陳慧， 郭素香， 李曉丹

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250）

過敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）又稱變應(yīng)性鼻炎，是機(jī)體暴露于變應(yīng)原后主要由免疫球蛋白E（immunoglobulin E，IgE）參與介導(dǎo)的，引起相關(guān)炎性介質(zhì)（組胺、白三烯為主）釋放，同時(shí)有多種炎癥細(xì)胞參與，進(jìn)而引發(fā)鼻癢、噴嚏、清水樣涕等癥狀的發(fā)生在鼻黏膜上的非感染性炎性疾病。既往研究[1]證明，中醫(yī)藥在治療該類疾病方面具有一定優(yōu)勢(shì)。本研究從2019年5月～2020年1月于天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院采用溫肺通竅方治療肺氣虛寒型過敏性鼻炎患兒，取得較好的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組選取2019年5月～2020年1月期間，于天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科門診收治的，明確診斷為輕-中度間歇性過敏性鼻炎，中醫(yī)證型為肺氣虛寒型的患兒，共84 例。根據(jù)就診先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表將患兒隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各42 例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)兒童耳鼻咽喉專業(yè)委員會(huì)制定的《兒童過敏性鼻炎診療—臨床實(shí)踐指南》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒鼻鼽》[3]，中醫(yī)證型為肺氣虛寒型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合輕-中度間歇性過敏性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)且中醫(yī)辨證屬于肺氣虛寒型；②年齡3～14 歲，男女不限；③納入前1 周內(nèi)未使用過抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素等藥物治療；④法定監(jiān)護(hù)人同意參加本研究的患兒。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①重度過敏性鼻炎患兒；②中醫(yī)證型不屬于肺氣虛寒型的患兒；③年齡＜3歲的患兒；④近期（納入前1周內(nèi)）使用過抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素等藥物治療的患兒；⑤法定監(jiān)護(hù)人不同意參加本研究的患兒；⑥依從性差，未按規(guī)定進(jìn)行治療，或自行加用其他有治療作用的藥物，從而影響療效判定的患兒。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 給予氯雷他定片口服治療。用法：氯雷他定片（西安楊森制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20070030），口服給藥。年齡≥12歲，每次10 mg；3歲≤年齡＜12歲，體質(zhì)量＞30 kg 者，每次10 mg；體質(zhì)量≤30 kg 者，每次5 mg。每日1次，睡前服用。療程為7 d。

1.5.2 試驗(yàn)組 給予溫肺通竅方治療。處方組成如下：炒蒼耳子10 g，辛夷10 g，薄荷6 g，白芷10 g，石菖蒲10 g，蜜麻黃5 g，燀桃仁10 g，燀苦杏仁10 g，黃芪10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，桂枝6 g，陳皮10 g，炙甘草3 g。用法：溫肺通竅方顆粒劑（本院制劑），每日1 袋（相當(dāng)于每日1 劑中藥），沖水50 mL，分早晚2次溫服。療程為7 d。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

1.6.1 中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照2002 年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]。首先進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)分，其中主癥（鼻部癥狀）包括鼻癢、流涕（每日擤鼻次數(shù)）、噴嚏（一次連續(xù)個(gè)數(shù)）、鼻塞，按無、輕、中、重4 級(jí)分別計(jì)0、2、4、6 分；次癥（全身癥狀）包括畏風(fēng)怕冷、自汗、倦怠乏力、易感冒、面色蒼白，按無、輕、中、重4級(jí)分別計(jì)0、1、2、3 分。再根據(jù)治療前后中醫(yī)證候評(píng)分的變化情況計(jì)算療效指數(shù)：療效指數(shù)（中醫(yī)證候評(píng)分降低值）=（治療前評(píng)分－治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%。療效判定方法：①控制：患兒噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢等癥狀基本消失，中醫(yī)證候評(píng)分較治療前降低≥95%；②顯效：患兒噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，70% ≤中醫(yī)證候評(píng)分較治療前降低＜95%；③有效：患兒噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢等癥狀較前好轉(zhuǎn)，30% ≤中醫(yī)證候評(píng)分較治療前降低＜70%；④無效：患兒噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢等癥狀未見好轉(zhuǎn)或原來的病情較治療前加重，中醫(yī)證候評(píng)分較治療前降低＜30%?？傆行?（控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6.2 鼻呼氣一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，F(xiàn)eNO）測(cè)定 采用納庫侖呼氣分析儀測(cè)定FeNO，觀察2組患兒治療前后FeNO濃度的變化情況。

