王慧芳 張小紅 符玲萍

壓力性損傷是局部組織長期受壓而致表皮缺氧、缺血、營養(yǎng)不良，進(jìn)而引起組織潰爛、滲液，甚至是皮下深部組織感染、壞死的疾病[1]。壓力性損傷早期（I期、II期）采取減壓、翻身等常規(guī)治療，可改善皮膚發(fā)紅、發(fā)熱癥狀，而真皮破損、炎性浸潤、全層皮膚缺損等壓力性損傷（III期及以上）的治療需采取藥物、理療、手術(shù)等綜合手段[2]。半導(dǎo)體激光可通過熱輻射效應(yīng)促進(jìn)細(xì)胞代謝及損傷修復(fù)，改善微循環(huán)，從而達(dá)到消除腫脹、止痛、抗炎的作用，且操作簡便、安全性高[3]。紫外線具有促進(jìn)維生素D形成、調(diào)節(jié)免疫功能、抑制變態(tài)反應(yīng)等多種功能，其不同波段可對表皮淺層、真皮層、毛細(xì)血管及神經(jīng)末梢產(chǎn)生不同的治療效果，是臨床治療皮膚病、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的常用方法[4]。但壓力性損傷患者多有皮膚破損，半導(dǎo)體激光聯(lián)合紫外線治療是否會致局部照射能量過高，而加重臨床癥狀尚不清楚[5]。為緩解患者痛苦、提高壓力性損傷的臨床療效，本研究探討半導(dǎo)體激光聯(lián)合紫外線干預(yù)對壓力性損傷患者康復(fù)效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇本院2018年12月至2020年8月96例壓力性損傷患者作為研究對象，按照組間基本特征匹配的原則分為對照組和研究組，各48例。對照組中男27例，女21例；年齡24～75歲，平均56.3±6.8歲；病程2～37 d，平均17.8±3.4 d；壓力性損傷分期[5]：I期8例，II期15例，III期19例，IV期6例。研究組中男26例，女22例；年齡21～76歲，平均55.6±6.4歲；病程3～39 d，平均18.2±3.7 d；壓力性損傷分期：I期9例，II期14例，III期20例，IV期5例。兩組上述資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。納入條件：均存在局部受壓導(dǎo)致的皮膚發(fā)紅、水皰、破損等；無半導(dǎo)體激光、紫外線等光過敏史；未接受過壓力性損傷治療。排除條件：哺乳期、妊娠期女性；合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白癜風(fēng)等其他皮膚黏膜疾病或免疫性疾病；患有心力衰竭、呼吸衰竭、心律失常等心腦血管疾病或活動性出血未糾正者；存在惡性腫瘤疾病、脊神經(jīng)根受壓癥狀、骨折；中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙或患有精神疾病。本研究方案經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 進(jìn)行壓力性損傷的常規(guī)護(hù)理，如每2 h翻身1次，在受壓局部加用棉墊、凝膠墊或直接使用減壓墊、氣墊床，以解除局部壓迫；增加魚類等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，適量補(bǔ)充維生素C、維生素A、鋅等微量元素；嚴(yán)格保持皮膚的清爽衛(wèi)生，I期、II期壓力性損傷先用碘伏消毒創(chuàng)面，稍干后使用水凝膠敷料封閉傷口，3天1次，或用37 ℃50%的硫酸鎂熱敷局部，每天1次；III期及以上的壓力性損傷，清理傷口時先用雙氧水，再用生理鹽水，視組織潰爛程度給予局部清創(chuàng)，并做創(chuàng)面培養(yǎng)，酌情使用0.5%醋酸溶液、胰島素加維生素C溶液、聚維酮碘乳膏、莫匹羅星軟膏進(jìn)行抗感染治療。

1.2.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上給予半導(dǎo)體激光聯(lián)合紫外線干預(yù)。

（1）紫外線干預(yù)：清潔創(chuàng)面后，使用短波ZYY-9紫外線治療儀治療，波長254 nm，距離皮膚1～2 cm，每個部位照射10 min，每天1次，照射范圍需超出壓力性損傷創(chuàng)面1～2 cm，首次照射以引起皮膚紅斑為宜，并根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)節(jié)照射劑量，治療后在壓力性損傷創(chuàng)面涂抹褥瘡膏，避免受壓30～45 min。

（2）半導(dǎo)體激光干預(yù)：使用KDL-300型半導(dǎo)體激光光動力治療儀進(jìn)行治療，波長650 nm，距離皮膚1～2 cm，每個部位照射10 min，光斑直徑120 mm，每天1次，照射范圍需超出壓力性損傷創(chuàng)面2～3 cm。兩組均以1周為1療程，治療2個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）壓力性損傷愈合時間和視覺模擬評分法(Visual analogue Scale，VAS)[6]：VAS： 劃 一 10 cm的橫線，從0到10來表示疼痛程度，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～l0分為重度疼痛。

（2）壓力性損傷分期：I期：局部皮膚發(fā)紅，指壓不變白，但皮膚完整；II期：表皮或真皮部分缺損，出現(xiàn)水皰或淺表開放性潰瘍；III 期：全層皮膚缺損，可見皮下脂肪暴露，但骨骼、肌腱未露；IV期：真皮下層、肌肉層、骨面等感染擴(kuò)展，骨、肌腱外露，有潛行、竇道；不明確分期：全層組織缺損，潰瘍底部有腐肉覆蓋，創(chuàng)面有焦痂附著，必須充分去除腐肉或焦痂完全清除方可確定；深部組織損傷期。

