殷吉善，高 蕊，陳貴華

慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)病人常見(jiàn)的再入院原因[1]，每年發(fā)生0.5～3.5次[2]。急性加重8周后仍有20%的病人未能恢復(fù)[3-4]。

2020年全球慢性阻塞性肺疾病防治創(chuàng)議(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)[5]指出：急性加重出院后4周內(nèi)進(jìn)行肺康復(fù)可以降低AECOPD住院率，但對(duì)于其運(yùn)動(dòng)方式?jīng)]有具體推薦。2016年Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)[6]認(rèn)為住院期間或者出院后4周內(nèi)的早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善COPD運(yùn)動(dòng)能力、健康相關(guān)生活質(zhì)量等指標(biāo)[6-7]，但其納入研究既包括單獨(dú)的耐力、抗阻訓(xùn)練，又包括聯(lián)合訓(xùn)練，而關(guān)于聯(lián)合訓(xùn)練在因急性加重住院病人中的早期應(yīng)用效果尚不明確。因此，本研究通過(guò)循證醫(yī)學(xué)的方法來(lái)綜合評(píng)價(jià)耐力聯(lián)合抗阻訓(xùn)練對(duì)病人運(yùn)動(dòng)能力和再入院率的影響，并總結(jié)具體的聯(lián)合訓(xùn)練方式，以期為臨床AECOPD病人早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象符合GOLD(2020版)[5]中COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因急性加重入院的病人；②對(duì)照組接受常規(guī)治療，無(wú)相關(guān)運(yùn)動(dòng)鍛煉；試驗(yàn)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，住院期間或者出院后4周內(nèi)進(jìn)行耐力聯(lián)合抗阻訓(xùn)練；③臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；④結(jié)局指標(biāo)包括6 min步行距離(6-minute walking distance，6MWD)、遞增穿梭步行距離(increasing shuttle walking distance，ISWD)、再入院率。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的病人;②干預(yù)措施含神經(jīng)肌肉電刺激、健美操等非耐力或抗阻訓(xùn)練方式的研究；③非中英文文獻(xiàn)；④重復(fù)報(bào)告的數(shù)據(jù)文獻(xiàn)；⑤無(wú)相關(guān)結(jié)局指標(biāo)或數(shù)據(jù)缺失的研究；⑥文獻(xiàn)質(zhì)量為“C”級(jí)。

1.2 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索Medline、CINAHL、Cochrane Library、Embase、CBM、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2019年8月，檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，并參考Cochrane協(xié)作網(wǎng)制定的檢索策略。中文檢索詞：“肺疾病,慢性阻塞性”“慢性阻塞性肺疾病”“急性加重”“康復(fù)”“運(yùn)動(dòng)療法”“物理治療方法”“抗阻訓(xùn)練”“耐力訓(xùn)練”等，英文檢索詞：“Pulmonary Disease,Chronic Obstructive”“Lung Diseases,Obstructive”“exacerbtion”“strength training”“endurance training”“rehabilitation”“exercise movement techniques”“exercise”等。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名研究者背對(duì)背獨(dú)立完成并交叉核對(duì)，如有分歧，則由第三方協(xié)商決定。如有需要，通過(guò)郵件等方式與作者取得聯(lián)系，獲取重要信息。資料提取的內(nèi)容包括：納入研究的基本信息，研究對(duì)象的基本特征和干預(yù)內(nèi)容，結(jié)局指標(biāo)和測(cè)量數(shù)據(jù)，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的關(guān)鍵信息等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 2名研究者根據(jù)Cochrane手冊(cè)5.1.0推薦的隨機(jī)對(duì)照組試驗(yàn)(RCT)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)并交叉核對(duì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)差(mean difference,MD)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative ratio,RR)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量采用95%CI表示。納入研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)(α=0.1)進(jìn)行分析，同時(shí)結(jié)合I2值判斷異質(zhì)性大小，若各研究間無(wú)異質(zhì)性(P≥0.10，I2≤50%)時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，若存在異質(zhì)性(P<0.10，I2>50%)時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，若有明顯的臨床異質(zhì)性，采用亞組分析或敏感性分析進(jìn)行處理，或放棄Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選與結(jié)果 初檢獲得英文文獻(xiàn)6 350篇，中文文獻(xiàn)1 699篇，最終納入10篇符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，其中9篇英文文獻(xiàn)、1篇中文文獻(xiàn)，見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究的基本信息(見(jiàn)表1)

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(見(jiàn)圖2)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 運(yùn)動(dòng)能力

2.4.1.1 6 min步行距離 6篇[9-12,14-15]RCT報(bào)告6MWD，共366例AECOPD病人，各研究間存在異質(zhì)性(I2=71%，P=0.004)，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組[MD=39.54，95%CI(8.41,70.67)，P=0.01]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖3。剔除1個(gè)異質(zhì)性較大的研究[9]，仍存在異質(zhì)性(I2=66%，P=0.02)，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析顯示[MD=49.58，95%CI(42.89, 56.27)，P<0.01]。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 納入研究基本信息

圖2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4.1.2 遞增穿梭步行距離 4篇[8,13,16-17]RCT報(bào)告ISWD,129例AECOPD病人，各研究間存在異質(zhì)性(I2=68%，P=0.02)，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組[MD=65.38，95%CI(11.88，118.89)，P=0.02],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖4。剔除1個(gè)異質(zhì)性較大的研究[8]，異質(zhì)性降低(I2=27%，P=0.25)，固定效應(yīng)模型Meta分析顯示[MD=91.46，95%CI(56.41, 126.52)，P<0.01]。