1.6.3 分泌型免疫球蛋白A（sIgA） 采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）方法檢測(cè)鼻腔盥洗液sIgA 濃度，應(yīng)用上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供的ELISA試劑盒和法國(guó)EVOLIS全自動(dòng)酶聯(lián)免疫分析儀進(jìn)行檢測(cè)。觀察2組患兒治療前后鼻腔盥洗液sIgA水平的變化情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患兒脫落情況及基線資料比較研究過程中，試驗(yàn)組有2例脫落，對(duì)照組有4例脫落，實(shí)際完成試驗(yàn)有78 例，其中試驗(yàn)組40 例，對(duì)照組38 例。2組患兒的性別、年齡、病程和病情程度等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2 組患兒中醫(yī)證候療效比較表1 結(jié)果顯示：治療7 d 后，試驗(yàn)組的總有效率為95.0%（38/40），對(duì)照組為76.3%（29/38），組間比較，試驗(yàn)組的中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組過敏性鼻炎患兒中醫(yī)證候療效比較Table 1 Comparison of efficacy for TCM syndrome in the allergic rhinitis children of the two groups [例（%）]

2.3 2 組患兒治療前后FeNO 濃度比較表2 結(jié)果顯示：治療前，2 組患兒FeNO 濃度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患兒FeNO 濃度均較治療前明顯下降（P＜0.01），且試驗(yàn)組對(duì)FeNO 濃度的下降作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組過敏性鼻炎患兒治療前后FeNO濃度比較Table 2 Comparison of FeNO concentration in the allergic rhinitis children of the two groups before and after treatment [±s，ppb]

表2 2組過敏性鼻炎患兒治療前后FeNO濃度比較Table 2 Comparison of FeNO concentration in the allergic rhinitis children of the two groups before and after treatment [±s，ppb]

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別試驗(yàn)組對(duì)照組例數(shù)（例）13 9治療前614.077±82.667 631.333±80.853治療后410.923±71.592①②489.333±93.864①t值8.459 9.397 P值0.000 0.000 t’值-2.226 P’值0.038

2. 4 2 組患兒治療前后鼻腔盥洗液sIgA 濃度比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患兒鼻腔盥洗液sIgA 濃度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患兒sIgA濃度均較治療前明顯升高（P＜0.01），且試驗(yàn)組對(duì)sIgA 濃度的升高作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 2組過敏性鼻炎患兒治療前后鼻腔盥洗液sIgA濃度比較Table 3 Comparison of sIgA concentration in the nasal lavage fluid of the allergic rhinitis children in the two groups before and after treatment （±s，μg·mL-1）

表3 2組過敏性鼻炎患兒治療前后鼻腔盥洗液sIgA濃度比較Table 3 Comparison of sIgA concentration in the nasal lavage fluid of the allergic rhinitis children in the two groups before and after treatment （±s，μg·mL-1）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對(duì)照組治療后比較

組別試驗(yàn)組對(duì)照組例數(shù)（例）13 9治療前13.10±4.26 13.29±4.16治療后21.01±2.03①②18.71±1.83①t值-10.607-7.363 P值0.000 0.000 t’值5.251 P’值0.000

3 討論

由于全球工業(yè)化進(jìn)程加快以及現(xiàn)代生活方式改變等因素影響，營(yíng)養(yǎng)不良、寄生蟲病等疾病逐漸減少甚至消失，而各類變態(tài)反應(yīng)性疾病卻日益增多[5]。現(xiàn)我國(guó)過敏性鼻炎已經(jīng)成為兒童主要的呼吸道炎性疾病，其患病率為15.79%，且呈逐年增高趨勢(shì)[2,6]。

