劉 冰 朱曉茹 鄧天政 逄鍵梁

隨著人類(lèi)進(jìn)步，目前的醫(yī)學(xué)科學(xué)成為了社會(huì)心理醫(yī)學(xué)綜合模式，另外隨著老齡化的加劇，以及人們對(duì)生活質(zhì)量訴求的提高，老年口腔患者在逐漸增多。老年拔牙患者比年輕人表現(xiàn)的更加顧慮重重和恐懼[1]。下頜近中阻生智齒的拔除因其局部解剖和鄰牙的影響而變得比較復(fù)雜，拔除這類(lèi)牙齒的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、出血多、創(chuàng)傷大，還可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)后腫脹、疼痛，張口受限以及顳頜關(guān)節(jié)不適等[2]。傳統(tǒng)的劈冠敲擊拔牙方法中，鐵錘的敲擊會(huì)給患者帶來(lái)精神緊張和恐懼，而情緒波動(dòng)反過(guò)來(lái)又容易誘發(fā)老年人的心腦血管意外，極大地增加了拔牙手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于老年拔牙患者，研究如何提高操作過(guò)程的舒適度，減少拔牙時(shí)間，減輕局部損傷，降低心理恐懼，減輕術(shù)后反應(yīng)是極為有意義的。以往很多研究表明應(yīng)用高速渦輪機(jī)及微創(chuàng)拔牙器械代替敲擊進(jìn)行阻生齒拔除時(shí)患者的反應(yīng)明顯減輕[3,4]，效率提高，特別是對(duì)不熟練的牙槽外科醫(yī)生而言。另外四手操作技術(shù)也是現(xiàn)代口腔治療模式的又一革新,我們將微創(chuàng)拔牙與四手操作結(jié)合起來(lái)，力圖同時(shí)提高心理護(hù)理質(zhì)量及手術(shù)效率，以此來(lái)觀察并探討近兩年來(lái)在我科拔除下頜近中阻生齒的老年患者的臨床療效。

1.資料與方法

1.1 病例資料 2017 年6 月至2019 年6 月空軍特色醫(yī)學(xué)中心口腔科治療的下頜近中阻生齒老年患者128 例，所有患者均無(wú)拔牙禁忌證。年齡60～80 歲，平均64.7 歲。按照隨機(jī)抽樣的方式分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組(微創(chuàng)結(jié)合四手操作技術(shù)組)：66 例，其中男37 例，女29 例；對(duì)照組(常規(guī)技術(shù)組)：62 例，其中男35 例，女27 例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)拍攝全口曲面斷層片以了解牙冠阻力、骨阻力及牙根情況，必要時(shí)加拍CBCT，詢問(wèn)病史，了解全身情況，進(jìn)行血糖、血壓、血常規(guī)、凝血四項(xiàng)及血清四項(xiàng)的檢查，排除拔牙禁忌癥。對(duì)于應(yīng)用抗凝治療者，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診直接停藥5～7 天或進(jìn)行低分子肝素類(lèi)藥物替代治療后進(jìn)行拔牙手術(shù)。椅旁備好氧氣、急救藥品等。

1.2.2 心理護(hù)理 老年患者視力下降，聽(tīng)力減退，接受信息較慢，容易誤解，心思細(xì)膩，有時(shí)又比較急躁，沒(méi)有耐心，易激動(dòng)，易傷感，一般表現(xiàn)為恐懼拔牙和顧慮重重。醫(yī)護(hù)人員要格外尊重他們，要有耐心，對(duì)治療計(jì)劃、步驟、拔牙時(shí)的注意事項(xiàng)及配合方法給予充分解釋?zhuān)瑢?duì)提出的疑問(wèn)耐心細(xì)致地解答，有針對(duì)性地安慰、鼓勵(lì)，幫助他們消除緊張、焦慮的情緒。

