劉迅， 潘思敏， 王宏蔚， 吳智兵

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，湖南長(zhǎng)沙 410208；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

腦梗死（cerebral infarction，CI）又稱缺血性腦卒中，是腦血管病中最常見的疾病，主要是腦部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦部血液供應(yīng)缺乏或中斷，使其供應(yīng)的腦組織（包括神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞及血管）缺血、缺氧而發(fā)生神經(jīng)功能障礙，重者引起組織壞死軟化。伴隨著我國(guó)老年人口的增加，CI 的發(fā)病率、患病率及死亡率居高不下，不僅給患者生理功能和心理健康造成極大危害，而且加重了其家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）患者發(fā)病后1 個(gè)月內(nèi)病死率高達(dá)2.3%～3.2%；3 個(gè)月時(shí)病死率為9%～9.6%，致死/殘疾率為34.5%～37.1%；1年病死率為14.4%～15.4%，致死/殘疾率為33.4%～33.8%[1]。

CI 的發(fā)生常常是多種致病危險(xiǎn)因素綜合作用的結(jié)果。隨著醫(yī)學(xué)設(shè)備及微觀醫(yī)學(xué)的發(fā)展，一些新的、可能的、潛在的危險(xiǎn)因素被發(fā)現(xiàn)，經(jīng)證實(shí)，紅細(xì)胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）、中性粒細(xì)胞總數(shù)（neutrophils，NEU）、淋巴細(xì)胞總數(shù)（lymphocyte，LYM）、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）及平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）在促進(jìn)頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著一定的作用，可能是CI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可用來判斷CI患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后。

中醫(yī)學(xué)將腦梗死歸屬于“中風(fēng)”的范疇。中風(fēng)的發(fā)生病因復(fù)雜，以虛、火、風(fēng)、痰、氣、瘀為六大常見原因，多相兼致病，其病位在腦，與心、腎、肝、脾密切相關(guān)，其基本病機(jī)為陰陽失調(diào)，氣血逆亂，上犯于腦。雖然過去對(duì)ACI的中醫(yī)證型及影響因子的研究很多，但少見以廣東省作為研究基地的報(bào)道。廣東省因其地域歸屬于我國(guó)沿海南部，屬于海洋性亞熱帶季風(fēng)氣候，人們的生活習(xí)慣及飲食特點(diǎn)存在獨(dú)特性，形成了具有廣東特色的生理體質(zhì)。同時(shí)，又因廣州經(jīng)濟(jì)條件發(fā)達(dá)，人口密集，數(shù)據(jù)來源充足。再者，目前臨床上采用的中風(fēng)中醫(yī)辨證分型主要依據(jù)中醫(yī)專家四診合參總結(jié)得出，辨證分型結(jié)果主觀性較強(qiáng)，缺乏臨床客觀參考指標(biāo)，而人口的老年化和微觀醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)設(shè)備的發(fā)展為ACI中醫(yī)證型與相關(guān)血常規(guī)檢驗(yàn)指標(biāo)的關(guān)系研究提供了條件。基于此，本研究主要觀察相關(guān)血常規(guī)檢驗(yàn)指標(biāo)與ACI中醫(yī)證型的關(guān)系，以期為ACI 的中醫(yī)辨證分型提供客觀、可視的診斷依據(jù)?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取既往于2017年11月～2018年10 月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療的，符合ACI 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)的385 例患者作為研究對(duì)象。其中男性261 例，女性124例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[1]中關(guān)于ACI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中風(fēng)病中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)主要參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]，分為以下5 型：風(fēng)火上攻證、風(fēng)痰阻絡(luò)證、痰熱腑實(shí)證、氣虛血瘀證、陰虛風(fēng)動(dòng)證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述西醫(yī)ACI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②從起病至入院就診時(shí)間≤14 d；③出生并長(zhǎng)期生活于廣東??；④具備完整的血常規(guī)檢驗(yàn)等資料的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①病例數(shù)據(jù)不完整的患者；②短暫性腦缺血發(fā)作患者；③經(jīng)證實(shí)由于顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)感染性疾病等非腦血管原因?qū)е碌哪X梗死患者；④有意識(shí)障礙或精神分裂癥等疾患，易導(dǎo)致所收集臨床資料不可靠的患者。