（3）臨床療效：治愈：疼痛、滲液等癥狀完全消失，患處皮膚恢復(fù)正常；顯效：疼痛、滲液等癥狀基本消失，壓力性損傷創(chuàng)面愈合或壓力性損傷分期下降3個分期；有效：疼痛、滲液等癥狀有所好轉(zhuǎn)，壓力性損傷創(chuàng)面愈合相對緩慢或壓力性損傷分期下降1～2個分期；無效：以上均未達(dá)到。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料計算百分率，組間率比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗；正態(tài)分布計量數(shù)據(jù)采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；非正態(tài)分布計量數(shù)據(jù)采用“中位數(shù)（四分位間距）”表示，組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)a=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組壓力性損傷愈合時間和VAS評分比較

研究組壓力性損傷愈合時間短于對照組，VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組壓力性損傷分期比較

研究組干預(yù)后的壓力性損傷分期低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組臨床療效比較

研究組治療的有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表1 兩組壓力性損傷愈合時間和VAS評分比較

表2 兩組壓力性損傷分期比較

表3 兩組臨床療效比較

3 討論

壓力性損傷是垂直壓力、摩擦力、剪力長期作用于同一部位，引起受壓皮膚血液循環(huán)障礙的結(jié)果，多發(fā)于肌肉層和脂肪層較薄的骨隆突處，是手術(shù)后需長期臥床、昏迷等患者的常見病[7]。本病持續(xù)進(jìn)展常會引起局部皮膚完整性缺失、疼痛劇烈、水皰等，部分患者的傷口床還會形成大量腐肉、竇道，致壓力性損傷難以治愈[8]。本研究結(jié)果顯示，對照組的壓力性損傷愈合時間及VAS顯著高于研究組，這是因為紫外線雖對細(xì)菌病毒有明顯的殺滅作用，可促進(jìn)細(xì)胞生長、緩解疼痛，但對于進(jìn)展期的壓力性損傷或深層組織的作用尚有不足，尤其壓力性損傷創(chuàng)面存在較厚焦痂時，紫外線的波長并不能有效消除深部病變[9-10]。但蛋白質(zhì)的最大吸收波長為270 nm，如果將紫外線照射劑量調(diào)節(jié)過高，會導(dǎo)致蛋白質(zhì)的變性壞死，加重皮膚組織營養(yǎng)不良[11]。這提示我們在照射創(chuàng)面時，應(yīng)協(xié)助患者取合適體位，先清除壞死組織、膿性分泌物，照射面積較大時給予分次交替照射，淺表炎癥或壞死組織較多時給予中心重疊照射[12],并根據(jù)最小紅斑量嚴(yán)格把握照射時間、劑量，密切關(guān)注患者治療期間的心率、呼吸、體溫等變化。同時，人體不同部位，對紫外線的敏感度不同，在進(jìn)行軀干、臀部、手足等照射時，還需注意詢問患者感受，及時調(diào)節(jié)照射劑量。

有研究指出，半導(dǎo)體激光能夠激活及誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬能力，促進(jìn)致痛、致炎物質(zhì)的排出，加快新生血管生長及肉芽組織增生，從而促進(jìn)傷口愈合、減少組織滲液[13]。650 nm屬低強(qiáng)度激光，因而用于紫外線的聯(lián)合治療時，一般不會出現(xiàn)局部照射劑量過高的情況，且650 nm更易被血液吸收，不僅能促使一系列的能量效應(yīng)及生物反應(yīng)，降低血液粘度，促進(jìn)局部血液循環(huán)；也能提高紅細(xì)胞攜氧能力，增強(qiáng)機(jī)體內(nèi)超氧化物歧化酶的活性，延緩細(xì)胞衰老，促進(jìn)組織細(xì)胞的抗氧化能力，減少自由基的釋放[14-15]。需要注意的是高齡或長期臥床患者，局部皮膚感覺下降，有時對組織潰爛或激光照射感受的表達(dá)并不準(zhǔn)確，半導(dǎo)體激光在阻斷疼痛刺激的末梢神經(jīng)沖動、炎癥反應(yīng)時，或會加重神經(jīng)功能的損傷[16]。因此，半導(dǎo)體激光的使用時間不宜過長，對于壓力性損傷程度較輕的患者可調(diào)整為2 d 1次，避免造成創(chuàng)面的灼傷或相鄰組織的熱損傷。詳細(xì)記錄患者每次治療后的毛細(xì)血管、組織顏色、氣味、分泌物性質(zhì)等變化情況，治療前后禁止將患處暴露在強(qiáng)光下，針對性的制定功能鍛煉計劃，如上下肢伸展、屈曲、旋轉(zhuǎn)等；對于不能進(jìn)行自主活動的患者，除合理進(jìn)行被動活動外，還要注意翻身動作輕柔、避免對干燥焦痂進(jìn)行濕潤處理，如有膿腫、潛行等形成，應(yīng)配合醫(yī)師進(jìn)行外科治療。

綜上所述，半導(dǎo)體激光聯(lián)合紫外線干預(yù)可有效促進(jìn)壓力性損傷的愈合，緩解疼痛，提高壓力性損傷的康復(fù)效果。但半導(dǎo)體激光與紫外線波段的選擇并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且本文并沒有對光療長期使用的安全性進(jìn)行分析，在今后的臨床中還需結(jié)合患者的實際情況深入研究二者的價值。