王立哲 高 原 朱 娜 冉 岸 宮 娜 趙慧琴 栗洪師

常見口腔粘液腺囊腫分為兩種類型：黏液外滲型和黏液潴留型[1]，前者最常發(fā)生在下唇、舌尖腹側(cè)[2]，是老年人群常見多發(fā)口腔黏膜疾病[3]。臨床治療通常用外科手術(shù)方法切除腫物，術(shù)中常伴有局部出血，影響術(shù)野清晰，術(shù)后需復(fù)診拆線。半導(dǎo)體激光器是一種發(fā)射激光的半導(dǎo)體裝置，激光光子選擇性被口腔軟組織中氧化血紅蛋白和黑色素等物質(zhì)吸收，產(chǎn)生光熱效應(yīng)，應(yīng)用半導(dǎo)體激光切除口腔內(nèi)軟組織腫物，有良好的控制術(shù)中出血，保持術(shù)野清晰優(yōu)點(diǎn)[4]。本研究隨機(jī)選擇101 例老年粘液囊腫患者為研究對(duì)象，觀察、對(duì)比半導(dǎo)體激光手術(shù)和普通外科手術(shù)治療粘液腺囊腫的術(shù)中出血、用時(shí)，術(shù)后疼痛癥狀緩解以及臨床治愈療效。

1.材料和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017 年11 月～2019 年5月期間空軍特色醫(yī)學(xué)中心口腔科就診的老年口腔粘液腺囊腫患者。病程：15 天～9 個(gè)月，平均3.31±1.39 月。篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)，同意手術(shù)治療，且已簽署知情同意書且通過所在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施的101 名下唇和舌尖腹側(cè)粘液腺囊腫患者，批件編號(hào)：2017 倫審(研)第(033)號(hào)，依照隨機(jī)數(shù)原則，分為激光組(n=50)與傳統(tǒng)組(n=51)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者年齡60～75 歲，粘液囊腫位置在下唇和舌尖腹側(cè)，囊腫直徑2～6mm，不伴發(fā)感染體征。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 長期服激素或其他免疫抑制劑類藥物者；有重要臟器嚴(yán)重功能不全者；嚴(yán)重凝血功能障礙或血液疾病者；患有系統(tǒng)性疾病不能耐受手術(shù)者；術(shù)區(qū)非首次行粘液腺囊腫手術(shù)治療；囊腫多發(fā)性，囊腫直徑大于6mm 或小于1mm。

1.4 手術(shù)器械及儀器 半導(dǎo)體激光治療儀(Sirona，SIROL，德國)；手術(shù)刀片(SWANN-MOSTON，15#，英國)

1.5 手術(shù)過程 術(shù)前常規(guī)口腔消毒、鋪巾、阿替卡因腎上腺素注射液(必蘭，法國)行術(shù)區(qū)粘液腺囊腫基底部組織局麻。激光組手術(shù)步驟：手握半導(dǎo)體激光光纖尖柄，在接觸、間斷模式(Pulse wave，PW，持續(xù)率為50%)條件下(波長970nm，6W，10Hz，直徑320μm 光纖)，光纖尖和組織面保持10～150 夾角，首先沿病灶邊界切開黏膜層暴露囊腫外包膜，止血鉗輕提囊腫被摸，光纖沿囊腫邊緣被膜外移動(dòng)，切割組織完整取出囊腫并清除鄰近腺泡組織，術(shù)中有出血時(shí)應(yīng)用半導(dǎo)體激光止血模式，在連續(xù)波(continuous wave，CW)條件下完成出血點(diǎn)凝血處理(波長970nm，4W，10Hz，直徑320μm光纖)，最后應(yīng)用半導(dǎo)體激光低能量療法(Low Level Laser Therapy，LLLT)(波長970nm，1.5W，5Hz，直徑200μm 光纖)在PW，持續(xù)率為50%，完成術(shù)區(qū)創(chuàng)面光生物刺激治療(激光光纖尖垂直距離創(chuàng)面1mm，移動(dòng)速度5mm/ 秒，持續(xù)時(shí)間：5min)。切除腫物常規(guī)送病理檢查。術(shù)后1～7d 每天固定時(shí)間(12:00)填寫隨訪卡(VAS 疼痛評(píng)分法1～10 分圖表劃勾)，7d 后復(fù)診收集隨訪卡，統(tǒng)計(jì)分析評(píng)估術(shù)區(qū)創(chuàng)面恢復(fù)狀況，告知患者病理結(jié)果。傳統(tǒng)組手術(shù)步驟：上述相同術(shù)前準(zhǔn)備，用手術(shù)刀(15# 刀片)，沿腫物邊緣作梭形切口，切開口腔黏膜層，鈍性分離囊壁，清理囊腫邊緣及其鄰近腺泡組織，局部壓迫毛細(xì)血管或結(jié)扎縫合小的靜脈出血點(diǎn)，對(duì)位縫合黏膜下層和黏膜層，標(biāo)本送病理檢查，術(shù)后1～7d 完成隨訪(上述相同方式)，7d 后復(fù)診拆線，收回隨訪卡，評(píng)估術(shù)區(qū)傷口愈合狀況，告知患者病理結(jié)果。兩組入組對(duì)象手術(shù)過程和術(shù)后隨訪工作均由同一醫(yī)生和操作護(hù)士合作完成。

