李紅

（鄭州市中醫(yī)院，河南鄭州 450007）

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是臨床常見的可致盲性疾病，是僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變的第2 位視網(wǎng)膜血管病[1]。該病黃斑水腫發(fā)生率高，是導(dǎo)致視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者視力下降的最主要的并發(fā)癥[2]。黃斑水腫在臨床中主要表現(xiàn)為視力下降、眼前暗影、視物變形等癥狀，祖國(guó)醫(yī)學(xué)將本病歸屬于“絡(luò)損暴盲”“視瞻昏渺”等范疇。臨床研究[3]發(fā)現(xiàn)，中藥可延緩視網(wǎng)膜靜脈阻塞的發(fā)生發(fā)展，從而發(fā)揮視力保護(hù)作用。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用血府逐瘀湯合四苓散治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞伴黃斑水腫，可取得較好療效。本研究進(jìn)一步采用隨機(jī)對(duì)照方法，觀察血府逐瘀湯合四苓散治療氣滯血瘀型視網(wǎng)膜靜脈阻塞伴黃斑水腫的臨床療效，并與視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療比較，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組選取2017年5月至2018年12 月在鄭州市中醫(yī)院眼科門診就診的明確診斷為氣滯血瘀型視網(wǎng)膜靜脈阻塞伴黃斑水腫的患者，共60 例（60 眼）。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各30例（30眼）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 視網(wǎng)膜靜脈阻塞伴黃斑水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《眼科學(xué)》[1]標(biāo)準(zhǔn)擬定。癥狀：視力突然減退，或有眼前黑影飄動(dòng)，嚴(yán)重者可驟降至眼前手動(dòng)。檢查：視網(wǎng)膜可見火焰狀出血、滲出，黃斑區(qū)反光增強(qiáng)，中心凹光反射消失或隱約可見。眼底血管造影檢查：造影早期，可見視網(wǎng)膜靜脈熒光素回流緩慢，充盈時(shí)間延長(zhǎng)，出血區(qū)遮蔽熒光，阻塞區(qū)毛細(xì)血管擴(kuò)張或有微動(dòng)脈瘤；造影后期可見毛細(xì)血管的熒光素滲漏，靜脈管壁染色，黃斑區(qū)熒光素滲漏積存，或可見毛細(xì)血管無灌注區(qū)形成。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 氣滯血瘀型的辨證標(biāo)準(zhǔn)參照全國(guó)高等醫(yī)藥院校中醫(yī)專業(yè)教材曾慶華主編的《中醫(yī)眼科學(xué)》[4]制定。①眼脹頭痛；②胸脅脹痛；③情志不舒；④食少噯氣；⑤煩躁失眠；⑥舌質(zhì)暗紅。凡具有上述癥狀中的2個(gè)或以上者，即可診斷為氣滯血瘀型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合視網(wǎng)膜靜脈阻塞伴黃斑水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合氣滯血瘀型的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；③自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①懷孕和哺乳期婦女；②過敏體質(zhì)及對(duì)本研究所用中藥過敏的患者；③伴有心、肺、肝、腎等臟器嚴(yán)重病變的患者；④伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變、青光眼、高血壓眼底病變及其他眼底病變的患者；⑤依從性差，試驗(yàn)過程中未按規(guī)定進(jìn)行治療，或自行加用其他有治療作用的藥物，從而影響療效判定的患者。

1.5 治療方法對(duì)照組患者給予視網(wǎng)膜黃斑區(qū)格柵樣光凝術(shù)治療。治療組患者給予口服血府逐瘀湯合四苓散加減治療，方藥組成：生地黃15 g，桃仁15 g，紅花12 g，枳殼10 g，赤芍9 g，桔梗10 g，柴胡10 g，川牛膝10 g，川芎8 g，茯苓20 g，澤瀉15 g，豬苓15 g，炒白術(shù)12 g。所有中藥均由鄭州市中醫(yī)院提供。每日1 劑，常規(guī)煎取400 mL，分2次溫服。15 d為1個(gè)療程，共觀察6個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 視力情況 觀察2 組患者治療前后的平均視力水平及視力分布的變化情況。

1.6.2 總體療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[5]制定。顯效：視力提高3 行及以上，視網(wǎng)膜出血基本吸收，熒光素血管造影（FFA）檢查顯示靜脈管壁無滲漏，黃斑區(qū)熒光滲漏消失，光學(xué)相干層析成像（OCT）檢查顯示黃斑區(qū)水腫消失。有效：視力有所提高但提高低于3行，視網(wǎng)膜出血部分吸收，F(xiàn)FA檢查顯示血管滲漏減少，黃斑區(qū)滲漏面積縮小，OCT 檢查顯示黃斑區(qū)水腫減輕。無效：視力無提高或下降，視網(wǎng)膜出血未吸收，F(xiàn)FA檢查顯示血管滲漏未減輕或加重，黃斑區(qū)滲漏面積無縮小或增加，OCT 檢查顯示黃斑區(qū)水腫無減輕或加重。