過敏性鼻炎，中醫(yī)歸屬于“鼻鼽”的范疇。中醫(yī)認(rèn)為，本病為內(nèi)外因共同作用的結(jié)果，多由臟腑虛損，正氣不足，腠理疏松，衛(wèi)表不固，風(fēng)邪、寒邪或異氣從口鼻侵襲，邪正相搏，肺氣不宣，發(fā)為鼻鼽?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”?？梢娭嗅t(yī)藥治療該病的優(yōu)勢(shì)在于其調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡，提高機(jī)體免疫力，防止疾病復(fù)發(fā)。在臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)，過敏性鼻炎的治療，僅疏散風(fēng)邪、通利鼻竅則力顯單薄，應(yīng)把扶正固本與溫肺通竅相結(jié)合，采取攘外與安內(nèi)相結(jié)合，祛邪與扶正相配合，內(nèi)外兼治，方可取得令人滿意的療效。本試驗(yàn)的研究對(duì)象為肺氣虛寒型過敏性鼻炎患兒，所用中藥方劑溫肺通竅方是在蒼耳子散、麻黃湯基礎(chǔ)上加味配伍而成的。蒼耳子散由蒼耳子、薄荷、辛夷、白芷4 味藥組成，祛風(fēng)通竅之力極強(qiáng)，功顯效捷，方小義精，在鼻病治療中?？扇〉昧己玫寞熜?；麻黃湯由麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草4 味藥組成，治療風(fēng)寒襲肺類疾病療效顯著；同時(shí)配伍石菖蒲以芳香開竅、寧心安神、化濕豁痰，治療患兒過敏性鼻炎致鼻塞、流涕以及睡眠障礙，效果顯著；配伍黃芪、茯苓、白術(shù)以補(bǔ)肺益氣健脾、固衛(wèi)護(hù)表；佐燀桃仁以活血祛瘀、潤(rùn)腸通便；佐炙甘草以補(bǔ)益脾氣、緩和藥性。諸藥合用，共奏溫肺散寒、益氣通竅之功效。本方立法精妙，切中要害，祛補(bǔ)兼顧，君臣佐使相互協(xié)同，使邪去正安，而疾病向愈。本研究結(jié)果顯示，治療7 d 后，試驗(yàn)組的總有效率為95.0%（38/40），對(duì)照組為76.3%（29/38），試驗(yàn)組的中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

美國(guó)胸科學(xué)會(huì)委員會(huì)認(rèn)為，在過敏性鼻炎的診斷和監(jiān)測(cè)過程中，使用FeNO指標(biāo)具有較高的臨床意義。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2 組患兒治療前FeNO濃度均高于正常范圍，治療后FeNO濃度均明顯降低，表明慢性炎癥均得到改善（P＜0.01）；但試驗(yàn)組對(duì)FeNO濃度的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明試驗(yàn)組在改善慢性炎癥方面療效更為顯著。分泌型IgA（sIgA）是存在于鼻腔和黏膜分泌物中的主要抗體亞型。它們是由靠近黏膜上皮細(xì)胞的漿細(xì)胞分泌的，是黏膜免疫的主要體液介質(zhì)和功能單位[7]。sIgA 是黏膜免疫的第一道防線，可通過非特異性免疫，即凝集、截留和清除等功能，發(fā)揮免疫排斥作用[8]。除此之外，sIgA 在病原體引起的特異性免疫中起著不可或缺的作用。本研究結(jié)果顯示，2組患兒治療后的sIgA 濃度均較治療前明顯升高（P＜0.01），表明鼻腔黏膜免疫功能均得到提高；但試驗(yàn)組對(duì)sIgA 濃度的升高作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明試驗(yàn)組在升高sIgA 濃度方面療效更為顯著。證明溫肺通竅方能夠通過促進(jìn)鼻腔sIgA 的分泌，從而增強(qiáng)黏膜屏障，提高機(jī)體免疫功能和鼻腔黏膜免疫功能。

sIgA 是黏膜免疫系統(tǒng)的重要防御蛋白，是抵御病源微生物的非特異性清除物，在限制炎癥過程中起到保護(hù)黏膜及平衡局部免疫的作用；NO屬于多效型生物氣體分子，可參與調(diào)解局部血管舒張、突觸介質(zhì)傳遞、巨噬細(xì)胞免疫活性等，是參與炎癥的重要化學(xué)物質(zhì)。內(nèi)生NO通過形成過氧化硝酸鹽來損傷黏膜上皮，影響?zhàn)つぜ?xì)胞的緊密連接，造成通透性增高，甚至細(xì)菌易位，且NO在蛋白和分子水平抑制sIgA 的分泌，導(dǎo)致局部免疫屏障損傷[9]。

本研究初步揭示了中藥可通過降低鼻腔NO，提高局部黏膜免疫水平，改善慢性炎癥狀態(tài)，為中醫(yī)藥治療兒童過敏性鼻炎提供了臨床依據(jù)并開拓了新的思路。但由于本研究的樣本量較少，觀察時(shí)間較短，故其確切的結(jié)論有待進(jìn)一步深入研究。