1.6 術(shù)后療效評(píng)價(jià) 比較兩組老年患者的手術(shù)情況、術(shù)后疼痛程度以及臨床療效。(1)比較兩組患者的手術(shù)情況:主要為手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血時(shí)間。術(shù)中用出血棉球個(gè)數(shù)(1 個(gè)棉球的出血量為1.0mL)評(píng)估總出血量。(2)通過比較兩組術(shù)后1～7d 術(shù)區(qū)疼痛程度，通過VAS 疼痛評(píng)分法對(duì)二組入組對(duì)象術(shù)后主觀疼痛癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)?？偡种?0 分，0 分表示無痛，1～3 分表示輕微疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10 分表示劇烈疼痛[5]。(3)對(duì)兩組患者術(shù)后7d，3m 隨訪療效評(píng)價(jià)。粘液腺囊腫臨床治愈判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，治愈：治療后病變消失，組織功能正常，觀察3m 無復(fù)發(fā)；無效：同一部位3 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 研究數(shù)據(jù)通過SPSS 22.0 軟件分析，完成入組數(shù)據(jù)的正態(tài)分布檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布，符合方差齊性。計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)()±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)計(jì)數(shù)資料分析采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 激光組、傳統(tǒng)組老年患者基本資料比較兩組性別、年齡組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.9346，P=0.1736；χ2=0.419，P=0.714)，兩組腫物所在位置均位于唇部和舌尖部位，其腫物位置分布組間比較同樣無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.0047，P=0.4245)，(見表1)。

表1 兩組老年患者臨床資料比較

2.2 手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較 激光組患者的術(shù)中手術(shù)時(shí)間顯著少于對(duì)照組(t=5.186，P＜0.001)，傳統(tǒng)組患者術(shù)中出血量顯著大于激光組(t=17.48，P＜0.0001)，(見表2)。

表2 兩組老年患者的手術(shù)情況比較()

表2 兩組老年患者的手術(shù)情況比較()

2.3 術(shù)后VAS 疼痛評(píng)分 激光組術(shù)后1～5d VAS 疼痛評(píng)分分別為：2.65±0.31，4.33±0.47，2.29±0.55，1.81±0.46，0.69±0.08；傳統(tǒng)組術(shù)后1～5 d VAS 疼痛評(píng)分分別為：5.28±1.32，7.66±1.59，6.19±1.22，4.37±0.81，2.24±0.33，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05，P＜0.01)。兩組術(shù)后6d VAS 疼痛評(píng)分均小于2，其中激光組術(shù)后6～7d VAS 疼痛評(píng)分為：0.78±0.11，0.34±0.09；傳統(tǒng)組6～7d VAS 疼痛評(píng)分為：0.86±0.06，0.37±0.02，均明顯減少，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見圖1。