1.5 研究方法分析患者住院病歷的資料，主要參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]中相關(guān)內(nèi)容，并結(jié)合患者臨床癥狀，對(duì)中醫(yī)證型進(jìn)行判斷。查閱、記錄每位患者的血常規(guī)檢驗(yàn)情況，分析不同中醫(yī)證型患者的RDW、NEU、LYM、NLR、MPV 指標(biāo)水平，以探討ACI患者與血常規(guī)檢驗(yàn)指標(biāo)的關(guān)系。

1. 6 統(tǒng)計(jì)方法采用Excel 建立數(shù)據(jù)庫，并采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，若每個(gè)證型間的數(shù)值均符合正態(tài)分布則釆用方差分析；若不符合正態(tài)分布，則采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 385例ACI患者的中醫(yī)證型分布表1結(jié)果顯示：廣東省385例ACI患者的中醫(yī)證型按照頻數(shù)分布由高到低依次為風(fēng)痰阻絡(luò)證＞氣虛血瘀證＞風(fēng)火上攻證＞陰虛風(fēng)動(dòng)證＞痰熱腑實(shí)證，其中以風(fēng)痰阻絡(luò)證為本病最主要的證型，共188例（占48.8%）。

表1 385例急性腦梗死（ACI）患者的中醫(yī)證型分布情況Table 1 Comparison of TCM syndrome types in 385 cases of acute cerebral infarction

2. 2 385 例ACI 患者中醫(yī)證型與相關(guān)血常規(guī)指標(biāo)的關(guān)系表2 結(jié)果顯示：在NEU 值方面，各中醫(yī)證型之間比較（經(jīng)Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01），其中痰熱腑實(shí)證及風(fēng)火上攻證明顯高于氣虛血瘀證、風(fēng)痰阻絡(luò)證及陰虛風(fēng)動(dòng)證（P ＜0.01）；在NLR值方面，各中醫(yī)證型之間比較（經(jīng)Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)），差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01），其中痰熱腑實(shí)證及風(fēng)火上攻證明顯高于風(fēng)痰阻絡(luò)證（P ＜0.01），且痰熱腑實(shí)證明顯高于氣虛血瘀證（P ＜0.01）；在RDW 值、LYM 值和MPV值方面，各中醫(yī)證型之間比較（經(jīng)Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)），差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

3 討論

3.1 廣東省ACI 中醫(yī)證型頻數(shù)分析對(duì)廣東省385例ACI患者中醫(yī)證型的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，按照頻數(shù)由高到低依次為風(fēng)痰阻絡(luò)證（188 例、占48.8%）＞氣虛血瘀證（77例、占20.0%）＞風(fēng)火上攻證（62 例、占16.1%）＞陰虛風(fēng)動(dòng)證（33 例、占8.6%）＞痰熱腑實(shí)證（25例、占6.5%）。本次研究的ACI患者的證型分布情況與檢索所得的文獻(xiàn)結(jié)果存在一定的差異。孟繁麗等[3]通過檢索1999～2009年核心期刊中關(guān)于缺血性中風(fēng)病的中醫(yī)文獻(xiàn)，結(jié)果顯示，現(xiàn)代文獻(xiàn)中頻次在前7位的中醫(yī)證型分別為氣虛血瘀、痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾、痰瘀阻絡(luò)、陰虛風(fēng)動(dòng)、風(fēng)痰阻絡(luò)、肝陽暴亢證。仲愛芹等[4]通過對(duì)近30 年缺血性中風(fēng)急性期中醫(yī)文獻(xiàn)資料的回顧性分析，研究得出，相比其他痰證、風(fēng)證、氣虛證、陰虛陽亢證，血瘀證是ACI 最常見的基本證型。由此可知，文獻(xiàn)研究中ACI 證型以血瘀證多見，其次為痰證。而本次研究中，風(fēng)痰阻絡(luò)證共188 例，占比全部證型的48.8%，位居第一，不排除是因?yàn)闃颖玖枯^少導(dǎo)致結(jié)果有所偏倚，亦有可能與廣東省的地理環(huán)境、氣候特征、生活習(xí)性及人口分布等有關(guān)。

