劉莉 王鑫 劉艷麗 常明驍 靳亞楠

摘要：自2019年1月1日實(shí)施新的《政府會計(jì)制度》以來，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員愈發(fā)感受到國家、社會及醫(yī)院對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的要求越來越高。財(cái)務(wù)部門不僅要把醫(yī)院的財(cái)務(wù)賬面做好，還要把各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)一步細(xì)化，為醫(yī)院科學(xué)管理提供依據(jù)。全面預(yù)算是醫(yī)院管理的先鋒軍;全成本是醫(yī)院管理的基石;績效考核是醫(yī)院管理的抓手。全面預(yù)算、全成本、績效考核管理在實(shí)際工作當(dāng)中容易形成“各自為戰(zhàn)”的狀態(tài)，而這三方面的數(shù)據(jù)又是相互銜接、相互依存的。由此我們需要建立公立醫(yī)院全面預(yù)算、全成本、績效考核的聯(lián)動機(jī)制，深入到醫(yī)院的管理當(dāng)中，成為醫(yī)院發(fā)展中必不可少的管理模式。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;全面預(yù)算;全成本;績效考核;聯(lián)動

自2019年1月1日全國醫(yī)院開始執(zhí)行了2017年10月24日財(cái)政部印發(fā)的財(cái)會[2017]25號《政府會計(jì)制度》以來，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員愈發(fā)感受到國家、社會及醫(yī)院對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的要求越來越高。財(cái)務(wù)部門不僅要把醫(yī)院的財(cái)務(wù)賬面做好，還要把財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)一步細(xì)化，為國家統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)、為社會提供所需數(shù)據(jù)、為醫(yī)院掌握關(guān)鍵數(shù)據(jù)提供保障。在實(shí)際的工作當(dāng)中，全面預(yù)算、全成本、績效考核這三方面的管理往往由不同的財(cái)務(wù)人員或不同的部門進(jìn)行管理和執(zhí)行，容易形成“各自為戰(zhàn)”的狀態(tài)，而這三方面的數(shù)據(jù)又是相互銜接、相互依存的。由此我們需要建立公立醫(yī)院全面預(yù)算、全成本、績效考核的聯(lián)動機(jī)制，深入到醫(yī)院的管理當(dāng)中，成為醫(yī)院發(fā)展中必不可少的管理模式。

1全面預(yù)算、全成本、績效考核三者各自的重要意義

1.1全面預(yù)算

全面預(yù)算是醫(yī)院管理的先鋒軍。凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢。

全面預(yù)算管理是指醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略規(guī)劃和經(jīng)營目標(biāo)，對預(yù)定期內(nèi)的經(jīng)營活動、投資活動和籌資活動，通過預(yù)算的方式進(jìn)行合理規(guī)劃、預(yù)計(jì)、測算和描述，并以預(yù)算為標(biāo)準(zhǔn)，對其執(zhí)行過程與結(jié)果進(jìn)行計(jì)量、控制、調(diào)整、核算、分析、報(bào)告、考評和獎懲等一系列管理活動的總稱。[1]

做好全面預(yù)算能夠給醫(yī)院全體職工指明前進(jìn)的方向，對醫(yī)院的發(fā)展具有全局性和導(dǎo)向性作用?！墩畷?jì)制度》重新構(gòu)建了“財(cái)務(wù)會計(jì)和預(yù)算會計(jì)適度分離并相互銜接”的會計(jì)核算模式，由此可見政府將預(yù)算放到了重中之重。

1.2全成本

全成本是醫(yī)院管理的基石。加強(qiáng)公立醫(yī)院全成本控制力度，將會提高公立醫(yī)院的整體管理質(zhì)量。

醫(yī)院全成本核算是指將醫(yī)療服務(wù)活動消耗完全計(jì)入成本，既包含衛(wèi)生材料、藥品、獎金等變動成本，又核算房屋設(shè)備折舊、行政后勤科室費(fèi)用等固定成本，其結(jié)果主要滿足醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理與長期決策需要，并作為政府定價(jià)決策和政府補(bǔ)償?shù)囊罁?jù)。[2]