圖1 兩組老年患者術(shù)后1～7d VAS 疼痛評(píng)分法疼痛程度數(shù)值比較

2.4 101 例入組研究對(duì)象術(shù)后3 個(gè)月隨訪結(jié)果激光組治愈率96.0%，傳統(tǒng)組治愈率94.1%，3 個(gè)月內(nèi)，激光組2 例復(fù)發(fā)，再次接受激光治療并隨訪3 個(gè)月后治愈；傳統(tǒng)組3 例復(fù)發(fā)，再次行外科手術(shù)法治療并隨訪3 個(gè)月無復(fù)發(fā)。兩組比較術(shù)后治愈率無顯著性差異(P＞0.05)，(見表3)。

表3 兩種治療方法治療老年粘液腺囊腫臨床治愈率比較

3.討論

粘液腺囊腫是老年患者口腔黏膜常見疾病，通常需要手術(shù)切除治療。因術(shù)中易發(fā)生腫物包膜未能完整切除，或術(shù)中易損傷相鄰粘液腺胞或腺管解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)。有學(xué)者研究粘液囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)率約5%～7%[7]，本研究激光組治療術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)2 例，分析存在原因有：(1)激光完整切除粘液腺囊腫后，不縫合黏膜表層，會(huì)形成一小的創(chuàng)面暴露于口腔環(huán)境，術(shù)后開放創(chuàng)面腺泡腺管口會(huì)被口腔食物或唾液樣組織堵塞，形成新的腺管阻塞，導(dǎo)致新的粘液腺囊腫形成；(2)部分粘液囊腫摘除過程中通常會(huì)出現(xiàn)毛細(xì)血管甚至小的靜脈出血，術(shù)中會(huì)用半導(dǎo)體激光凝血模式行局部凝血處理，不能避免傷及周圍腺泡結(jié)構(gòu)導(dǎo)致腫物復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)手術(shù)組復(fù)發(fā)3 例，分析和手術(shù)摘除粘液腺囊腫過程中，手術(shù)刀破壞了周圍健康腺泡結(jié)構(gòu)，以及術(shù)中未沿包膜完整切除囊腫，遺留的囊腫結(jié)構(gòu)導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)[8]。唐強(qiáng)林等[9]通過對(duì)比常規(guī)手術(shù)切口和改良切口兩種方式完成82 例口腔粘液腺囊腫患者，總有效率達(dá)到92.68%以上，總結(jié)術(shù)后復(fù)發(fā)原因和手術(shù)過度損傷囊腫周圍的正常小涎腺，或不能完整摘除粘液腺囊腫相關(guān)。另有學(xué)者選擇應(yīng)用半導(dǎo)體激光治療25 例7～35 年齡段粘液腺囊腫患者，和對(duì)照組比較，激光治療組術(shù)中出血例數(shù)、手術(shù)時(shí)間顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)[10]。本研究通過激光和外科手術(shù)治療101例60～75 歲老年口腔粘液腺囊腫患者，試驗(yàn)組術(shù)中出血量、手術(shù)完成時(shí)間顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，且半導(dǎo)體激光術(shù)后術(shù)區(qū)自覺疼痛程度也明顯減少(P＜ 0.05)，術(shù)后隨訪激光治療組腫物治愈率達(dá)96.0%，獲得良好的臨床效果。

