劉子林 肖紹武 葉琳 況衛(wèi)豐 張麗婷 周麗 張齊龍

【摘要】 目的：探討結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM）患者預(yù)后情況及其相關(guān)影響因素。方法：回顧性分析2019年1月-2021年7月就診于本院的60例TBM患者的臨床資料，分析TBM患者預(yù)后情況及其相關(guān)影響因素。結(jié)果：60例TBM患者中，預(yù)后良好39例（65.00%），預(yù)后不良21例（35.00%）。單因素分析顯示，腦積水、意識(shí)障礙、腦脊液蛋白含量、腦脊液氯化物含量與TBM患者預(yù)后有關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。年齡、治療前病程、性別、肢體癱瘓、癲癇發(fā)作、疾病分期、激素治療、合并顱外結(jié)核、腦壓、腦脊液葡萄糖含量和白細(xì)胞計(jì)數(shù)與TBM患者預(yù)后無關(guān)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。多因素分析顯示，腦積水、意識(shí)障礙、腦脊液蛋白含量≥4 000 g/L、腦脊液氯化物含量<115 mmol/L是影響TBM患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：TBM患者預(yù)后較差，其受腦積水、意識(shí)障礙、腦脊液蛋白含量、腦脊液氯化物含量影響。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)核性腦膜炎 腦積水 預(yù)后 意識(shí)障礙

Investigation of Prognosis of Tuberculous Meningitis Patients and Analysis of Related Influencing Factors/LIU Zilin， XIAO Shaowu， YE Lin， KUANG Weifeng， ZHANG Liting， ZHOU Li， ZHANG Qilong. //Medical Innovation of China， 2021， 18（35）： 0-072

[Abstract] Objective： To investigate the prognosis and related factors of tuberculous meningitis （TBM）. Method： The clinical data of 60 TBM patients admitted to our hospital from January 2019 to July 2021 were retrospectively analyzed， and the prognosis and related factors of TBM patients were analyzed. Result： Among the 60 patients with TBM， 39 cases （65.00%） had good prognosis and 21 cases （35.00%） had poor prognosis. Univariate analysis showed that hydrocephalus， disturbance of consciousness， CSF protein content and CSF chloride content were correlated with prognosis of TBM patients， the differences were statistically significant （P<0.05）. Age， course of disease before treatment， gender， paralysis of limbs， seizures， disease stage， hormone therapy， extracranial tuberculosis， brain pressure， CSF glucose content and white blood cell count had no significant differences in prognosis of TBM patients （P>0.05）. Multivariate analysis showed that hydrocephalus， disturbance of consciousness， cerebrospinal fluid protein content ≥4 000 g/L， cerebrospinal fluid chloride content <115 mmol/L were high risk factors for prognosis of TBM patients （P<0.05）. Conclusion： TBM patients have a poor prognosis， which is affected by hydrocephalus， disturbance of consciousness， CSF protein content and CSF chloride content.

[Key words] Tuberculous meningitis Hydrocephalus Prognosis Disturbance of consciousness

First-author’s address： Chest Hospital of Jiangxi Province， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.35.017

結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM）屬于重癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，是由結(jié)核桿菌所致的脊膜、腦膜的非化膿性炎癥性疾病，發(fā)生率約占神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的70%[1-2]。TBM發(fā)病隱匿，早期無典型性臨床表現(xiàn)，待確診時(shí)患者病情較為嚴(yán)重，錯(cuò)過治療最佳時(shí)機(jī)，治療難度較大，且效果較差，病死率較高，而存活的TBM易遺留肢體殘疾、意識(shí)障礙、癲癇等多種嚴(yán)重后遺癥[3-4]。若能了解影響TBM的相關(guān)危險(xiǎn)因素，早期實(shí)施相應(yīng)的防治措施干預(yù)，對(duì)于改善患者預(yù)后具有積極意義?；诖耍狙芯拷y(tǒng)計(jì)、分析就診本院的60例TBM患者的臨床資料，探討TBM患者預(yù)后情況及其相關(guān)影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月-2021年7月就診本院的60例TBM患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)磁共振、腦脊液等檢查確診為TBM;初診患者;病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：病毒、真菌、細(xì)菌等所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染;合并惡性腫瘤;肝腎等重要臟器嚴(yán)重不全;嚴(yán)重心腦血管疾病;腦脊液檢查顯示為化膿性腦膜炎。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 以調(diào)查問卷方式收集入組患者資料，如年齡、治療前病程、性別、肢體癱瘓、癲癇發(fā)作、疾病分期、激素治療、腦積水、合并顱外結(jié)核、腦壓、意識(shí)障礙、腦脊液檢查（葡萄糖含量、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白含量、氯化物含量）、預(yù)后等。用改良Rankin量表（mRS）評(píng)估預(yù)后情況，mRS總分為6分，死亡為6分;臥床不起，二便失禁，嚴(yán)重殘疾為5分;無法照顧自己身體，重度殘疾為4分;行走不需幫助，中度殘疾為3分;輕度殘疾，以前從事的活動(dòng)不能全部完成為2分;無明顯功能殘疾，有癥狀為1分;無癥狀為0分[5]。mRS評(píng)分>2分，納入預(yù)后不良組，≤2分則納入預(yù)后良好組。

1.3 觀察指標(biāo) 分析TBM患者預(yù)后情況及其相關(guān)影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，用字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料使用秩和檢驗(yàn)，多因素使用logistic回歸分析或多元線性回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TBM患者預(yù)后現(xiàn)狀 60例TBM患者中預(yù)后良好39例（65.00%），預(yù)后不良21例（35.00%）。

