郭旦斐 徐國超 章 潔

慢性牙周炎已被公認為是2 型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)的危險因素[1]，患2 型糖尿病5 年以上的患者牙周炎患病率超過85.72%[2]。兩者間互相影響：高血糖促使牙齦炎癥加速向深層擴散，導(dǎo)致牙槽骨吸收加劇[3]；另一方面牙周炎也是T2DM的潛在危險因素，影響機體血糖的控制[4]，增加了發(fā)生糖尿病并發(fā)癥的風險[5]。伴糖尿病牙周炎(diabetic periodontitis)表現(xiàn)為“三更特點”：更嚴重的炎癥、更快進展、更顯著牙周組織破壞[6]。

傳統(tǒng)的牙周非手術(shù)治療方法為超聲齦下刮治以及根面平整術(shù)(scaling and root planning,SRP),能夠有效去除局部齦下結(jié)石及菌斑從而控制牙周組織炎癥。但是糖尿病患者血糖調(diào)節(jié)失衡，體內(nèi)高血糖狀態(tài)導(dǎo)致齦下致病微生物改變，更難控制牙周炎癥；另一方面，糖尿病患者特異性的血管病變，血管內(nèi)皮損傷，牙周組織缺血缺氧，更容易受到細菌及其產(chǎn)物如內(nèi)毒素的侵襲，同時糖尿病患者傷口愈合障礙，導(dǎo)致牙周基礎(chǔ)治療效果不夠理想。甘氨酸齦下噴砂用于輔助治療伴糖尿病牙周炎具有如下優(yōu)勢：①傳統(tǒng)噴砂材料碳酸氫鈉顆粒較大，易造成牙齦上皮以及根面損傷，甘氨酸齦下噴砂粉直徑僅25μm，能夠高效去除齦下菌斑及色素同時減少根面及袋內(nèi)上皮損傷；②甘氨酸可在短期內(nèi)抑制微生物的再定植[7]；③傳統(tǒng)機械潔刮治設(shè)備，往往剛性較強，無法到達根面凹陷、迂回復(fù)雜牙周袋等特殊部位，甘氨酸齦下噴砂設(shè)備可配置柔軟工作尖，能夠有效的去除復(fù)雜牙周袋內(nèi)及凹陷根面上附著的齦下菌斑，并可引導(dǎo)天然牙[8]周圍的菌群向有益方向轉(zhuǎn)變。

本研究分別采用SRP+甘氨酸齦下噴砂治療與單純SRP 治療老年伴糖尿病牙周炎，通過檢測牙周相關(guān)指標以及糖尿病相關(guān)指標，評價甘氨酸齦下噴砂輔助治療老年伴糖尿病牙周炎，控制糖尿病的短期臨床效果。

1.對象和方法

1.1 研究對象 選取2018 年6 月～2019 年6月于浙江醫(yī)院口腔科就診的40 例老年伴糖尿病牙周炎患者(男20 例，女20 例，年齡60～78 歲)，為研究對象。

納入標準：①年齡≥60 歲，不吸煙；②診斷為2 型糖尿病(表1)[9,10]1 年以上，無嚴重糖尿病并發(fā)癥(如眼部損害、糖尿病足)，并且通過藥物和飲食控制，空腹血糖≤8.88mmol/ L(160mg/ dl)；③伴有慢性牙周炎[11]，患牙牙周探診深度4～8mm，附著喪失≥3mm，X 線片顯示牙槽骨吸收超過根長的1/ 3，且全口存留牙齒數(shù)不低于16 顆(不含第三磨牙)；④入組前未接受過系統(tǒng)的牙周治療；⑤依從性好，知情同意。

表1 糖尿病的診斷標準

排除標準：①伴有嚴重糖尿病并發(fā)癥者；②伴有可影響牙周健康的其他系統(tǒng)性疾??；③身體其他部位有活動性炎癥者；④近3 個月內(nèi)應(yīng)用過激素或抗炎藥物者；⑤無法進行有效的自我菌斑控制者。

