汪華萍 楊利霞 肖燕燕 洪金花

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters，PICC）主要應(yīng)用于中長期靜脈輸液、輸注刺激性藥物以及間歇性輸液治療的患者。完成PICC置管后，應(yīng)對導(dǎo)管尖端進(jìn)行定位，確定導(dǎo)管尖端位置正確才能安全使用。目前國內(nèi)外指南和標(biāo)準(zhǔn)均推薦導(dǎo)管尖端的位置應(yīng)到達(dá)上腔靜脈下1/3段靠近上腔靜脈與右心房的交界處（CAJ）[1-2]。大量臨床數(shù)據(jù)證實(shí)導(dǎo)管尖端的位置與導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓、導(dǎo)管移位、靜脈炎、心律失常等并發(fā)癥密切相關(guān)[3-5]，因此如何使導(dǎo)管尖端到達(dá)最佳位置成為目前研究的熱點(diǎn)。近年來通過ECG定位技術(shù)能夠有效減少PICC異位，增加導(dǎo)管尖端的準(zhǔn)確性，但前修剪導(dǎo)管已經(jīng)裁剪，即使定位發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管長度不準(zhǔn)確，也沒有辦法改變，導(dǎo)致一部分導(dǎo)管達(dá)不到最佳位置。本研究針對前修剪PICC導(dǎo)管，在置管前先通過入院后所拍胸片進(jìn)行測量定位，再聯(lián)合置管過程中ECG定位法實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年4月至2019年3月在醫(yī)院置管室行PICC置管的患者，納入條件：經(jīng)?？谱o(hù)士評估符合置管條件；置入導(dǎo)管為前修剪式導(dǎo)管；均簽署知情同意書；年齡大于18歲且小于80歲。排除條件：置管前尚未完成胸片檢查；胸片上觀察的影像學(xué)標(biāo)志模糊不清難以分辨；胸廓畸形；既往做過開胸手術(shù)者；心臟疾患，如瓣膜性心臟病、心房纖顫、室上性心動(dòng)過速、肺源性心臟病或植入心臟起搏器及心臟外科術(shù)后等可能影響P波改變的患者；基礎(chǔ)心電圖顯示P波不可識別的患者。最終入選患者共180例，按入選進(jìn)組順序的單雙號分為觀察組和對照組，每組90例。觀察組：男49例，女41例；平均年齡56.29±13.15歲；置管部位：左上臂13例，右上臂77例；置管靜脈：貴要靜脈60例，肱靜脈30例。對照組：男53例，女37例；平均年齡55.78±11.42歲；置管部位：左上臂16例，右上臂74例；置管靜脈：貴要靜脈61例，肱靜脈29例。兩組患者均使用B超引導(dǎo)下塞丁格穿刺技術(shù)置管，且在性別、年齡、置管部位、置管靜脈比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均由已獲得超聲引導(dǎo)下PICC置管資質(zhì)且通過腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)培訓(xùn)的護(hù)士完成，均嚴(yán)格按照置管操作規(guī)范進(jìn)行PICC置管，兩組患者置管方法僅在預(yù)置入長度的測量方面不同，其他方法完全相同。首先兩組患者平臥位，手臂外展與軀干呈90°，測量穿刺點(diǎn)到右胸鎖關(guān)節(jié)的距離，記作L。對照組按照傳統(tǒng)方法測量胸鎖關(guān)節(jié)至第三前肋間隙的距離，記作L1，預(yù)置入導(dǎo)管長度=L+L1。觀察組在患者的胸部正位片上用影像學(xué)測量工具測量右胸鎖關(guān)節(jié)下緣至氣管隆突下1.5個(gè)椎體的距離（參考心影右上緣，特殊體型患者可適當(dāng)增減），記作L2，預(yù)置入導(dǎo)管長度=L+L2。兩組患者置管過程中均使用腔內(nèi)ECG引導(dǎo)PICC導(dǎo)管尖端定位技術(shù)，置管完成后攜患者到放射科拍攝胸部正位片。將兩組X線胸部正位片進(jìn)行對照分析，分析員為2名資深PICC置管護(hù)士及1名放射科醫(yī)師。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)[6]

