王獻(xiàn)利 王國慶 趙西博 石 磊 袁清敏 劉會(huì)娟 楊瑟飛

上前牙唇側(cè)骨板尤其在頂部，通常呈菲薄狀或者存在天然裂隙甚至開窗式缺損，再加上根周和根尖部炎癥以及拔牙時(shí)創(chuàng)傷等，常常導(dǎo)致該區(qū)域缺牙后垂直向和水平向聯(lián)合缺損。種植時(shí)必須采用有效的骨增量措施并維持邊緣骨的長(zhǎng)期穩(wěn)定，否則會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的美學(xué)并發(fā)癥[1]，甚至種植的失敗。單純的GBR 對(duì)于小范圍骨缺損有較好的效果，而對(duì)于較嚴(yán)重的上前牙骨缺損常常因空間維持力不足在唇肌牽拉壓迫等作用下導(dǎo)致骨再生效果較差[2]。自2014 年5 月以來，本課題組在上前牙種植時(shí)采用鈦網(wǎng)+骨粉+膠原膜+PRF 對(duì)嚴(yán)重的唇側(cè)骨缺損患者進(jìn)行骨增量，達(dá)到滿意的臨床治療效果，并與單純的GBR 技術(shù)進(jìn)行了比較，探討其可行性和優(yōu)勢(shì)，為臨床的廣泛應(yīng)用提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014 年5 月～2018 年4 月在安陽市口腔醫(yī)院種植科就診的上前牙美學(xué)區(qū)種植并伴有唇側(cè)骨板嚴(yán)重骨缺損的患者20 例，20 個(gè)種植位點(diǎn)，均拔牙后至少3 個(gè)月，其中男性11 人，女性9 人，年齡55～65 歲，平均年齡60.5 歲。將20 例患者隨機(jī)等分為兩組，一組為實(shí)驗(yàn)組10 例，即鈦網(wǎng)組，使用骨粉+膠原膜+鈦網(wǎng)+PRF 進(jìn)行骨增量，一組為對(duì)照組10 例，使用骨粉+膠原膜+PRF 進(jìn)行骨增量。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)上前牙缺失，唇側(cè)骨板重度缺損呈大“V”型；(2)種植體植入后有一定穩(wěn)定性，初期穩(wěn)定性＞15N；(3)全身一般情況良好，能耐受手術(shù)和上部修復(fù)者；(4)術(shù)前充分了解手術(shù)過程，知情同意并愿意遵循復(fù)查計(jì)劃。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)依從性不佳和全身健康狀況不良者；(2)唇側(cè)骨板完全缺失患者；(3)骨缺損根方骨質(zhì)＜5mm，可能導(dǎo)致種植體植入后初期穩(wěn)定性不佳者；(4)唇側(cè)缺損垂直高度＞13mm，現(xiàn)有常用植體長(zhǎng)度不能滿足需要，可能導(dǎo)致植入過深，引發(fā)美學(xué)并發(fā)癥者；(5)牙周病患者。

1.2 材料和設(shè)備奧齒泰種植體10 例，士卓曼種植體8 例，西泰克種植體2 例，患者根據(jù)醫(yī)師建議及自身經(jīng)濟(jì)承受能力選擇植體系統(tǒng)，均為骨水平非親水型種植體。奧齒泰專用鈦網(wǎng)(OSSTEM，韓國)或鈦網(wǎng)(西安中邦鈦生物有限公司)。Bio-oss 骨粉和Bio-Gide 膠原膜(Geistlich，瑞士)。PRF 離心機(jī)(法國)，錐形束CT(CBCT，KaVo 公司，德國)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 鈦網(wǎng)組手術(shù)方法 患者簽署術(shù)前知情同意書及填寫美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。使用Simplant 軟件設(shè)計(jì)種植方案。每位患者術(shù)前抽取20mL 靜脈血，用PRF 離心機(jī)離心(1300r/ min，14min)，制取PRF膜備用，所有患者由同一有高年資醫(yī)師完成一期和二期手術(shù)，由另外一位高年資醫(yī)師完成修復(fù)工作?；颊叱Ｒ?guī)局麻、消毒、心電監(jiān)護(hù)后在缺損區(qū)域鈦網(wǎng)邊緣線至少2mm 外做垂直切口，水平切口偏腭側(cè)，翻瓣暴露種植區(qū)域(圖1B)，種植區(qū)骨去皮質(zhì)化，在擬種植位點(diǎn)制備種植窩，同時(shí)收集自體骨屑，打滋養(yǎng)孔，植入種植體(圖1C)，將Bio-oss骨粉混合少量自體骨碎屑及PRF 填入骨缺損區(qū)域(圖1D)，恢復(fù)骨的寬度和高度，骨粉表層用鈦網(wǎng)覆蓋，將鈦網(wǎng)固定于種植體的愈合帽(圖1E，若非奧齒泰植體系統(tǒng)則用鈦釘固定鈦網(wǎng)，兩種鈦網(wǎng)必須均能基本覆蓋骨缺損區(qū)域，并均可起到有效維持成骨空間的作用，鈦網(wǎng)距植體頸部的距離約3 mm 左右)，鈦網(wǎng)外側(cè)覆蓋骨粉過度植骨，將另一部分PRF壓制成膜覆蓋在鈦網(wǎng)表面(圖1F)，放Bio-Gide 膠原膜(圖1G)常規(guī)做骨膜下松弛切口，必要時(shí)可離斷粘膜系帶，以充分減張，嚴(yán)密縫合軟組織傷口(圖1H)。術(shù)后患者常規(guī)口服抗生素1 周。術(shù)后10d拆線，術(shù)后6 個(gè)月行二期手術(shù)(圖1I)，二期手術(shù)1 個(gè)月臨時(shí)修復(fù)，3 月永久修復(fù)(圖1K)，均為原廠基臺(tái)，粘接固位，聚羧酸鋅水門汀粘固。修復(fù)后定期復(fù)診。