分組：將入選者按隨機數(shù)字表法分為對照組(n=20)與觀察組(n=20)，兩組2 型糖尿病伴牙周炎患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 牙周治療 所有患者牙周治療使用的超聲設(shè)備為AIR-FLOW MASTER PIEZON 超聲治療儀(EMS，瑞士)。兩組均采用超聲PS 工作尖(EMS，瑞士)和Gracey 齦下刮治器(Hu-friedy,USA)進行齦下刮治根面平整術(shù)(scaling and root planning,SRP)治療，直到用探針檢查患牙根面已被充分的清理和平整，生理鹽水袋內(nèi)沖洗，結(jié)束后將齦瓣復(fù)位；實驗組進行SRP 治療后，使用齦下噴砂手柄，AIR-FLOW Perio Powder 甘氨酸噴砂粉進行齦下噴砂，功率為最大功率的70%，將齦下噴嘴沿牙體長軸插入牙周袋底，在牙周袋內(nèi)上下提拉噴嘴，每個位點持續(xù)5 秒，每顆牙分頰、舌側(cè)的近中、中間和遠中共6 個位點進行齦下噴砂，結(jié)束后將齦瓣復(fù)位，所有牙周治療部分由同一名經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師完成。

1.2.2 糖尿病治療 糖尿病患者的血糖控制仍維持原有的藥物治療、飲食控制不變。

1.3 觀察指標

1.3.1 牙周相關(guān)指標由同一操作者對研究對象進行超聲齦上潔治，口腔衛(wèi)生宣教。

以潔治后1 周為基線，于基線、術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月分別測量以下牙周指標：①牙周袋探診深度(Probing pocket depth,PPD)：使用Williams牙周探針檢查牙齦緣至袋底的距離，每顆牙檢查頰、舌側(cè)的近中、中間和遠中共6 個位點。②探診出血指數(shù)(Bleeding index,BI)[采取Mazza 分度法(1981)[12]]：0=牙齦無炎癥無出血；1=有炎癥，探診不出血；2=探診后點狀出血；3=探診出血沿牙齦緣線狀擴散；4=探診出血溢出齦溝；5=自發(fā)性出血。③菌斑指數(shù)(Plaque index，PLI)：0=齦緣區(qū)無菌斑；1=視診不易見，探針可刮出菌斑；2=齦緣或鄰面可見中等量菌斑；3=齦緣或鄰面可見大量軟垢。④探診出血率(Bleeding on probing，BOP)：探診出血記為BOP(+)，探診不出血記為BOP(-)，計算探診后出血位點的百分率。

1.3.2 糖尿病相關(guān)指標 分別于基線、治療后3 個月抽取患者靜脈血，置入抗凝管和非抗凝管中?？鼓苡锰腔t蛋白分析儀檢測糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)；非抗凝管經(jīng)離心分離出血清，采用全自動生化分析儀，進行血清C 反映蛋白(C-reactive protein，CRP)測定。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0 軟件進行統(tǒng)計分析，PPD、BOP 不同時間的組內(nèi)相互比較采用重復(fù)測量的方差分析；PPD、BOP 組間比較采用獨立樣本t 檢驗；HbA1c、CRP 組內(nèi)組間比較均采用獨立樣本t 檢驗；BI、PLI 比較采用秩和檢驗，檢驗水準為P=0.05。

2.結(jié)果

實驗組與對照組基線時的PPD、BOP、PLI、BI、CRP、HbA1C 差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

兩組在基線水平、術(shù)后1 個月、3 個月的PPD 和BOP 依次減小，組內(nèi)比較有統(tǒng)計學差異(P＜0.001)；術(shù)后1 月、3 月，實驗組的PPD、BOP 均小于對照組(P＜0.05)(表2)，并且PPD 下降速度實驗組快于對照組(圖1)；實驗組在術(shù)后1 個月、3 個月時BI、PLI 均小于對照組(P＜0.05)(表3)。術(shù)后3 個月時，兩組的CRP 及HbA1C 水平均較基線有改善(P＜0.05)，實驗組的改善優(yōu)于對照組(P＜0.05)(表4)。