X線胸片導(dǎo)管尖端位置影像學(xué)標(biāo)記，頭臂靜脈：鎖骨內(nèi)側(cè)端下緣以下、右主支氣管起始部上緣以上；上腔靜脈上段：右主支氣管起始部上緣至右主支氣管的一個(gè)后肋高度范圍內(nèi)，對于左側(cè)置管，尖端必須通過了氣管的右緣；上腔靜脈中段：與右主支氣管位置重疊；上腔靜脈下段：右主支氣管以下至氣管隆突以下1.5～2個(gè)椎體單位范圍內(nèi)，可參照心影右上緣；CAJ：氣管隆突下3～4 cm，相當(dāng)于1.5～2個(gè)椎體單位（椎體+椎間盤）的范圍內(nèi)，可參照心影右上緣；右心房：上腔靜脈與心房連接處以下且不超過正中線；右心室：上腔靜脈與心房連接處以下并超過正中線。分析員根據(jù)以上評定標(biāo)準(zhǔn)判斷并記錄每一張胸片上導(dǎo)管尖端位置，統(tǒng)計(jì)兩組患者導(dǎo)管尖端位于-S段、S段、+S段的例數(shù)，S段：導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3段（包括CAJ），定義為精準(zhǔn)定位；-S段：S段之上（包括上腔靜脈中上段、頭臂靜脈段），定義為導(dǎo)管過短；+S段：S段之下（包括右心房及右心室），定義為導(dǎo)管過長。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，等級資料比較采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者PICC導(dǎo)管尖端位置情況優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者PICC導(dǎo)管尖端位置情況比較（例）

3 討論

3.1 開展本研究的必要性

美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會（Infusion Nurses Society,INS)制訂的《靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)（2016）》指出：安全性最佳的中心血管通路裝置的尖端留置位置為CAJ，對于成年人和兒童而言，應(yīng)將中心血管通路裝置的尖端定位放置在CAJ或靠近CAJ上腔靜脈的下段，避免將中心血管通路裝置的尖端留置在上腔靜脈或下腔靜脈的遠(yuǎn)端位置，因?yàn)檫@些位置總是與較高的并發(fā)癥發(fā)病率相關(guān)。另外，隨著生活水平不斷提高，靜脈輸液港正在被越來越多的患者接納，輸液港植入技術(shù)對導(dǎo)管尖端位置要求更高，因?yàn)檩斠焊蹫橥耆踩胧剑坏┛p合，導(dǎo)管過長或過短均需調(diào)整者拆開縫線，調(diào)整后再次縫合，會給患者帶來不必要的損傷。2016版INS指南給了我們啟示，在第四部分第23節(jié)中指出[7]：導(dǎo)管置入長度除了體表測量方法以外，還可以從置管前的胸片中測量。為了探索這種方法的可行性，我們進(jìn)行了本項(xiàng)目的研究。

3.2 PICC尖端定位現(xiàn)狀

近年來在置管過程中運(yùn)用ECG技術(shù)對導(dǎo)管尖端進(jìn)行定位，使PICC尖端位置到位率（到達(dá)上腔靜脈）達(dá)到90%以上[8-10]，研究表明[11]：通過心電定位使導(dǎo)管尖端位置到位率（到達(dá)上腔靜脈段）達(dá)到93.97%，精準(zhǔn)到位率（到達(dá)上腔靜脈下1/3段）達(dá)到65.25%，還有28.73%的導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈上中段，6.03%的導(dǎo)管尖端位于右心房。通過進(jìn)一步的數(shù)據(jù)分析，我們發(fā)現(xiàn)位于上腔靜脈中上段的導(dǎo)管80%是前修剪導(dǎo)管，分析其原因，后修剪的三向瓣膜導(dǎo)管是先通過心電定位，確定導(dǎo)管尖端位置之后，再修剪導(dǎo)管；而前修剪導(dǎo)管在心電定位之前已經(jīng)裁剪，即使心電定位發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管長度不夠，也沒有辦法改變，導(dǎo)致一部分導(dǎo)管過短，位于上腔靜脈中上段。