我國目前醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)，按疾病診斷付費(fèi)DRG和按病種分值付費(fèi)DIP的醫(yī)保付費(fèi)改革正逐步開展。DRG付費(fèi)和DIP付費(fèi)將以前化驗(yàn)、檢查、藥品、耗材等從收入變成成本，這對公立醫(yī)院的成本控制提出了新的挑戰(zhàn)。全成本核算為醫(yī)院管理層提供了客觀科學(xué)的成本依據(jù)，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理的必經(jīng)之路。

1.3績效考核

績效考核是醫(yī)院管理的抓手?？冃Э己丝梢灾笇?dǎo)全院職工每天工作的重點(diǎn)，它是醫(yī)院航行中的指揮棒，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

績效考核是考核主體利用科學(xué)的考核方法，對照既定目標(biāo)與制定標(biāo)準(zhǔn)，評定員工績效完成情況、員工對于工作職責(zé)的履行程度、員工個(gè)人發(fā)展情況，并將考核結(jié)構(gòu)進(jìn)行反饋的過程。[3]

2019年國務(wù)院辦公廳發(fā)布國辦發(fā)[2019]4號文《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》?！兑庖姟诽岢?，通過績效考核，推動三級公立醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的績效管理，促進(jìn)收入分配更科學(xué)、更公平，實(shí)現(xiàn)效率提高和質(zhì)量提升，促進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革政策落地見效。

2全面預(yù)算、全成本、績效考核三者之間的關(guān)系

2.1全面預(yù)算與全成本

2.1.1全面預(yù)算有助于控制成本

目前全國已取消藥品（中藥飲片除外）和衛(wèi)生材料加成，這對還沒有完全轉(zhuǎn)型的公立醫(yī)院沖擊力巨大。雖然通過提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和財(cái)政資金進(jìn)行了一定補(bǔ)貼，但仍存在較大資金缺口，這一缺口只有通過加強(qiáng)成本控制進(jìn)行彌補(bǔ)，而全面預(yù)算則是控制成本的重要手段。

醫(yī)院的資源都是有限的，讓有限的資源發(fā)揮其價(jià)值的最大化，則需要全面預(yù)算對其進(jìn)行資源的整合和分配，實(shí)現(xiàn)效益最大化。當(dāng)醫(yī)院建立起完善的全面預(yù)算體系，在實(shí)際的工作當(dāng)中，嚴(yán)格執(zhí)行無預(yù)算不支出的原則，有效地控制成本，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院預(yù)期的社會和經(jīng)濟(jì)效益。

2.1.2全成本核算有益于全面預(yù)算編制

通過開展全成本分析，醫(yī)院可以準(zhǔn)確地了解自身全成本管控的成效，對科學(xué)編制全面預(yù)算目標(biāo)提供數(shù)據(jù)支持，及時(shí)管控偏離預(yù)算的項(xiàng)目和成本邊界的開支行為，對不切合實(shí)際的預(yù)算指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。[4]

全面預(yù)算和全成本都是需要全員參與的管理模式，通過全面預(yù)算的制定，更有利于提高全員的成本意識，增收節(jié)支，控制成本。事前強(qiáng)化全面預(yù)算，明確全成本管理目標(biāo)，借助全面預(yù)算的管控力度強(qiáng)化全成本控制的力度。

全面預(yù)算與全成本管理的側(cè)重點(diǎn)有所不同，但它們又是相互銜接，相互配合，互為支撐的。全面預(yù)算為全成本提供醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)，全成本又為全面預(yù)算提供數(shù)據(jù)支持。全面預(yù)算和全成本在流程上相互結(jié)合，形成科學(xué)管理有機(jī)共同體。[5]