1.6.3 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]及國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定。采用中醫(yī)證候評(píng)分表對(duì)氣滯血瘀證的相關(guān)證候（眼脹頭痛、胸脅脹痛、情志不舒、食少噯氣、煩躁失眠、舌質(zhì)暗紅）進(jìn)行評(píng)分。再根據(jù)治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況來評(píng)價(jià)2組患者的中醫(yī)證候療效。計(jì)算公式：證候積分減少率=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。顯效：治療后癥狀消失，證候積分較治療前減少≥80%。有效：治療后癥狀減輕，35% ≤證候積分較治療前減少＜80%。無效：治療后癥狀無改善，證候積分較治療前減少＜35%。

1.6.4 FFA 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[5]制定。顯效：視網(wǎng)膜遮蔽熒光消失，血管滲漏消失，黃斑部熒光滲漏及積存消失。有效：視網(wǎng)膜遮蔽熒光面積減少，血管滲漏減輕，黃斑部熒光滲漏及積存減輕。無效：視網(wǎng)膜遮蔽熒光面積無減少或增加，血管滲漏無減輕或加重，黃斑部熒光滲漏及積存無減輕或加重。

1.6.5 OCT 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[5]制定。顯效：黃斑區(qū)囊樣水腫消失。有效：黃斑區(qū)囊樣水腫高度減輕。無效：黃斑區(qū)囊樣水腫無變化或高度增加。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者基線資料比較治療組30 例患者中，男15 例，女15 例；年齡40～66 歲，平均（52.80 ± 7.50）歲；病程1～3 個(gè)月，平均（1.8 ±0.52）個(gè)月；其中缺血型14例，非缺血型16例。對(duì)照組30 例患者中，男14 例，女16 例；年齡39～68 歲，平均（51.75±8.15）歲；病程1～3 個(gè)月，平均（1.9±0.41）個(gè)月；其中缺血型15 例，非缺血型15例。2組患者的性別、年齡、病程和疾病類型等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者總體療效比較表1結(jié)果顯示：治療3 個(gè)月后，治療組總體療效方面的總有效率為83.3%（25/30），對(duì)照組為50.0%（15/30），組間比較，治療組的總體療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組視網(wǎng)膜靜脈阻塞伴黃斑水腫患者總體療效比較Table 1 Comparison of overall efficacy in the two groups of retinal vein occlusion patients complicated with macular edema [例（%）]

2.3 2 組患者中醫(yī)證候療效比較表2 結(jié)果顯示：治療3個(gè)月后，治療組中醫(yī)證候療效方面的總有效率為90.0%（27/30），對(duì)照組為60.0%（18/30），組間比較，治療組的中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組視網(wǎng)膜靜脈阻塞伴黃斑水腫患者中醫(yī)證候療效比較Table 2 Comparison of efficacy for TCM syndrome in the two groups of retinal vein occlusion patients complicated with macular edema [例（%）]

2.4 2 組患者治療前后視力分布情況及平均視力水平比較表3 和表4 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的視力分布情況及平均視力水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，2 組患者的視力分布情況及平均視力水平均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組的改善作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組視網(wǎng)膜靜脈阻塞伴黃斑水腫患者治療前后視力分布情況比較Table 3 Comparison of eyesight distribution in the two groups of retinal vein occlusion patients complicated with macular edema before and after treatment [眼（%）］

表4 2組視網(wǎng)膜靜脈阻塞伴黃斑水腫患者治療前后平均視力水平比較Table 4 Comparison of mean vision level in the two groups of retinal vein occlusion patients complicated with macular edema before and after treatment（±s）

表4 2組視網(wǎng)膜靜脈阻塞伴黃斑水腫患者治療前后平均視力水平比較Table 4 Comparison of mean vision level in the two groups of retinal vein occlusion patients complicated with macular edema before and after treatment（±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

治療后0.48±0.26①②0.35±0.25①組別治療組對(duì)照組眼數(shù)（眼）30 30治療前0.31±0.19 0.21±0.21

2.5 2組患者FFA療效比較表5結(jié)果顯示：治療3 個(gè)月后，治療組FFA 療效方面的總有效率為83.3%（25/30），對(duì)照組為53.3%（16/30），組間比較，治療組的FFA 療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組視網(wǎng)膜靜脈阻塞伴黃斑水腫患者FFA療效比較Table 5 Comparison of efficacy for FFA in the two groups of retinal vein occlusion patients complicated with macular edema [眼（%）］

2.6 2組患者OCT療效比較表6結(jié)果顯示：治療3 個(gè)月后，治療組OCT 療效方面的總有效率為83.3%（25/30），對(duì)照組為50.0%（15/30），組間比較，治療組的OCT 療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