1.2.3 手術(shù)方法 兩組均用2%鹽酸利多卡因3～5ml 行下齒槽、舌、頰神經(jīng)阻滯麻醉。如牙冠露出一半可不切開(kāi)，如小于一半，可在磨牙后偏頰向后切開(kāi)，切口長(zhǎng)度不需要達(dá)到牙冠全長(zhǎng)，如為完全埋伏阻生，除磨牙后偏頰切口外要在第二磨牙近中頰側(cè)向前庭溝方向附加切口，長(zhǎng)度達(dá)近前庭溝。切開(kāi)后貼骨面充分翻開(kāi)粘骨膜瓣。實(shí)驗(yàn)組翻開(kāi)齦瓣暴露術(shù)區(qū)后用仰角高速渦輪機(jī)磨除阻生齒周?chē)前?，暴露大部分牙冠，同時(shí)磨除骨阻力或磨除牙骨間隙；如有牙冠阻力，則磨除受阻部分牙冠。采用高速渦輪機(jī)時(shí)用生理鹽水沖洗降溫。整個(gè)過(guò)程醫(yī)護(hù)配合，四手操作，護(hù)士注意隨時(shí)調(diào)整燈光，牽拉口頰，用特制拉鉤或剝離子牽拉翻開(kāi)的齦瓣使其得到保護(hù)，并隨時(shí)吸凈術(shù)區(qū)及口內(nèi)液體，保持術(shù)野清楚及患者口內(nèi)舒適，輔助穩(wěn)定患者下頜骨，時(shí)常提醒、鼓勵(lì)患者，對(duì)于比較緊張的患者可給予彈性壓力球握于患者手中輔助減輕壓力。之后采用微創(chuàng)拔牙鋌鋌松拔除。對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)器械，翻開(kāi)齦瓣暴露術(shù)區(qū)后如需去骨，則用骨鑿敲擊去骨；如有鄰牙阻力則用劈冠器劈開(kāi)近中牙冠，以牙鋌敲錘增隙，牙挺挺出。清理拔牙創(chuàng)，牙槽骨壁復(fù)位，縫合拔牙創(chuàng)及附加切口，咬棉卷壓迫止血30 分鐘。術(shù)后常規(guī)口服抗生素3 天，術(shù)后7 天拆線。囑患者3 天后復(fù)診，觀察術(shù)后第三天疼痛VAS 評(píng)分，張口受限度，術(shù)后腫脹，以及關(guān)節(jié)區(qū)疼痛情況，予以記錄。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1)手術(shù)時(shí)間：記錄自麻醉生效后，從切開(kāi)到術(shù)創(chuàng)處理結(jié)束后傷口縫合前的時(shí)間。(2)術(shù)中患者感受：疼痛、不適感、震動(dòng)感、恐懼感等。(3)術(shù)后3 天的疼痛VAS 評(píng)分的平均值、腫脹、張口受限、干槽癥、術(shù)后出血、神經(jīng)損傷出現(xiàn)的例數(shù)作為評(píng)價(jià)指標(biāo),由非手術(shù)醫(yī)師檢查并記錄結(jié)果,行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組手術(shù)時(shí)間的比較采用t 檢驗(yàn)，兩組拔牙術(shù)中自我感受、術(shù)后反應(yīng)等指標(biāo)比較均采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間為15±3 min，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為24±2min，實(shí)驗(yàn)組短于對(duì)照組，有顯著性差異(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組拔牙患者在充分的心理護(hù)理下恐懼感明顯減輕，舒適度高，術(shù)后老年患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度及術(shù)中對(duì)患者的鼓勵(lì)語(yǔ)言評(píng)價(jià)較高，而對(duì)照組拔牙時(shí)大多數(shù)人有明顯恐懼，特別是在敲擊時(shí)。結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組術(shù)后疼痛、腫脹、張口受限及關(guān)節(jié)區(qū)疼痛程度均明顯少于對(duì)照組，兩組間有顯著性差異(P＜0.05)，見(jiàn)表1。兩組均無(wú)病例發(fā)生拔牙后出血、干槽癥、神經(jīng)損傷。

