牛雪榮 雷海英

研究統(tǒng)計(jì)表明，我國(guó)腰椎間盤(pán)突出癥(LDH)數(shù)量超過(guò)2億，發(fā)生率已達(dá)15.2%，且逐年上升并趨于年輕化[1]。其癥發(fā)機(jī)理內(nèi)涵囊括腰椎間盤(pán)變性、纖維環(huán)裂損、髓核突出刺激及壓迫周邊神經(jīng)等，具備病程長(zhǎng)、發(fā)作反復(fù)特點(diǎn)[2]。該病治療分手術(shù)治療、非手術(shù)治療2類，其中非甾體類抗炎藥物治療、運(yùn)動(dòng)療法、手法治療、牽引治療、健康教育、物理治療等非手術(shù)方案復(fù)發(fā)率高低存在差異[3]。同時(shí)對(duì)僅10%～20%需手術(shù)圍術(shù)期患者采取單純核心肌群訓(xùn)練，可抑制組織和肌肉活動(dòng)度減弱、肢體麻木、酸痛等癥狀，但恢復(fù)起效緩慢，無(wú)法達(dá)到緩解疼痛及腰椎功能恢復(fù)臨床預(yù)期[4]。中醫(yī)將LDH納入“痹證”范疇，病因機(jī)理歸為正氣虧虛或外邪入侵、外傷等所致經(jīng)絡(luò)痹阻、血?dú)獠粫?，?duì)比中藥湯劑、中成藥、針灸、中藥外敷等內(nèi)外中醫(yī)療法，局部中藥熏蒸治療風(fēng)寒夾濕證LDH恢復(fù)效果較好，操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)安全[5]。本研究自擬中藥三號(hào)方熏蒸結(jié)合改進(jìn)后的核心穩(wěn)定性訓(xùn)練應(yīng)用于LDH患者，康復(fù)效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將我科2019年1月—2020年6月收治的660例住院LDH患者為研究對(duì)象。納入條件：年齡＜70歲；依從性高；術(shù)后出現(xiàn)不同程度的腰腿痛、下肢麻痛或神經(jīng)分配區(qū)的感受異常等。排除條件：合并嚴(yán)重心肝腎疾病、合并惡性腫瘤等患者；妊娠及哺乳期患者；血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病；存在脊椎及四肢外傷史、手術(shù)史；伴隨椎間盤(pán)感染、胸腰椎側(cè)彎畸形等復(fù)雜性腰椎間盤(pán)突出癥。按照性別、年齡、病程、突出部位具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組330例。對(duì)照組患者男178歲，女152例；年齡31～68歲，平均47.90±11.46歲；病程3個(gè)月～8年，平均病程4.25±0.89年；L3-L4 31例，L4-L5 156例，L5-S1 143例。觀察組患者男173歲，女157例；年齡33～68歲，平均48.61±12.59歲；病程5個(gè)月～9年，平均病程4.52±1.01年；L3-L4 29例，L4-L5 159例，L5-S1 142例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]參考最新版《腰椎間盤(pán)突出癥》：腰椎棘突旁有壓痛并放射到下肢，腰骶部疼痛伴坐骨神經(jīng)分布區(qū)區(qū)域性疼痛。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]參考《中醫(yī)內(nèi)科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》：腰腿部疼痛，痛有定處，日輕夜重，舌質(zhì)暗紫或有瘀斑，苔白薄，脈弦澀等相關(guān)內(nèi)容。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組 接受常規(guī)治療護(hù)理和單純核心肌群訓(xùn)練，包括臀橋運(yùn)動(dòng)、單橋運(yùn)動(dòng)、仰臥抬腿、俯臥撐訓(xùn)練、膝手平衡訓(xùn)練等組合鍛煉方案。