圖1 鈦網(wǎng)組典型病例手術(shù)及修復(fù)過程

1.3.2 對(duì)照組手術(shù)方法 手術(shù)方法與鈦網(wǎng)組基本相同，對(duì)于種植體周圍嚴(yán)重骨缺損患者，僅將Bio-oss 骨粉混合少量自體骨碎屑填入骨缺損區(qū)域，表面覆蓋PRF 及Bio-Gide 膠原膜。埋入式愈合。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 二期手術(shù)時(shí)觀察對(duì)比實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組植骨區(qū)的外形骨輪廓、骨高度和種植體頸部的骨厚度，CBCT 定量測(cè)量二組修復(fù)1 年后的骨高度及植體頸部骨厚度，每次測(cè)量時(shí)盡量取植體頸部近遠(yuǎn)中向中點(diǎn)處的剖面數(shù)據(jù)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。觀察比較兩組患者修復(fù)完成后當(dāng)天、6 個(gè)月、1 年復(fù)診時(shí)牙齦的色、形、質(zhì)，牙齦乳頭高度及唇側(cè)骨輪廓的變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0 軟件包對(duì)CBCT 測(cè)量的二組的骨高度及種植體頸部骨厚度數(shù)據(jù)進(jìn)行成組t 檢驗(yàn)分析，P＜0.05 差異具有顯著性。

2.結(jié)果

2.1 術(shù)后傷口愈合情況 手術(shù)后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組傷口均愈合良好，實(shí)驗(yàn)組無鈦網(wǎng)暴露，術(shù)后6 個(gè)月取出鈦網(wǎng)，并完成兩組的二期手術(shù)。

2.2 成骨效果的觀察 二期手術(shù)時(shí)可見對(duì)照組局部成骨不明顯，外形輪廓比術(shù)前略顯膨隆但均呈塌陷狀(圖2 A、B、H、I)，CBCT 示種植體頸部唇側(cè)成骨量1.03±0.11mm，修復(fù)后一年唇側(cè)骨厚度0.97±0.13mm，骨高度降低1.10±0.03mm。實(shí)驗(yàn)組可看到植體周圍骨質(zhì)豐滿(圖1 I)，垂直向蓋過植體頂端(圖1 J)，CBCT 示植體頸部唇側(cè)骨厚度約2.82±0.12mm，二組之間存在明顯差異(P＜0.05)，修復(fù)后1 年唇側(cè)骨厚度2.77±0.21mm，骨高度降低0.89±0.05mm,但仍在植體頂端，與對(duì)照組有明顯差異(P＜0.05)。(表1、表2)。

表1 鈦網(wǎng)組和對(duì)照組唇邊緣側(cè)骨厚度(，mm)

表1 鈦網(wǎng)組和對(duì)照組唇邊緣側(cè)骨厚度(，mm)

表2 鈦網(wǎng)組和對(duì)照組唇側(cè)邊緣骨高度降低值(，mm)

表2 鈦網(wǎng)組和對(duì)照組唇側(cè)邊緣骨高度降低值(，mm)

2.3 臨床觀察 修復(fù)時(shí)及修復(fù)后6 個(gè)月、1 年復(fù)診時(shí)可見試驗(yàn)組唇側(cè)輪廓豐滿度與同名牙接近(圖1I、K、L)，而對(duì)照組唇側(cè)骨輪廓較同名牙低平塌陷(圖2H、I、K、L)。修復(fù)時(shí)至修復(fù)后6 個(gè)月兩組的唇側(cè)牙齦均呈粉紅色、質(zhì)地堅(jiān)韌，齦邊緣及齦乳頭形態(tài)和高度逐漸接近鄰牙，齦乳頭指數(shù)從Ⅰ級(jí)到Ⅲ級(jí)[3]。修復(fù)后6 個(gè)月至1 年牙齦略有退縮，唇側(cè)豐滿度略降低，但顏色、質(zhì)地正常，形態(tài)與鄰牙協(xié)調(diào)。植體及修復(fù)體均無松動(dòng)等并發(fā)癥。