表2 385例急性腦梗死（ACI）患者中醫(yī)證型與相關(guān)血常規(guī)指標(biāo)的關(guān)系Table 2 Correlation of TCM syndrome types with blood routine examination indicators in 385 cases of acute cerebral infarction （±s）

表2 385例急性腦梗死（ACI）患者中醫(yī)證型與相關(guān)血常規(guī)指標(biāo)的關(guān)系Table 2 Correlation of TCM syndrome types with blood routine examination indicators in 385 cases of acute cerebral infarction （±s）

①P ＜0.01，與陰虛風(fēng)動(dòng)證比較；②P ＜0.01，與氣虛血瘀證比較；③P ＜0.01，與風(fēng)痰阻絡(luò)證比較

中醫(yī)證型風(fēng)火上攻證風(fēng)痰阻絡(luò)證氣虛血瘀證痰熱腑實(shí)證陰虛風(fēng)動(dòng)證MPV（fL）9.20±0.90 9.20±0.95 9.10±0.95 9.00±0.75 9.57±1.17例數(shù)（例）62 188 77 25 33 RDW（%）13.18±0.75 13.44±1.33 13.30±1.03 13.59±1.36 13.64±1.07 NEU（×109·L-1）6.73±2.23①②③5.49±2.21 5.51±2.37 7.77±3.34①②③5.00±2.18 LYM（×109·L-1）1.86±0.68 1.96±0.75 1.89±0.71 1.73±0.71 1.71±0.61 NLR 4.53±3.35①3.22±1.99 3.48±2.75 5.27±3.25①②3.36±2.03

廣東省為地處我國(guó)最南部的省份之一，屬于亞熱帶地區(qū)，具有氣候炎熱、雨量充沛、日照時(shí)間長(zhǎng)的氣候特點(diǎn)，且毗鄰大海，其溫度及濕度常年偏高，形成了廣東省多濕多熱的地理環(huán)境；其次，廣東省居民對(duì)飲食有極重的偏好，嗜好肥甘厚膩之品，喜好喝湯，以及平素愛喝涼茶等，極易損傷脾胃，各種內(nèi)外因素相互作用，從而容易導(dǎo)致痰濕內(nèi)生；此外，廣東省屬我國(guó)經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)的地區(qū)之一，年輕人因生活節(jié)奏快，壓力大，容易情志不暢而肝郁氣滯，導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行不暢而行氣活血、化痰祛濕功能減弱；老年人生活條件優(yōu)越，勞逸失調(diào)，也可導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢而容易生痰生瘀。因此，廣東省ACI患者的中醫(yī)證型大多以風(fēng)痰阻絡(luò)證為主，氣虛血瘀證次之。

3.2 廣東省ACI 中醫(yī)證型與相關(guān)血常規(guī)指標(biāo)關(guān)系分析從RDW指標(biāo)看，RDW是紅細(xì)胞體積的特異性指標(biāo)，其值越高，人體能攜帶的氧含量相應(yīng)降低，血管容積亦隨之減少，已被其他學(xué)者證實(shí)為腦梗死的危險(xiǎn)因素。由表2 可知，各證型RDW 平均值排序?yàn)椋宏幪擄L(fēng)動(dòng)證＞痰熱腑實(shí)證＞風(fēng)痰阻絡(luò)證＞氣虛血瘀證＞風(fēng)火上攻證，其中陰虛風(fēng)動(dòng)證、痰熱腑實(shí)證明顯高于其他證型，但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無顯著性差異（P ＞0.05）。