1.3.2 觀察組 實(shí)施自擬中藥三號(hào)方熏蒸配合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，由專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練人員依照我院臨床腰椎間盤(pán)突出癥患者康復(fù)期需求，擬定吻合運(yùn)動(dòng)生理學(xué)特點(diǎn)、遵循核心穩(wěn)定性訓(xùn)練原則動(dòng)作，由易到難、自呼吸模式練習(xí)到靜力等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練及動(dòng)態(tài)向心收縮編排設(shè)計(jì)含仰臥、俯臥、側(cè)臥3支撐面的動(dòng)作姿勢(shì)，失狀面、冠狀面、水平面、運(yùn)動(dòng)平面等10個(gè)訓(xùn)練動(dòng)作，直至癥狀、體征好轉(zhuǎn)。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練10項(xiàng)具體內(nèi)容見(jiàn)附表。

（1）訓(xùn)練方法：每次訓(xùn)練單獨(dú)完成 2 組上述“四足支撐”，接著用循環(huán)訓(xùn)練法進(jìn)行剩余動(dòng)作訓(xùn)練，每次訓(xùn)練都要將動(dòng)作“四足支撐”單獨(dú)完成2組后，再采用循環(huán)訓(xùn)練法對(duì)剩下的動(dòng)作進(jìn)行訓(xùn)練。第1周循環(huán)兩組，第2周開(kāi)始循環(huán)3 組。不同動(dòng)作間歇20s，組間歇1min。 第1周循環(huán)2組，第2周循環(huán)3組，不同動(dòng)作間歇 20s，組間歇1min。前6周訓(xùn)練1～8動(dòng)作，第6周起加入9動(dòng)作，第7周加入10動(dòng)作。訓(xùn)練頻率：前2周訓(xùn)練2d休息1d，第3周起隔1天練1次。注意事項(xiàng)：規(guī)避疼痛，若患者狀態(tài)不佳、體能不足可適宜減少運(yùn)動(dòng)量。

（2）自擬中藥三號(hào)方熏蒸療：自擬配制藥方：細(xì)辛、樟腦及冰片各10g，獨(dú)活、茯苓、秦艽、赤芍、川芎、續(xù)斷、杜仲、木瓜、大血藤、海桐皮、蘇木、威靈仙各20g，舒筋草30g，中藥裝入紗布縫制藥袋，再置于熏蒸床置藥槽內(nèi)，加5000～7000ml開(kāi)水，煮沸后蒸汽使艙內(nèi)溫度維持38～46℃，針對(duì)不同患者耐受溫度，指導(dǎo)更衣后平臥于熏蒸床上，露出治療部位，熏蒸治療30min/次，1次/d，持續(xù)15d。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）中醫(yī)癥狀積分：干預(yù)后參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，按照其中對(duì)于LDH中醫(yī)癥狀積分評(píng)估制定的腰痛、下肢痛、夜間痛、麻木、腰部板硬及俯仰旋轉(zhuǎn)受阻等狀況，將結(jié)果劃分為0分、2分、4分、6分，分別代表無(wú)、輕、中、重程度，評(píng)分高低與癥狀嚴(yán)重度呈正相關(guān)[8]。

（2） 腰椎JOA評(píng)分：日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療(JOA)用于評(píng)估納入所有符合要求LDH患者的腰椎功能，主要包括：自覺(jué)癥狀(下腰背痛、腿痛兼/麻刺痛、步態(tài)共3項(xiàng)，各項(xiàng)評(píng)分由輕到重依次計(jì)3～0分，累計(jì)9分)、臨床癥狀檢查(直腿抬高試驗(yàn)、感覺(jué)障礙2項(xiàng)，各項(xiàng)由輕到重2～0分，累計(jì)6分)、日常生活動(dòng)作(平臥翻身、站立、系數(shù)、前屈、坐位、舉重物、行走7項(xiàng)，各項(xiàng)由輕到重為2～0分，累計(jì)14分)3部分，累計(jì)各部分評(píng)分范圍0～29分。評(píng)分高低與腰椎功能水平好壞呈正相關(guān)[9]。