2.2全面預(yù)算與績效考核

2.2.1全面預(yù)算引導(dǎo)績效考核的設(shè)置

全面預(yù)算管理將醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)量化后分解，使所擁有的資源得到最大的優(yōu)化配置，進(jìn)而引導(dǎo)績效考核的科學(xué)設(shè)置。公立醫(yī)院在年初確定出全面預(yù)算目標(biāo)的同時(shí)，需要進(jìn)一步根據(jù)全面預(yù)算的內(nèi)容和預(yù)算實(shí)施的過程，制定出切合實(shí)際的績效考核機(jī)制，簽訂預(yù)算執(zhí)行目標(biāo)責(zé)任書，增強(qiáng)全院責(zé)任意識?？冃Э己说脑O(shè)置需建立在醫(yī)院全面預(yù)算目標(biāo)的基礎(chǔ)之上。

2.2.2績效考核促進(jìn)全面預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)

如果全面預(yù)算沒有完善的績效考核激勵機(jī)制，全面預(yù)算管理就會流于形式。由此在全面預(yù)算管理的執(zhí)行過程中，需確定合理有效的績效考核方案，將全面預(yù)算執(zhí)行情況納入績效考核范疇，全面預(yù)算考核結(jié)果應(yīng)與獎金、職位提升等相掛鉤，促進(jìn)全院重視全面預(yù)算管理，積極配合和參與全面預(yù)算工作，確保全面預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

2009年6月，財(cái)政部出臺《財(cái)政支出績效評價(jià)管理暫行辦法》（財(cái)預(yù)[2009]76號），明確規(guī)定要建立科學(xué)合理的財(cái)政支出績效評價(jià)體系，提高財(cái)政資金的使用效益。[6]

2014年修訂的新《預(yù)算法》提出各級預(yù)算要遵循“講求績效”的原則，并對績效目標(biāo)管理、績效評價(jià)、績效結(jié)果應(yīng)用等做出具體規(guī)定。[7]

2018年9月1日，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于全面實(shí)施預(yù)算績效管理的意見》?！兑庖姟分性俅螐?qiáng)調(diào)，力爭用3-5年時(shí)間基本建成全方位、全過程、全覆蓋的預(yù)算績效管理體系，實(shí)現(xiàn)預(yù)算和績效管理一體化，將績效理念和方法深度融入預(yù)算編制、執(zhí)行、監(jiān)督全過程，構(gòu)建事前事中事后績效管理閉環(huán)系統(tǒng)。這充分體現(xiàn)出預(yù)算績效管理在深化事業(yè)單位體制改革、提高財(cái)政性資金使用效益、效果具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。[6]

全面預(yù)算與績效考核之間相互不能分離，由以上國家出臺的一系列與全面預(yù)算和績效考核相關(guān)的政策可以看出，全面預(yù)算與績效考核是相互影響，相互促進(jìn)的關(guān)系。

2.3全成本與績效考核

2.3.1全成本為績效考核提供數(shù)據(jù)支持

醫(yī)院全成本核算涵蓋了全院所有的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，目前醫(yī)院管理軟件的普及使用，完全可以為醫(yī)院的全成本核算提供技術(shù)支持。通過搭建醫(yī)院全成本核算平臺，對醫(yī)院全成本核算與分析，找到醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的關(guān)鍵經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，反饋到績效考核評價(jià)體系中，提升績效考核的精確性與科學(xué)性。

2.3.2績效考核為全成本提供修訂依據(jù)

績效考核與醫(yī)院各核算單元、醫(yī)院職工獎金相掛鉤，可以促使醫(yī)院全員更加關(guān)注全成本核算，樹立成本控制的理念，對全成本核算工作中存在的問題與偏差會及時(shí)的發(fā)現(xiàn)并提出，提高全成本核算的準(zhǔn)確性和合理性。