從NEU 指標(biāo)看，NEU 作為一種炎癥細(xì)胞，在ACI的發(fā)生發(fā)展中起到一定的作用。目前，不少研究證明炎癥反應(yīng)貫穿于ACI 的始末。根據(jù)表2 可知，各證型NEU平均值排序?yàn)椋禾禑岣瓕?shí)證＞風(fēng)火上攻證＞氣虛血瘀證＞風(fēng)痰阻絡(luò)證＞陰虛風(fēng)動(dòng)證，其中痰熱腑實(shí)證及風(fēng)火上攻證的NEU 平均值明顯高于氣虛血瘀證、風(fēng)痰阻絡(luò)證及陰虛風(fēng)動(dòng)證（P ＜0.01），但痰熱腑實(shí)證與風(fēng)火上攻證比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），表明高水平的NEU可能與痰熱證、風(fēng)火證有關(guān)。因此，針對(duì)伴有高水平NEU的ACI患者，中醫(yī)治療可適當(dāng)用清熱瀉火、化痰祛濕之法。

從LYM 指標(biāo)看，LYM 是人體細(xì)胞免疫功能最重要的組成成分，可反映機(jī)體免疫功能情況，而目前針對(duì)ACI的研究證實(shí)ACI患者存在細(xì)胞免疫和體液免疫下降，監(jiān)測(cè)淋巴細(xì)胞的變化對(duì)判斷病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估具有重要的臨床意義[5]。根據(jù)表2 可知，各證型LYM 平均值排序?yàn)椋猴L(fēng)痰阻絡(luò)證＞氣虛血瘀證＞風(fēng)火上攻證＞痰熱腑實(shí)證＞陰虛風(fēng)動(dòng)證，證型之間LYM 平均值相差不大，各證型間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），但仍需更多的研究來驗(yàn)證。

從NLR 指標(biāo)看，NLR 被認(rèn)為是一種新型炎癥指標(biāo)，為ACI的危險(xiǎn)因素，因其比值相對(duì)穩(wěn)定，不受外界因素的影響，主要與機(jī)體炎癥反應(yīng)有關(guān)[6]，比單純只看LYM，NLR 的數(shù)值更具有代表性。根據(jù)表2可知，各證型NLR平均值排序?yàn)椋禾禑岣瓕?shí)證＞風(fēng)火上攻證＞氣虛血瘀證＞陰虛風(fēng)動(dòng)證＞風(fēng)痰阻絡(luò)證，其中痰熱腑實(shí)證及風(fēng)火上攻證明顯高于風(fēng)痰阻絡(luò)證（P ＜0.01），且痰熱腑實(shí)證明顯高于氣虛血瘀證（P ＜0.01），表明高水平的NLR可能與痰熱證、風(fēng)火證亦存在一定的聯(lián)系，此結(jié)果與本次研究中NEU 平均值在痰熱腑實(shí)證及風(fēng)火上攻證較高的結(jié)果相呼應(yīng)。

從MPV 指標(biāo)看，作為血小板活化增強(qiáng)和動(dòng)脈內(nèi)血栓前狀態(tài)的重要標(biāo)志，MPV 在ACI 中越來越受人關(guān)注。根據(jù)表2 可知，各證型MPV 平均值排序?yàn)椋宏幪擄L(fēng)動(dòng)證＞風(fēng)痰阻絡(luò)證= 風(fēng)火上攻證＞氣虛血瘀證＞痰熱腑實(shí)證，其中陰虛風(fēng)動(dòng)證的MPV 平均值明顯大于其他證型，提示MPV 可能與陰虛證候有關(guān)，但經(jīng)檢驗(yàn)各證型MPV 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），尚需更多的研究來驗(yàn)證。

綜上所述，廣東省急性腦梗死（ACI）患者中醫(yī)證型以風(fēng)痰阻絡(luò)證為主，氣虛血瘀證次之。血常規(guī)檢查可作為臨床醫(yī)生望診的延伸，其中NEU、NLR的升高可能為廣東省ACI患者痰熱證、風(fēng)火證診斷的參考依據(jù)。