（3）視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)：選取VAS量表于治療后對(duì)患者進(jìn)行疼痛程度評(píng)分，具體辦法：紙上面劃一條10 cm的橫線，兩端分別代表無(wú)痛(0分)到劇痛(10分)，中間分別代表不同程度疼痛，指導(dǎo)患者自我感受在橫線劃線評(píng)估對(duì)應(yīng)分值[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”描述，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后兩組患者中醫(yī)癥狀積分比較

干預(yù)護(hù)理后，觀察組LDH患者中醫(yī)癥狀積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 干預(yù)后兩組患者JOA評(píng)分和VAS評(píng)分比較

干預(yù)護(hù)理后，觀察組JOA評(píng)分高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表1 干預(yù)后兩組患者中醫(yī)癥狀積分比較

表2 干預(yù)后兩組患者JOA評(píng)分和VAS評(píng)分比較

3 討論

80%～90%的LDH可經(jīng)非手術(shù)治療緩解，例如常見(jiàn)的藥物治療、電療、體外沖擊波治療等，但難以根治[11]。該病基于腰椎間盤(pán)退變及長(zhǎng)期外力，使纖維破裂、髓核及終板突出，并累及神經(jīng)根，持續(xù)腰腿痛癥無(wú)法緩解會(huì)嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[12]。近年來(lái)較多對(duì)誘發(fā)腰腿痛機(jī)制研究指出物理性壓迫及調(diào)控因子介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，其主要在刺激下產(chǎn)生IL-1、TNF-α等炎癥調(diào)控因子，引發(fā)四周神經(jīng)根及組織炎癥。同時(shí)文獻(xiàn)報(bào)道強(qiáng)調(diào)LDH存在的核心肌群損傷，通過(guò)單一多裂肌、腹橫肌、腹直肌及骨盆底肌群等核心肌群訓(xùn)練，一定程度改變了腰椎肌肉表面肌電活動(dòng)，規(guī)避長(zhǎng)期靜養(yǎng)導(dǎo)致的肌蛋白合成減少、骨質(zhì)丟失，減少肌肉攣縮、腰腿功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，但是多名學(xué)者指出其對(duì)高發(fā)、長(zhǎng)病程、遷延難愈的LDH腰椎結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性改善存在限制[13]。

臨床多選擇非甾體類抗炎藥物、激素類藥物治療，盡管短暫緩解臨床癥狀，持續(xù)服用卻對(duì)胃腸道不適癥狀發(fā)生，停藥后復(fù)發(fā)率影響較大，同時(shí)西醫(yī)藥治療減輕疼痛、緩解肌緊、減輕神經(jīng)根水腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)療效有待提升[14]。而中醫(yī)藥、推拿、中藥熏蒸等輔助手段對(duì)該病治療效果顯著，從而達(dá)強(qiáng)筋壯骨、祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、消炎止痛等功效。另外改善核心肌群脊柱調(diào)控，強(qiáng)化腰椎穩(wěn)定性，是病情康復(fù)又一重要因素。研究已證實(shí)，核心肌群穩(wěn)定訓(xùn)練可充分調(diào)動(dòng)腹部、軀干及骨盆及肌肉，肌群協(xié)調(diào)性、整體性效果良好[15]。鑒于此本研究采取院內(nèi)自擬中藥三號(hào)方熏蒸配合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，其中中藥熏蒸有效緩解LDH病情，避免了消化道刺激同時(shí)減輕了肝腎功能損害，配合由四足支撐、跪姿平板支撐、平板支撐、肩橋、單腿肩橋、屈膝側(cè)臥支撐、直膝側(cè)臥支撐、俯臥 T 字背伸、手支撐收腿、跪姿轉(zhuǎn)體10項(xiàng)組成的功能鍛煉實(shí)現(xiàn)病痛減輕目標(biāo)，數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示：干預(yù)后，觀察組LDH患者中醫(yī)癥狀積分2.03±0.48分低于對(duì)照組4.58±1.24分(P＜0.05)，暗示癥狀獲得有效緩解，觀察組JOA評(píng) 分 16.39±1.67分 高 于 對(duì) 照 組 10.84±2.28分(P＜0.05)，說(shuō)明腰椎功能水平加速康復(fù)與改善，同時(shí)觀察組VAS評(píng)分1.91±0.30分低于對(duì)照組3.17±0.35分(P＜0.05)，表明上述辦法一定程度可有效舒緩疼痛，這與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)論吻合。