表2 實驗組與對照組基線、術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月時的PPD、BOP 值

圖1 牙周袋探診深度隨時間的變化

表3 實驗組與對照組基線、術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月時的BI、PLI 值

3.討論

老年伴糖尿病牙周炎的治療包括：牙周序列治療以及全身系統(tǒng)性疾患的控制，這兩者是雙向影響的。在牙周基礎(chǔ)治療階段，SRP 以及有效的菌斑控制是治療牙周組織炎癥的關(guān)鍵，有研究表明，手工或者超聲在去除齦下結(jié)石以及菌斑生物膜方面存在局限性，SRP 治療結(jié)束后，患牙鄰面仍然存在部分色素沉積物和＜0.5mm 的菌斑微生物團塊[13]。本研究中，實驗組的PLI 指數(shù)明顯優(yōu)于對照組，證實了甘氨酸齦下噴砂，具有輔助控制菌斑的療效。體外研究方面，王萌等[14]分別使用Gracey 手工刮治器、激光、噴砂處理離體牙根面，電子顯微鏡觀察顯示:Gracey 組表面玷污層較多，存在器械劃痕；噴砂組玷污層最少，表面粗糙度也最低；手工刮治結(jié)合噴砂處理更有利于牙周膜細胞在根面的附著和增殖。牙根表面粗糙度增加，加快菌斑附著，甘氨酸顆粒直徑約為25μm，比傳統(tǒng)噴砂所用的碳酸氫鈉顆粒小，甘氨酸噴砂粉對根面操作5～20 秒，對根面損傷僅為0.00～0.16mm3[15,16]，對牙周袋內(nèi)壁上皮和固有層損傷也小[17]。本研究使用的甘氨酸齦下噴砂設(shè)備，可以探入牙周袋底，工作頭可彎曲，能夠進入復(fù)雜牙周袋內(nèi)，本研究中的老年糖尿病患者，普遍反映在進行齦下噴砂治療時并無明顯不適，較為舒適，筆者認為這可能與噴砂治療參數(shù)、治療時間、設(shè)備與根面形成的角度、操作者的熟練程度等因素相關(guān)。

表4 實驗組與對照組基線時和術(shù)后3 個月時的CRP 及HbA1c

老年T2DM 患者牙菌斑中變異鏈球菌和放線菌的數(shù)量均高于正常老年人[18]，T2DM 患者的常規(guī)牙周基礎(chǔ)治療效果不理想。已有臨床研究將甘氨酸齦下噴砂應(yīng)用于慢性牙周炎維護期治療中[19]，研究證明該方式可以有效的去除牙菌斑，但未見有將甘氨酸齦下噴砂應(yīng)用于老年T2DM 患者，研究其對血糖及全身炎癥的影響。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1月、3 月，實驗組的PPD、BI 均小于對照組，實驗組PPD 下降速度更快；同時，BOP 是指示牙齦有無炎癥的客觀指標，陽性位點比例高，表明牙周局部炎癥未控制，本研究中實驗組的BOP 陽性位點率明顯低于對照組，說明短期內(nèi)SRP+甘氨酸齦下噴砂組的牙周炎癥控制的更加有效，筆者認為這可能與甘氨酸噴砂粉的抑菌作用相關(guān)，F(xiàn)lemmig等[8]研究結(jié)果顯示，甘氨酸牙周袋內(nèi)噴砂后袋內(nèi)的牙齦卟啉單胞菌數(shù)量減少得更多，使得口腔微生物向有益的方向變化。Cochis 等[20]的研究表明，甘氨酸砂粉噴砂后短期內(nèi)可抑制細菌的再定植。HbA1c是被葡萄糖糖化的蛋白,主要存在于糖尿病或其他高血糖患者體內(nèi),糖化過程經(jīng)常緩慢地進行,一旦形成不再解離,可代表采血前1～2 個月病情,并作為糖尿病是否長期控制良好的檢測指標，能夠比血糖更為穩(wěn)定的反映血糖代謝情況[21]。根據(jù)《中國2 型糖尿病防治指南》[9]，HbA1c 的降低可有效降低糖尿病并發(fā)癥(如微血管并發(fā)癥和神經(jīng)病變)的發(fā)生風險。CRP 是一種非特異性的急性時相蛋白，通常被認為是炎癥反應(yīng)的下游因子，是機體慢性炎癥反應(yīng)的標志物。慢性牙周炎與T2DM 患者血清CRP水平密切相關(guān)，即牙周感染越嚴重，血清CRP 濃度越高[22]。研究[23]表明牙周炎導(dǎo)致宿主過激的免疫反應(yīng)，引起T2DM 患者血清CRP 水平升高，可能是聯(lián)系兩種疾病的重要紐帶。術(shù)后3 個月時，兩組的CRP 及HbA1c 水平均較基線有改善，實驗組的改善優(yōu)于對照組，提示成功的牙周非手術(shù)治療可以減輕全身炎癥反應(yīng)[24]以及控制T2DM。

本研究使用甘氨酸齦下噴砂聯(lián)合SRP 治療老年伴糖尿病牙周炎，該治療方式能夠較好控制牙周組織炎癥，同時減輕全身炎癥反應(yīng)，控制T2DM，值得臨床推廣應(yīng)用。另一方面，本研究觀察時間點為治療后1 個月以及3 個月，觀察到了該治療方案的短期臨床效果，長期效果有待進一步研究。