3.3 本研究PICC尖端位置情況

PICC置管前傳統(tǒng)的預(yù)測量方法是患者取平臥位，置管側(cè)手臂90°展開，測量從穿刺點(diǎn)到右胸鎖關(guān)節(jié)，再向下反折至第三肋間的距離，這整個(gè)測量過程中，有3個(gè)體表定位標(biāo)志：穿刺點(diǎn)、右胸鎖關(guān)節(jié)及第三肋間，穿刺點(diǎn)就是一個(gè)點(diǎn)，很好確認(rèn)；胸鎖關(guān)節(jié)是由鎖骨的胸骨端與胸骨的鎖骨切跡及第一肋軟骨的上面構(gòu)成，可以很明顯在胸部觸及到這個(gè)骨性標(biāo)識；但是，第三肋間與心影右上緣之間的距離，會因患者個(gè)體的高矮胖瘦相差甚遠(yuǎn)，而氣管隆突與心影右上緣之間的距離要相對穩(wěn)定得多，所以目前大多數(shù)護(hù)理人員傾向于使用氣管隆突對導(dǎo)管尖端進(jìn)行定位，即將PICC導(dǎo)管尖端放置于氣管隆突下第1.5個(gè)椎體或放置于氣管隆突下4 cm左右最為理想[12-14]。本研究置管前測量預(yù)置入導(dǎo)管長度時(shí)，穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)長度不變，用影像學(xué)的方法測量患者置管前胸部正位片上右胸鎖關(guān)節(jié)下緣至氣管隆突下1.5個(gè)椎體的距離來代替?zhèn)鹘y(tǒng)方法中的胸鎖關(guān)節(jié)至第三肋間的距離，當(dāng)患者心臟位置比較低時(shí)，可以參考心影右上緣的水平位置，適當(dāng)增加為0.5～1個(gè)椎體的距離。改良之后的方法解決了以上困擾，使3個(gè)定位標(biāo)志均為可量化的點(diǎn)，可有效減少誤差。

研究結(jié)果顯示，觀察組及對照組除15例導(dǎo)管稍深，已進(jìn)入右心房入口外，均未出現(xiàn)其他部位的異位情況，表明采用ECG引導(dǎo)PICC尖端定位，通過在置管過程中根據(jù)P波變化實(shí)時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置，可以避免或減少導(dǎo)管異位的發(fā)生。觀察組通過改變置管前預(yù)置入長度的測量方法，使PICC導(dǎo)管尖端精確定位率較對照組高，(P＜0.05)，尤其是位于上腔靜脈中上段的比率降低了。觀察組心臟異位率較對照組增加，但心臟異位臨床上只需及時(shí)退出相應(yīng)的長度即可。觀察組仍存在經(jīng)胸部X線檢查定位導(dǎo)管尖端不在上腔靜脈下1/3段，究其原因，可能與以下方面因素相關(guān)：首先是患者攝片時(shí)的體位，我院行胸部X線片標(biāo)準(zhǔn)體位是患者站立雙手抬起，平伸環(huán)抱，但每個(gè)患者的動(dòng)作不一定做得十分標(biāo)準(zhǔn)，存在一定差異性，我們曾對比過同一患者置管后拍攝的X線胸部正位片和CT重建的胸部正位片，因?yàn)镃T檢查的體位是患者平臥雙手上舉與頭平行，導(dǎo)致導(dǎo)管尖端位置相差4 cm；其次與患者的P波形態(tài)有一定關(guān)系，90%以上患者能夠出現(xiàn)特征性高尖P波[9,11]，但仍有部分患者P波的特征性不是很明顯，導(dǎo)致導(dǎo)管尖端位置出現(xiàn)誤差；另外，從穿刺點(diǎn)到胸鎖關(guān)節(jié)的距離仍然是體表測量，體表測量不能與血管的走行完全吻合；除此之外，測量手法的松緊度、患者竇房結(jié)的位置等都有可能導(dǎo)致差異。因此本研究還需要收集更多的數(shù)據(jù)，繼續(xù)觀察其應(yīng)用效果。同時(shí)，我們在以后的工作中還要不斷探索，尋求一種更加精確的測量方法或測量工具，力求把每一根導(dǎo)管放置到CAJ的位置。

綜上所述，本研究針對前修剪PICC導(dǎo)管，改進(jìn)了測量導(dǎo)管預(yù)置入長度方法，使3個(gè)定位標(biāo)志均轉(zhuǎn)化為點(diǎn)，可有效減少誤差，提高導(dǎo)管尖端位置的精準(zhǔn)性；同時(shí)這種方法患者不增加費(fèi)用和痛苦，因?yàn)榇蠖鄶?shù)置管患者在PICC置管前都已經(jīng)完善了各項(xiàng)相關(guān)檢查，觀察組使用到的胸部X線片只需從醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)中調(diào)取，無需增加患者費(fèi)用；同時(shí)改良后測量方法還解決了一部分測量區(qū)域異?；颊哳A(yù)置入長度的測量問題，例如：頸部巨大包塊、胸廓畸形、胸部手術(shù)后有敷料固定或使用胸帶固定的患者。因此，前修剪PICC置管胸片定位聯(lián)合置管中ECG定位的方法可實(shí)現(xiàn)更好的精準(zhǔn)性，值得臨床借鑒使用。