2.4.2 再入院率 納入4篇[12-14,16]RCT，共251例病人(試驗(yàn)組/對(duì)照組=125/126)，再入院83例(試驗(yàn)組/對(duì)照組=35/48)，各研究間存在異質(zhì)性(I2=58%，P=0.07)，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組與對(duì)照組之間無(wú)差異[RR=0.70，95%CI(0.39，1.27)，P=0.24]，見(jiàn)圖5。剔除1個(gè)異質(zhì)性較大的研究[12]，異質(zhì)性降低(I2=26%，P=0.26)，固定效應(yīng)模型Meta分析顯示試驗(yàn)組可以改善再入院率，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD= 0.54，95%CI(0.34, 0.87)，P=0.01]。

2.5 發(fā)表偏倚 繪制耐力聯(lián)合抗阻訓(xùn)練組與對(duì)照組的6 min步行距離的漏斗圖，結(jié)果顯示散點(diǎn)分布不對(duì)稱，提示本研究存在發(fā)表偏移可能性大。見(jiàn)圖6。

圖3 兩組6 min步行距離的Meta分析

圖4 兩組遞增穿梭步行距離的Meta分析

圖5 兩組再入院率的Meta分析

圖6 發(fā)表偏倚倒漏斗圖

3 討論

COPD是一種以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，隨著全球COPD確診人數(shù)的不斷上升，到2020年COPD將成為全球第三大死亡原因[18-19]。肺康復(fù)作為其非藥物治療方案，其中基石是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，De Brandt等[20]認(rèn)為如果COPD病人可以完成訓(xùn)練，則耐力聯(lián)合抗阻訓(xùn)練是最好的運(yùn)動(dòng)處方。Meta分析結(jié)果顯示聯(lián)合訓(xùn)練可以改善6MWD、ISWD且不增加病人的再入院率。

AECOPD再入院可增加COPD病人醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療資源的支出，因此減輕社會(huì)經(jīng)濟(jì)壓力需降低再入院率。本研究在剔除異質(zhì)性較大的研究[12]后，與Ryrs?等[7]的結(jié)果一致，認(rèn)為早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善AECOPD再入院率。而與總的Meta分析結(jié)果不一致，這可能與Ko等[12]隨訪觀察的是12個(gè)月的再入院率，其他3個(gè)研究?jī)H觀察了干預(yù)后3個(gè)月的再入院率有關(guān)。在改善運(yùn)動(dòng)能力方面，Meta分析顯示試驗(yàn)組6MWD、ISWD分別改善39.54 m、65.38 m,均超過(guò)最小臨床重要性差值(minimal clinically important difference,MCID)30 m[21]、 47.5 m[22]，與Puhan等[6]和Ryrs?等[7]結(jié)果一致。通過(guò)分析納入研究的干預(yù)內(nèi)容及結(jié)果，本研究認(rèn)為早期訓(xùn)練方案為每周接受2～5次，每次1～2 h的訓(xùn)練，上下肢抗阻訓(xùn)練部位可包括胸大肌、三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌和股四頭肌，有氧訓(xùn)練方式主要有步行、跑步機(jī)、爬樓梯、站立起坐。整個(gè)聯(lián)合訓(xùn)練強(qiáng)度需根據(jù)病人的癥狀、感受進(jìn)行調(diào)整。

本研究的局限是：①只納入了中文、英文文獻(xiàn)，沒(méi)有納入其他相關(guān)文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)，有8項(xiàng)研究未描述具體的隨機(jī)方法，大部分研究未能采用對(duì)研究者或參與者盲法，偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高。對(duì)缺失的數(shù)據(jù)未采用意向性分析，可能會(huì)導(dǎo)致相關(guān)的偏倚；③納入文獻(xiàn)數(shù)量少且存在發(fā)表偏倚，因此在臨床實(shí)際應(yīng)用的過(guò)程中要根據(jù)病人的具體情況及介入的時(shí)機(jī)，制定個(gè)性化的康復(fù)處方，以達(dá)到改善生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力的目標(biāo)；④由于各研究的訓(xùn)練方式、強(qiáng)度、頻率、干預(yù)周期不一致，導(dǎo)致仍存在一定的異質(zhì)性。有研究認(rèn)為，通過(guò)完善早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案，可以降低在AECOPD中的醫(yī)療花費(fèi)[23]。因此，未來(lái)的研究應(yīng)進(jìn)一步探討耐力聯(lián)合抗阻訓(xùn)練最佳方案，提高病人的完成率，延長(zhǎng)干預(yù)和隨訪時(shí)間。

4 小結(jié)

耐力聯(lián)合抗阻訓(xùn)練是一項(xiàng)有效的運(yùn)動(dòng)處方，可以改善COPD急性加重后病人的運(yùn)動(dòng)能力且不增加再入院率。在病人能耐受的情況下，可在住院期間或出院后4周內(nèi)進(jìn)行聯(lián)合訓(xùn)練。由于納入研究的數(shù)量和質(zhì)量有限，上述的研究結(jié)果待大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)予以驗(yàn)證，并進(jìn)一步探討耐力聯(lián)合抗阻訓(xùn)練最佳方案。