陳會(huì)君， 張羽嘉， 客蕊

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150040；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150001）

微血管性心絞痛（microvascular angina，MVA），別名心臟X 綜合征，臨床中具有勞力性心絞痛的表現(xiàn)，心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)及心電圖檢查中提示心肌缺血的改變，但在冠狀動(dòng)脈造影檢查中顯示正常或無(wú)明顯狹窄[1]。相關(guān)研究[2]表明，該病的發(fā)病機(jī)制是一個(gè)多種因素和環(huán)節(jié)介導(dǎo)的極其復(fù)雜的病理生理過(guò)程，與冠狀動(dòng)脈微血管結(jié)構(gòu)或者功能發(fā)生異常改變、炎癥、血液因素及血管外因素等有關(guān)。近年來(lái)，本病的發(fā)病率不斷提升，患者的生活質(zhì)量較差且預(yù)后一般。目前西醫(yī)治療方法較單一，而中醫(yī)藥治療微血管性心絞痛，可根據(jù)患者的不同癥候進(jìn)行辨證論治，具有一定的特色和優(yōu)勢(shì)。為進(jìn)一步探討中醫(yī)藥治療微血管性心絞痛的臨床療效，本研究采用丹參飲加減對(duì)心血瘀阻型微血管性心絞痛患者進(jìn)行治療，取得了顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組選取2018年9月～2019年12 月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)二科收治的60 例心血瘀阻型微血管性心絞痛患者為研究對(duì)象。按就診先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組各30例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《冠狀動(dòng)脈微血管疾病診斷和治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[3]制定。①典型勞力性心絞痛癥狀但硝酸甘油療效不佳。②靜息或負(fù)荷狀態(tài)下有心肌缺血的客觀證據(jù)（ST 段壓低、心肌灌注缺損或心肌代謝產(chǎn)物增多）但無(wú)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。③無(wú)創(chuàng)或創(chuàng)傷性影像技術(shù)測(cè)量的冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備（CFR）＜2.0。④冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層攝影檢查無(wú)明顯心外膜下冠狀動(dòng)脈狹窄（＜20%）。⑤排除非心源性胸痛和其他心臟疾病。需同時(shí)具備以上5點(diǎn)方可診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》[4]中胸痹病心血瘀阻證制定。①主癥：胸悶、胸痛。②次癥：伴疼痛部位固定，入夜尤甚，心痛徹背或痛引肩背，胸悶心悸，日久不愈。③舌脈：舌紫黯或有瘀斑，脈沉澀或弦澀。主癥≥1項(xiàng)，兼?zhèn)浯伟Y≥2項(xiàng)，并參考舌脈，即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡45～75歲；②符合微血管性心絞痛的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合胸痹病心血瘀阻證的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；④自愿接受治療并簽署知情同意書(shū)的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①近3 個(gè)月發(fā)生急性心肌梗死，重度心律失常，重度心、肺功能不全，呼吸衰竭的患者；②合并有肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者；③懷疑或確有酒精、藥物濫用史的患者；④高血壓控制不良（治療后收縮壓≥160 mmHg或舒張壓≥100 mmHg）的患者；⑤妊娠或準(zhǔn)備妊娠及哺乳期婦女；⑥過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏的患者；⑦近1個(gè)月內(nèi)服用過(guò)具有活血化瘀功效中藥（包括湯劑和中成藥）的患者；⑧合并有影響其生存的嚴(yán)重疾病及精神病患者；⑨近1個(gè)月內(nèi)參加其他臨床試驗(yàn)的患者；⑩研究者認(rèn)為存在不適合入選因素的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 給予西醫(yī)常規(guī)治療。①β 受體阻滯劑：琥珀酸美托洛爾緩釋片（商品名：倍他樂(lè)克，阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20150044）口服，每次47.5 mg，每日1 次。②非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑：硝苯地平控釋片（商品名：拜新同，拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20180025）口服，每次30 mg，每日1次。③三磷酸腺苷敏感性鉀通道開(kāi)放劑：尼可地爾片（商品名：喜格邁，日本中外制藥株式會(huì)社生產(chǎn)；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20150023）口服，每次5 mg，每日3次，等等。