表1 兩組患者拔牙術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3.討論

口腔科老年人的下頜近中阻齒拔除比較常見(jiàn)，主要是因自身齲壞及造成第二磨牙遠(yuǎn)中齲壞、智齒冠周炎、影響種植及義齒修復(fù)而要求拔除，極個(gè)別嚴(yán)重者還會(huì)導(dǎo)致牙源性間隙感染的出現(xiàn)[5,6]。這類(lèi)智齒的拔除一半比較復(fù)雜，需翻瓣、去骨、劈冠，傳統(tǒng)的劈冠法著力點(diǎn)不容易掌握，容易滑脫損傷周?chē)M織或者劈掉遠(yuǎn)中牙冠而使后續(xù)操作變得更加困難。劈鑿及敲擊過(guò)程中對(duì)下頜骨及關(guān)節(jié)沖擊大，易引發(fā)張口受限及關(guān)節(jié)疼痛，嚴(yán)重者甚至?xí)斐上骂M骨骨折，亦有增隙過(guò)程中敲擊力量過(guò)大牙挺進(jìn)入過(guò)深而導(dǎo)致下齒槽神經(jīng)損傷的病例。部分患者在敲擊時(shí)會(huì)導(dǎo)致舌側(cè)骨板骨折而導(dǎo)致?lián)p傷增加出血增多。敲擊去骨時(shí)去骨效率低，敲擊次數(shù)多，去骨量不精確。而且反復(fù)的錘擊、震動(dòng)更會(huì)造成患者的心理恐懼，引發(fā)血壓升高、心率加快，術(shù)后也因敲擊導(dǎo)致的局部微小骨折而易出現(xiàn)疼痛、腫脹及干槽癥等并發(fā)癥[7]。另外傳統(tǒng)的操作對(duì)醫(yī)生要求比較高，對(duì)于復(fù)雜牙的拔除，不同的醫(yī)生在操作時(shí)間，損傷程度上差別很大，優(yōu)秀的牙槽外科醫(yī)生用傳統(tǒng)的方法亦可取得良好的治療效果。相對(duì)而言，微創(chuàng)拔牙法更容易掌握，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率明顯降低?，F(xiàn)代口腔醫(yī)療提倡“無(wú)痛、微創(chuàng)”舒適醫(yī)療，四手操作技術(shù)充分考慮到患者就診過(guò)程中的舒適性，根據(jù)老年人的身心特點(diǎn)，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的熟練配合及技術(shù)更好的為他們提供心理和醫(yī)療上的服務(wù)[8]。術(shù)中醫(yī)護(hù)四手操作，暴露術(shù)區(qū)，保護(hù)軟組織，及時(shí)調(diào)整燈光、保證口內(nèi)清潔，保持術(shù)區(qū)清晰，在配合治療同時(shí)可密切關(guān)注病人的病情變化,及時(shí)鼓勵(lì)并疏導(dǎo)患者情緒，必要時(shí)遵醫(yī)囑及時(shí)給予藥物、吸氧等治療。

微創(chuàng)拔牙最為核心的理念是盡可能多的留存阻生齒周?chē)难啦酃墙M織，減少創(chuàng)傷。微創(chuàng)拔牙器械具有刃薄、鋒利、輕巧的特點(diǎn)，能夠減少術(shù)后出血及減少對(duì)牙周的損傷[9,10]。我們使用仰角高速渦輪機(jī)能夠準(zhǔn)確快速地去骨、截冠，使手術(shù)難度降低、手術(shù)時(shí)間縮短，從而減少術(shù)后并發(fā)癥。同時(shí)消除了因?yàn)殄N擊的劇烈震蕩及聲音產(chǎn)生的恐懼的心理，能夠明顯減輕術(shù)中不適，相對(duì)于傳統(tǒng)的劈冠法拔牙，在減少患者的恐懼感方面具有明確的優(yōu)勢(shì)，也有利于保護(hù)顳頜關(guān)節(jié)，避免發(fā)生下頜骨骨折。缺點(diǎn)是口內(nèi)血液、唾液易飛濺，需做好吸唾及個(gè)人防護(hù)。另外磨鉆的聲音也會(huì)引起部分患者的恐懼不適，需要我們?cè)谇捌诘男睦碜o(hù)理方面給予更多的解釋并提高手術(shù)技巧，恰當(dāng)?shù)挠媚ャ@去除阻力，減少操作時(shí)間。我們結(jié)合四手操作技術(shù)，醫(yī)護(hù)四手配合，術(shù)者注意有穩(wěn)定的支點(diǎn)，護(hù)士牽拉口角及翻開(kāi)的牙齦組織瓣，保護(hù)好軟組織，應(yīng)用吸引器隨時(shí)保持術(shù)野清晰、口腔清潔，避免用棉球反復(fù)拭血拭唾，可進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間，提高患者治療的舒適度。實(shí)踐表明微創(chuàng)結(jié)合四手操作技術(shù)拔牙具有時(shí)間短、效率高、并發(fā)癥少的特點(diǎn)。

綜上所述，隨著人類(lèi)科學(xué)的進(jìn)步，許多新理念、新技術(shù)逐步應(yīng)用于牙槽外科，微創(chuàng)結(jié)合四手操作技術(shù)拔除老年人下頜近中阻生智齒，可明顯縮短操作時(shí)間，提高患者舒適度，減輕術(shù)后疼痛，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床上推廣應(yīng)用。