2.2 影響TBM患者預(yù)后的單因素分析 腦積水、意識(shí)障礙、腦脊液蛋白含量、腦脊液氯化物含量與TBM患者預(yù)后有關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;年齡、治療前病程、性別、肢體癱瘓、癲癇發(fā)作、疾病分期、激素治療、合并顱外結(jié)核、腦壓、腦脊液葡萄糖含量和白細(xì)胞計(jì)數(shù)與TBM患者預(yù)后無關(guān)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 影響TBM患者預(yù)后的多因素分析 應(yīng)變量賦值，預(yù)后良好=0，預(yù)后不良=1;自變量賦值見表2。腦積水、意識(shí)障礙、腦脊液蛋白含量≥4 000 g/L、腦脊液氯化物含量<115 mmol/L是影響TBM患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表3。

3 討論

目前尚不十分清楚TBM的具體發(fā)病機(jī)制，臨床公認(rèn)遺傳因素、細(xì)菌在TBM發(fā)病中起到重要作用[6]。TBM早期因脈絡(luò)叢、腦膜和室管膜炎性反應(yīng)，會(huì)造成腦脊液生成量增加，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收降低，促使交通性腦積水形成，顱內(nèi)壓輕、中度升高，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嘔吐、頭痛、發(fā)熱、腦膜刺激征等癥狀[7-8]。若TBM未獲得及時(shí)、有效的治療，會(huì)引起脈絡(luò)叢、蛛網(wǎng)膜粘連，導(dǎo)致顱內(nèi)壓明顯升高和不完全或完全性梗阻性腦積水等腦實(shí)質(zhì)損害，以精神萎靡、妄想、譫妄、淡漠等為主要表現(xiàn)，部分患者會(huì)出現(xiàn)癲癇發(fā)作、意識(shí)模糊或昏睡、肢體癱瘓等，預(yù)后較差[9-10]。異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇，加或不加喹諾酮等抗癆化療方案是治療TBM的主要手段，可有效改善患者病情，療效肯定，但仍有部分患者預(yù)后較差[11-12]。

分析影響TBM預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素，早期識(shí)別高?；颊撸笇?dǎo)臨床實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)措施，有助于提高治療效果，改善患者預(yù)后，對(duì)提高患者生存率至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，腦積水、意識(shí)障礙、腦脊液蛋白含量≥4 000 g/L、腦脊液氯化物含量<115 mmol/L是影響TBM患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。分析原因在于：（1）腦積水。腦積水是TBM患者常見的并發(fā)癥之一，是由小腦幕裂隙、小腦、基底池等位置受結(jié)核炎癥影響而產(chǎn)生大量黏稠分泌物，造成第四腦室或腦導(dǎo)水管阻塞所致[13-14]。腦積水會(huì)嚴(yán)重影響大腦營(yíng)養(yǎng)代謝，促使顱內(nèi)壓力升高，嚴(yán)重壓迫顱底神經(jīng)和腦實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致面癱、失明、失語(yǔ)、肢體癱瘓、智力低下等癥狀，且腦積水程度越嚴(yán)重則腦池、腦底滲出程度越嚴(yán)重，增加患者發(fā)生蛛網(wǎng)膜粘連風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后[15-16]。另外，腦積水可直接壓迫損傷顱神經(jīng)，也可阻斷腦脊液循環(huán)，加重顱神經(jīng)損傷，影響患者預(yù)后。（2）意識(shí)障礙。意識(shí)障礙者預(yù)后差可能是因?yàn)榇嬖谝庾R(shí)障礙者病情相對(duì)嚴(yán)重，會(huì)相應(yīng)地?cái)U(kuò)大病變損傷范圍，增加治療難度。（3）腦脊液蛋白含量≥4 000 g/L。TBM發(fā)病后血腦屏障受損，通透性增加，促使蛋白質(zhì)進(jìn)入腦脊液，其含量越高則會(huì)增加腦脊液中的炎性外滲物，損傷血腦屏障、神經(jīng)根，且外滲物會(huì)在腦膜的外表面附著，增加腦膜厚度，不利于抗結(jié)核藥物抵達(dá)病變處，影響治療效果及患者預(yù)后[17-18]。（4）腦脊液氯化物含量<115 mmol/L。TBM發(fā)病后各種細(xì)菌毒素可能會(huì)造成神經(jīng)系統(tǒng)代謝改變。炎癥發(fā)生時(shí)，白細(xì)胞和細(xì)菌會(huì)增加對(duì)氯化物的利用，腦膜炎癥中細(xì)胞代謝產(chǎn)物可對(duì)膜的攜帶轉(zhuǎn)運(yùn)功能形成抑制，阻礙氯化物由血向腦脊液轉(zhuǎn)運(yùn)，致使腦脊液內(nèi)了氯化物含量減少[19-20]。TBM患者腦脊液內(nèi)氯化物含量越少則患者血腦屏障損傷程度越嚴(yán)重，病情更嚴(yán)重，則患者預(yù)后相對(duì)較差。

綜上所述，腦積水、意識(shí)障礙、腦脊液蛋白含量≥4 000 g/L、腦脊液氯化物含量<115 mmol/L是影響TBM患者預(yù)后的高危因素。

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（收稿日期：2021-11-04） （本文編輯：張爽）

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