1.5.2 治療組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上配合丹參飲加減治療。方藥組成：丹參30 g、檀香10 g、砂仁10 g、桃仁20 g、紅花20 g、當(dāng)歸20 g、生地黃20 g、牛膝20 g、川芎20 g、桔梗15 g、炙甘草10 g。上述藥材均由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院中藥房統(tǒng)一采購(gòu)。煎服法：每日1 劑，常規(guī)煎取300 mL，分2次于早晚飯后服用。

1.5.3 療程 2 組患者均以治療4 周為1 個(gè)療程，療程結(jié)束后評(píng)價(jià)療效。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

1.6.1 中醫(yī)證候積分 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]中的證候積分法制定。主癥：胸痛、胸悶等按無(wú)、輕、中、重度4 級(jí)分別計(jì)0、2、4、6分；次癥：心悸、疼痛部位固定、疼痛入夜尤甚等按無(wú)、輕、中、重度4 級(jí)分別計(jì)0、1、2、3分。

1.6.2 心絞痛療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[6]制定。顯效：2周內(nèi)心絞痛發(fā)作頻率下降至少80%；有效：2周內(nèi)心絞痛發(fā)作頻率減少50%～80%；無(wú)效：心絞痛發(fā)作頻率減少不足50%；加重：心絞痛發(fā)作頻率增加?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6.3 心電圖療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《冠心病心絞痛及心電圖療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定。顯效：心電圖恢復(fù)至“大致正?！被蜻_(dá)到“正常心電圖”；有效：ST 段降低，治療后回升0.05 mV 以上，但未達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T 波改變變淺（達(dá)25%以上），或T 波由平坦變直立，房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯改善；無(wú)效：心電圖基本與治療前相同；加重：S-T 段較治療前降低0.05 mV 以上，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波加深（達(dá)25%以上），或直立T波變平坦，平坦T波變倒置，以及出現(xiàn)異位心律，房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組微血管性心絞痛患者基線(xiàn)資料比較對(duì)照組30 例患者中，男14 例，女16 例；年齡45～72 歲，平均（54.26 ± 5.78）歲；病程為1～6 個(gè)月。治療組30例患者中，男10例，女20例；年齡49～75 歲，平均（56.29 ± 6.01）歲；病程為1～6 個(gè)月。2組患者的性別、年齡、病程等基線(xiàn)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組微血管性心絞痛患者心絞痛療效比較表1結(jié)果顯示：治療4 周后，治療組的總有效率為93.3%（28/30），對(duì)照組為83.3%（25/30）；組間比較（秩和檢驗(yàn)），治療組的心絞痛療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組微血管性心絞痛患者心絞痛療效比較Table 1 Comparison of efficacy for angina pectoris in the microvascular angina pectoris patients of the two groups [例（%）]

2.3 2 組微血管性心絞痛患者治療前后中醫(yī)證候積分比較表2 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組微血管性心絞痛患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores in the microvascular angina pectoris patients of the two groups before and after treatment （±s，分）

表2 2組微血管性心絞痛患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores in the microvascular angina pectoris patients of the two groups before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

治療前后差值9.8±1.7 13.3±2.1②組別對(duì)照組治療組例數(shù)（例）30 30治療前17.9±1.4 18.0±1.4治療后8.1±1.3①4.7±1.3①②

2.4 2組微血管性心絞痛患者心電圖療效比較表3結(jié)果顯示：治療4 周后，治療組的總有效率為90.0%（27/30），對(duì)照組為76.7%（23/30）；組間比較（秩和檢驗(yàn)），治療組的心電圖療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組微血管性心絞痛患者心電圖療效比較Table 3 Comparison of efficacy for electrocardiogram in the microvascular angina pectoris patients of the two groups [例（%）]

3 討論

微血管性心絞痛臨床表現(xiàn)為勞力性心絞痛，并且疼痛的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)作時(shí)服用硝酸甘油效果欠佳。相關(guān)研究[8]表明，該病病變部位在冠狀動(dòng)脈微血管，其中包含內(nèi)徑0.1～0.5 mm 的前小動(dòng)脈和內(nèi)徑小于0.1 mm 的小動(dòng)脈，兩種動(dòng)脈均可通過(guò)舒縮血管來(lái)維持血流量和心肌耗氧量的平衡，當(dāng)微動(dòng)脈經(jīng)過(guò)各種復(fù)雜環(huán)節(jié)產(chǎn)生病變引發(fā)微循環(huán)發(fā)生障礙時(shí)，極易形成一系列以心肌缺血為主要表現(xiàn)的綜合征。目前西醫(yī)治療本病多首選三磷酸腺苷敏感性鉀通道開(kāi)放劑類(lèi)藥物——尼可地爾[9]和一線(xiàn)抗心肌缺血藥物，如β受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑[10]，其次配合生活及飲食調(diào)理，方法較為單一，且療效不是十分理想。

