、討論和處理風(fēng)險(xiǎn)事件的成效，針對(duì)不足及時(shí)提出整改措施，全員參與、信息共享，提高了護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和應(yīng)對(duì)能力，加強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)合作精神。

3.4 PDCA循環(huán)管理模式提高了病人的依從性 PDCA循環(huán)管理模式可以提高病人的滿意度及依從性[22-23]，通過(guò)積極有效的護(hù)理安全宣教，使病人掌握了預(yù)防各類風(fēng)險(xiǎn)的知識(shí)，強(qiáng)化了自我防范意識(shí)，減少了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高了病人依從性。