朱詠梅等[16]研究科學(xué)核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可提升脊椎與相關(guān)肌群的協(xié)調(diào)性、柔韌性，完善主動(dòng)系統(tǒng)功能，這與本次研究結(jié)果相似，深入分析優(yōu)勢(shì)在于：①整個(gè)訓(xùn)練除涉及腰背肌，還充分調(diào)動(dòng)整個(gè)軀干、骨盆、腹部等，尤其需深層小肌肉群，使核心穩(wěn)定肌群參與訓(xùn)練收縮，維持機(jī)體平衡狀態(tài)。②本研究提及的10項(xiàng)組合動(dòng)作均經(jīng)過(guò)臨床專家驗(yàn)證作用于對(duì)應(yīng)緩解腰背部肌肉疲勞的肌肉群，對(duì)筋膜、韌帶和肌肉反復(fù)牽拉，緩解肌肉緊張感，增強(qiáng)軀干肌肉力量，形成穩(wěn)定支撐，進(jìn)而糾正腰椎畸形。③不斷地體位變換，調(diào)控不穩(wěn)定因素，增進(jìn)肌群協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)能力，腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)復(fù)合體穩(wěn)定性，注重協(xié)調(diào)性、柔韌性、平衡力，在動(dòng)態(tài)變化中形成持續(xù)支撐，不斷調(diào)整不穩(wěn)定狀況，實(shí)現(xiàn)機(jī)體的神經(jīng)-肌肉運(yùn)動(dòng)單元的功能改善。④本研究采取措施還可消除神經(jīng)根水腫和炎癥表征，維持神經(jīng)根牽拉，通過(guò)被動(dòng)水平及垂直活動(dòng)規(guī)避粘連現(xiàn)象，增進(jìn)肌肉內(nèi)毛細(xì)血管開(kāi)放數(shù)量，從而表面肌電活動(dòng)增加，促使疲勞肌肉收縮及功能恢復(fù)。⑤反復(fù)與循序漸進(jìn)的核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，在降低局部水腫、組織間壓力基礎(chǔ)上，進(jìn)一步促進(jìn)腰背部血液循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收和稀釋，降低致痛物質(zhì)產(chǎn)生，提升患者康復(fù)訓(xùn)練信心。

此外，采取的自擬中藥三號(hào)方熏蒸通過(guò)制定舒筋草、獨(dú)活、秦艽、川芎、杜仲、祛風(fēng)除濕、大血藤、海桐皮、蘇木、威靈仙等諸多藥方，其中獨(dú)活、秦艽、大血藤等可以祛風(fēng)除濕、止痹痛，方中舒筋草、茯苓、赤芍等可以舒筋活血、利水滲濕、健脾寧心，杜仲、續(xù)斷可以續(xù)筋骨、調(diào)血脈、治腰肌酸痛等功效[6,10-11]。通過(guò)該辦法彌補(bǔ)中醫(yī)層面認(rèn)為多數(shù)LDH由慢性勞損或無(wú)菌性炎癥所致，歸屬于“痹證”“痛證”范疇，通過(guò)需求指導(dǎo)將藥液滲透至病變部位，本文大體用藥規(guī)律和趨勢(shì)相吻合，諸藥合用，聯(lián)合熏洗形式避開(kāi)了消化系統(tǒng)的分解環(huán)節(jié)，增強(qiáng)藥物有效成分利用率。

綜上所述，本次研究得出自擬中藥三號(hào)方熏蒸配合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練用于LDH患者，可有效改善中醫(yī)癥狀，提升腰椎功能水平，降低患者疼痛程度。