《中醫(yī)眼科學(xué)》將視網(wǎng)膜靜脈阻塞歸屬于“絡(luò)損暴盲”，該病以“暴盲”為名載于《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》，可單眼或雙眼發(fā)病，臨床上以單眼常見?！鹅`樞·大惑論》謂：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”，說明眼目結(jié)構(gòu)的完善和功能的正常有賴于五臟六腑和化生之精氣的充養(yǎng)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分性唬骸皟?nèi)外調(diào)和，邪不能害”，可見，中醫(yī)認(rèn)為本病的形成主要由于臟腑失和，陰陽失調(diào)，氣血逆亂，上擾清竅，使目中絡(luò)脈瘀滯受損，血不循經(jīng)而外溢所致。不論視網(wǎng)膜靜脈阻塞是由何種誘因引起的，其客觀結(jié)果皆為瘀血形成，脈絡(luò)瘀阻，瘀久脈絡(luò)破損而出血[8]。若受損的血管區(qū)域支配黃斑區(qū)，則病變可波及黃斑區(qū)，從而引起黃斑區(qū)水腫，導(dǎo)致患者出現(xiàn)視物變形、眼前暗影等癥狀以及視力的明顯下降，尤其是中心視力更差。

表6 2組視網(wǎng)膜靜脈阻塞伴黃斑水腫患者OCT療效比較Table 6 Comparison of efficacy for OCT in the two groups of retinal vein occlusion patients complicated with macular edema [眼（%）］

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，產(chǎn)生靜脈阻塞的因素比較復(fù)雜，常由多種原因造成，如血糖異常、血壓升高、血脂代謝紊亂等全身系統(tǒng)性疾病均有可能導(dǎo)致血管的慢性炎癥反應(yīng)，進(jìn)而發(fā)生視網(wǎng)膜靜脈阻塞[9]。其中視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化在本病中占有重要地位。在鞏膜篩板處，中央動(dòng)靜脈互相毗鄰，有共同結(jié)締組織鞘圍繞。當(dāng)動(dòng)脈硬化時(shí)，受硬化外膜的限制，靜脈受壓而使管腔變窄，管壁內(nèi)皮細(xì)胞接觸刺激而增生，促使管腔變窄，血流變慢，甚至停滯，致使血小板、紅細(xì)胞和纖維蛋白原沉積而形成血栓，進(jìn)而導(dǎo)致管腔的完全阻塞。同時(shí)，由于視網(wǎng)膜組織缺血會(huì)導(dǎo)致黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)破壞，從而引發(fā)黃斑水腫[10]。

在臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用血府逐瘀湯合四苓散加減治療氣滯血瘀型視網(wǎng)膜靜脈阻塞伴黃斑水腫患者，療效確切。血府逐瘀湯中桃仁破血行氣，紅花活血化瘀，共為君藥。赤芍、川芎助君藥活血祛瘀，牛膝入血分，性善下行，能祛瘀血，通血脈，并能引瘀血下行，使視網(wǎng)膜上的瘀血消散，合四苓散中的澤瀉、茯苓、豬苓利水滲濕，共為臣藥。白術(shù)補(bǔ)氣健脾以運(yùn)化水濕，合茯苓既可彰健脾制水之效，又可奏輸津四布之功，使黃斑區(qū)水濕快速消退；生地黃甘寒，清熱涼血，滋陰養(yǎng)血，合當(dāng)歸養(yǎng)血，使祛瘀而不傷正，合赤芍清熱涼血，共為佐藥。桔梗、枳殼，一升一降，寬胸行氣，桔梗還可載藥上行，柴胡疏肝解郁，升達(dá)清陽，與桔梗、枳殼同用，尤善理氣行滯，使氣行則血行，亦為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏活血化瘀、行氣利濕的功效，使血活瘀化、氣行濕利，則諸癥可愈。

現(xiàn)代藥物研究也表明，赤芍、川芎、桃仁、紅花等均具有擴(kuò)張末梢血管，改善微循環(huán)，改變血液流變性，抑制血小板聚集，提高視網(wǎng)膜抗缺血缺氧能力，促進(jìn)眼底出血的吸收及病變組織的修復(fù)和再生等作用；同時(shí)有擴(kuò)張周圍血管和腦血管，改善微循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝的作用，可改善因血管阻塞而造成的視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)，從而有利于視功能的恢復(fù)；另外還具有促進(jìn)紅細(xì)胞和血小板解聚，增強(qiáng)纖溶性和降低纖維蛋白穩(wěn)定因子活性等抗血栓作用[11]。

激光光凝治療可促使該病眼底出血吸收，減輕黃斑水腫并使水腫的視網(wǎng)膜貼近脈絡(luò)膜以獲得營(yíng)養(yǎng)，從而重建視網(wǎng)膜供氧平衡，保護(hù)和提高視功能[12]。但該方法損傷視細(xì)胞，對(duì)視力的提高作用有限[13]；另外在血管的阻滯與疏通問題方面，激光療法輔以藥物治療，雖見效較快，但不利于血管生長(zhǎng)，而中藥治療雖然見效較慢，但方法穩(wěn)妥，不易留后遺癥[14]。

本研究結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后，治療組的總體療效、中醫(yī)證候療效、FFA 療效和OCT 療效均明顯優(yōu)于對(duì)照組，且治療組對(duì)患者的視力分布情況及平均視力水平的改善作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明血府逐瘀湯合四苓散加減治療氣滯血瘀型視網(wǎng)膜靜脈阻塞伴黃斑水腫的療效確切，可有效改善患者視力和促進(jìn)黃斑水腫、視網(wǎng)膜出血的吸收，值得臨床推廣應(yīng)用。