微血管性心絞痛的癥狀，與祖國(guó)醫(yī)學(xué)中的“胸痹”“真心痛”相似，現(xiàn)代醫(yī)家通過(guò)歸納研究將微血管性心絞痛歸屬為“胸痹心痛”范疇[11]。《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》中形容其發(fā)作的癥狀為：“心病者，胸中痛，脅支滿(mǎn)，脅下痛，膺背肩甲（胛）間痛，兩臂內(nèi)痛”；而在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》也提及相關(guān)癥狀的描述：“胸痹不得臥，心痛徹背”?，F(xiàn)代大多醫(yī)家認(rèn)為，本病病機(jī)無(wú)外乎本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，瘀血、氣滯、寒凝、痰濁等實(shí)邪困于心脈，導(dǎo)致心中血脈不暢；陽(yáng)氣不足、氣血虧虛則無(wú)力推動(dòng)脈中血行，血行不暢亦可痹阻心脈。病位在心，且與肝脾腎三臟緊密相關(guān)。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，起到推動(dòng)全身血液運(yùn)行的作用，若肝臟受損引發(fā)氣機(jī)不利，常發(fā)生氣滯血瘀。脾主運(yùn)化，脾臟失職，氣血生化乏源，氣血虧虛則無(wú)力推動(dòng)血行；或痰濕聚于胸中，均可導(dǎo)致心脈痹阻。若腎中陽(yáng)氣虧虛，則無(wú)法溫煦心中之陽(yáng)，心陽(yáng)不振，也可引發(fā)心脈痹阻。臨床中，微血管性心絞痛發(fā)作時(shí)以心血瘀阻型最為常見(jiàn)，治則應(yīng)活血化瘀、通脈止痛。清代陳念祖在其著作《時(shí)方歌括》中提到用丹參飲治療心腹諸痛具有良好效果?；诖耍狙芯窟M(jìn)一步采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法探討該方加減治療心血瘀阻型微血管性心絞痛患者的臨床療效。

本研究結(jié)果顯示，治療4周后，治療組的心絞痛療效、心電圖療效及對(duì)中醫(yī)證候積分的改善作用均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上配合丹參飲加減治療心血瘀阻型微血管性心絞痛患者，具有顯著的療效。丹參飲加減方是以丹參、檀香、砂仁為基礎(chǔ)的10 余味藥物組成。方中重用丹參為君藥，其性微寒味苦，行活血化瘀之功，又不耗傷氣血；佐以檀香、砂仁、川芎3味辛溫之品，行溫中行氣止痛之功，行氣力強(qiáng)且不傷陰血；桃仁、紅花兩味藥相須為用，一升一降，一散一收，活血祛瘀功效倍增，更有祛瘀生新之功，加用生地黃、當(dāng)歸兩味甘溫之品，行活血養(yǎng)血之功；牛膝入血分善下行而降濁，桔梗入氣分善上行而升清，二者配伍升清降濁、引血下行，增強(qiáng)上述藥物行氣活血之功效；炙甘草調(diào)和諸藥，全方合用，共奏活血祛瘀、通脈止痛之功效?，F(xiàn)代藥理研究[12-15]表明，丹參飲在臨床中治療和預(yù)防心血管疾病應(yīng)用廣泛，其可通過(guò)促進(jìn)血管舒張或減輕心肌細(xì)胞的損傷來(lái)改善心肌缺血，并可通過(guò)調(diào)節(jié)血脂水平來(lái)抑制動(dòng)脈粥樣硬化的形成；同時(shí)，相關(guān)研究[14]還證實(shí)，丹參飲可以降低血中各切變率黏度、血漿黏度以及血小板的黏附和聚集，對(duì)血瘀證血液流變學(xué)指標(biāo)有明顯的改善作用。由此可見(jiàn)，丹參飲的活血化瘀功效，體現(xiàn)在改善心臟微循環(huán)、優(yōu)化血液流變學(xué)指標(biāo)和溶栓作用等方面。

綜上所述，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上配合丹參飲加減治療心血瘀阻型微血管性心絞痛患者的療效顯著，可有效減輕患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。