全成本核算與績效考核之間的有效對接，可以促使醫(yī)院進(jìn)入一個(gè)“多勞多得+優(yōu)勞優(yōu)得”的良性循環(huán)的狀態(tài)，從原來的“收錢就是掙錢”轉(zhuǎn)變?yōu)椤笆″X就是掙錢”的管理理念，促進(jìn)公立醫(yī)院的健康穩(wěn)步發(fā)展。

3建立全面預(yù)算、全成本、績效考核三位一體的聯(lián)動機(jī)制

全面預(yù)算是事前控制，全成本是事中控制，績效考核是事后管理。這三方面的管理貫穿醫(yī)院運(yùn)行的整個(gè)流程當(dāng)中，它們相互獨(dú)立，又相互融合;相互制約，又相互促進(jìn)。

全面預(yù)算是全成本和績效考核的目標(biāo)。醫(yī)院制定出全面預(yù)算的目標(biāo)后，通過精細(xì)化的醫(yī)院全成本核算，細(xì)分各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，提升績效考核的科學(xué)性、合理性、公平性，最大程度地發(fā)揮激勵作用，助力醫(yī)院全面預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。[4]

全成本是全面預(yù)算和績效考核的紐帶。全面預(yù)算利用全成本的數(shù)據(jù)，制定切合實(shí)際、行之有效的全面預(yù)算目標(biāo);績效考核利用全成本的數(shù)據(jù)，提升績效考核的精確性與科學(xué)性。全成本為全面預(yù)算和績效考核提供數(shù)據(jù)支持，沒有最基本的成本數(shù)據(jù)支持，則無法對醫(yī)院數(shù)據(jù)進(jìn)行分析研究，促進(jìn)醫(yī)院管理的提高。

績效考核是全面預(yù)算和全成本的抓手。全面預(yù)算執(zhí)行結(jié)果和全成本控制考核結(jié)果需納入到醫(yī)院績效考核體系中。績效考核根據(jù)醫(yī)院自身的實(shí)際情況，選取關(guān)鍵指標(biāo)對全面預(yù)算和全成本進(jìn)行績效考核，調(diào)動醫(yī)院各部門的主動性和創(chuàng)造性，激發(fā)員工的工作熱情?？冃Э己顺蔀槿骖A(yù)算和全成本的抓手，使全院上下形成“花錢必問效，低效必問責(zé)”的責(zé)任意識，助力全面預(yù)算和全成本管理目標(biāo)的完成。

公立醫(yī)院建立全面預(yù)算、全成本、績效考核聯(lián)動機(jī)制的過程當(dāng)中，需要善于使用管理工具，例如：平衡計(jì)分卡（BSC）、關(guān)鍵績效指標(biāo)（KPI）、相對價(jià)值比率（RVRBS）、疾病診斷相關(guān)分組（DRG）等，以便于提高醫(yī)院的管理質(zhì)量和效率。公立醫(yī)院只有將全面預(yù)算、全成本、績效考核三種管理模式有機(jī)結(jié)合、形成合力，才能最大限度地發(fā)揮管理效能，推動現(xiàn)代公立醫(yī)院穩(wěn)步持續(xù)快速發(fā)展。

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[7]章月麗，戴秀蘭.預(yù)算績效管理探討——基于醫(yī)療衛(wèi)生單位視角[J].財(cái)經(jīng)界.2019，（11）：166-167.

研究課題：2021年度滄州市社會科學(xué)發(fā)展研究課題《對建立公立醫(yī)院全面預(yù)算、全成本及績效考核聯(lián)動機(jī)制的研究》，課題批準(zhǔn)號：2021053。

作者簡介：劉莉，（1981.5-），女 ，河北滄州，本科，滄州市人民醫(yī)院審計(jì)處主任，中級會計(jì)師，主要研究方向：醫(yī)院管理、財(cái)務(wù)管理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、內(nèi)部審計(jì) 。