3.討論

圖3 鈦網(wǎng)組典型病例影像檢查

圖4 對(duì)照組典型病例影像檢查

上前牙因?yàn)榻馄实年P(guān)系，缺失后常出現(xiàn)比較嚴(yán)重的骨缺損，常常呈現(xiàn)唇側(cè)骨板吸收嚴(yán)重的的“V”形牙槽嵴。目前，采用GBR 術(shù)是前牙美學(xué)區(qū)種植的主要骨增量方法。GBR 技術(shù)是通過使用骨支架材料及屏障膜，選擇性地排除組織上皮及結(jié)締組織長(zhǎng)入使成骨細(xì)胞增生，從而擴(kuò)增牙槽骨的一種骨增量辦法[4]。GBR 能成功骨再生需要4 個(gè)基本條件：創(chuàng)口一期愈合、種植體初期穩(wěn)定、維持空間、隔離細(xì)胞以及充足的血供[5]。然而常規(guī)使用的膠原膜質(zhì)地柔軟，在唇肌的壓力作用下在唇側(cè)骨板嚴(yán)重缺損時(shí)發(fā)生折疊塌陷無法維持穩(wěn)定的成骨空間導(dǎo)致骨增量效果不佳[6]，導(dǎo)致嚴(yán)重的前牙區(qū)美學(xué)并發(fā)癥。前牙美學(xué)區(qū)種植的患者常有著功能和美觀的雙重要求，尤其是高笑線患者，紅白美學(xué)效果更是一目了然。因此，前牙區(qū)種植需要一種有效維持骨顆粒穩(wěn)定的辦法。

Onlay 植骨技術(shù)骨增量效果明顯，但手術(shù)時(shí)需要開辟第二術(shù)區(qū)，極大地增加了患者的痛苦，患者往往難以接受，遠(yuǎn)期還面臨明顯的骨吸收問題。鈦網(wǎng)具有良好的機(jī)械強(qiáng)度，唇肌壓力不能使其變形塌陷，可以有效維持成骨空間，保持植骨材料的穩(wěn)定性[7]。本研究中對(duì)于前牙嚴(yán)重骨缺損患者就是因?yàn)槭褂免伨W(wǎng)有效維持成骨空間的穩(wěn)定，為成骨細(xì)胞的生長(zhǎng)創(chuàng)造了先決條件。在本文中試驗(yàn)組的骨缺損在種植術(shù)前明顯較對(duì)照組嚴(yán)重(圖1B、C 圖2C、D圖3A、圖4A)，但是因?yàn)殁伨W(wǎng)的空間維持作用成骨后局部輪廓豐滿，骨量充足(圖1I-L，圖3D、E),二期時(shí)唇側(cè)骨厚度為2.82±0.12mm，蓋過植體頂端，修復(fù)1 年后唇側(cè)骨厚度為2.77±0.21mm，高度降低0.89±0.05mm。而單純使用GBR 技術(shù)的對(duì)照組雖然骨缺損較輕，因?yàn)槟z原膜質(zhì)軟塌陷而成骨效果不明顯(圖2H、I 圖4D、E),二期時(shí)唇側(cè)骨高度為1.03±0.11mm，蓋過植體頂端，修復(fù)1 年后唇側(cè)骨厚度為0.97±0.13mm，高度降低1.10±0.03mm。鈦網(wǎng)組的植骨效果明顯優(yōu)于單純GBR 組。有研究表明，在骨缺損完全相同條件下，聯(lián)合使用鈦網(wǎng)+Bio-Gide 膜對(duì)骨缺損的修復(fù)作用顯著優(yōu)于單純使用Bio-Gide 膜[8]。鈦網(wǎng)表面存在孔隙，有利于膜兩側(cè)局部血液循環(huán)。而且鈦網(wǎng)表面光滑，細(xì)菌不易附著，即使發(fā)生意外暴露，也少見感染[9]。在本試驗(yàn)中手術(shù)切口和常規(guī)切口一樣位于鈦網(wǎng)之外，術(shù)中充分減張，嚴(yán)密縫合，術(shù)后使用足量抗生素。而奧齒泰專用鈦網(wǎng)的邊緣又比較圓鈍，小巧貼合。術(shù)中在膠原膜和粘膜瓣之間還使用PRF膜，緩沖了鈦網(wǎng)和粘膜的摩擦，加上本身PRF 含有多種成長(zhǎng)因子，促進(jìn)了軟硬組織的生長(zhǎng)[10]，同時(shí)也因?yàn)楹懈邼舛瓤垢腥疽蜃?，使得術(shù)后感染幾率降低[11]，所以本試驗(yàn)組未見鈦網(wǎng)暴露感染等并發(fā)癥。

綜上所述，前牙區(qū)唇側(cè)骨板重度缺損的病例應(yīng)用鈦網(wǎng)、膠原膜、PRF 和骨粉植骨較單純的GBR和PRF 植骨可達(dá)到更加有效的骨增量效果，更能保障種植修復(fù)后功能與美學(xué)效果的長(zhǎng)期穩(wěn)定，是值得臨床推薦的骨增量方法之一，但是其遠(yuǎn)期效果有待于進(jìn)一步觀察。