半導(dǎo)體激光作用于軟組織，產(chǎn)生光熱效應(yīng)，局部組織溫度瞬間升高，軟組織結(jié)構(gòu)會(huì)出現(xiàn)脫水、蛋白質(zhì)變性、碳化等物理變化；通過匹配合理參數(shù)，應(yīng)用光纖尖接觸口內(nèi)軟組織，切開粘液腺腫物表面黏膜被覆表層，游離切除腫物，同時(shí)可依照治療需求，術(shù)中切換半導(dǎo)體激光參數(shù)行凝固、止血等操作步驟，清晰了術(shù)野，順利完成手術(shù)[11,12]。本臨床研究術(shù)中切割模式選用了PF 模式，目的是可減少術(shù)中熱損傷，預(yù)防比鄰軟組織損傷，同時(shí)完整切除病變組織有利于病理檢測。本研究應(yīng)用半導(dǎo)體激光完成50 例入組老年口腔粘液腺囊腫微創(chuàng)治療，和對(duì)照組比較，術(shù)后1～5 天隨訪，患者術(shù)區(qū)疼痛明顯減輕，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05，P＜0.01)。區(qū)別傳統(tǒng)手術(shù)方式，本研究半導(dǎo)體激光切除腫物后，不行對(duì)位黏膜縫合，形成一個(gè)清晰的黏膜下組織創(chuàng)面，暴露于口腔內(nèi)，術(shù)后依靠創(chuàng)面邊緣黏膜表面的細(xì)胞增殖、分化形成新的黏膜層愈合創(chuàng)面，術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛感明顯減輕，初步分析和術(shù)中應(yīng)用半導(dǎo)體激光序列治療密切相關(guān)。首先，應(yīng)用激光完成了口腔黏膜被膜銳性切割，Kalakonda 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，半導(dǎo)體激光術(shù)后傷口邊緣較少形成成纖維細(xì)胞，因而瘢痕發(fā)生會(huì)較少，產(chǎn)生的創(chuàng)傷收縮會(huì)更小，并且半導(dǎo)體激光能促使機(jī)體黏膜層形成一種變性蛋白質(zhì)，即“生物繃帶”類凝固物，保護(hù)傷口免受細(xì)菌感染，可促進(jìn)傷口愈合[14]；術(shù)后，患者常規(guī)應(yīng)用半導(dǎo)體激光LLLT 治療術(shù)區(qū)創(chuàng)面組織，結(jié)果表明，顯著緩解了局部疼痛。Mester 等[15]發(fā)現(xiàn)激光LLLT 照射機(jī)體軟組織，有促進(jìn)組織愈合作用，Gigo-Benato D等[16-18]研究表明：激光LLLT 照射能促進(jìn)機(jī)體軟組織和神經(jīng)細(xì)胞愈合，緩解自覺疼痛癥狀，且激光LLLT 能刺激黏膜細(xì)胞增殖功能，特別是增加線粒體中ATP 的產(chǎn)生，促進(jìn)細(xì)胞分裂，加速傷口愈合過程[19]；另外，有研究報(bào)道半導(dǎo)體激光并不會(huì)改變活檢標(biāo)本的顯微解剖結(jié)構(gòu)[20]，其產(chǎn)生的創(chuàng)面不會(huì)損害標(biāo)本細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)特征，不改變病理結(jié)果的準(zhǔn)確獲取[21,22]。試驗(yàn)組50 例患者病理結(jié)果均描述為：“送檢復(fù)層鱗狀上皮黏膜組織，黏膜下被覆單層柱狀上皮囊壁，符合黏膜腺囊腺腫”，和對(duì)照組病理結(jié)果描述無區(qū)別，也證實(shí)了半導(dǎo)體激光切除口腔黏膜組織，無破壞組織細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)。

總之，半導(dǎo)體激光治療粘液囊腫與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，改變了手術(shù)切割方式，術(shù)野清晰，術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后疼痛感明顯減小，無需縫合傷口，并且術(shù)后常規(guī)激光物理治療，創(chuàng)面恢復(fù)快，不影響病理結(jié)果獲取，老年患者依從性好[1,23]。老年人群普遍免疫力差，并發(fā)癥多，代謝緩慢，口腔粘液腺囊腫又是老年人群常見多發(fā)口腔黏膜疾病，半導(dǎo)體激光手術(shù)治療手術(shù)時(shí)間短，出血較少，相對(duì)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛反應(yīng)小，恢復(fù)良好，是適合應(yīng)用老年患者群體的一種行之有效的治療口腔粘液腺囊腫的方法。