魯 珊，楊 旭，謝慧玲，陳 菲，蒲 川，胡 志， 陳 任，李程躍，郝 模，徐凌忠

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830011；2.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶 400016； 3.安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽 合肥 230032；4.復(fù)旦大學(xué)衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心，上海 200032； 5.山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山東 濟(jì)南 250012；6.健康相關(guān)重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心，上海 200032）

傳染性疾病是導(dǎo)致死亡和殘疾的主要原因[1]，是社會(huì)公共健康和經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定的重要負(fù)擔(dān)。目前，我國(guó)傳染病防控工作取得了重要進(jìn)展，許多危害人民健康的傳染病得到了有效控制。但仍有一些新發(fā)傳染病發(fā)生，一些已經(jīng)消除的傳染病有死灰復(fù)燃的跡象[2]，人類(lèi)社會(huì)面臨著越來(lái)越嚴(yán)峻的傳染病暴發(fā)和流行的威脅。研究表明，管理運(yùn)行決定了傳染病體系的效能，是體系達(dá)成目標(biāo)和產(chǎn)出效能的決定因素[3]。因此，探究傳染病管理運(yùn)行機(jī)制的完善程度關(guān)系到傳染病防控效果和目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，是推進(jìn)傳染病防控工作的有效途徑。

本文在了解傳染病防控相關(guān)部門(mén)組織架構(gòu)的基礎(chǔ)上，以四川省為對(duì)象，分析2004-2017年，四川省傳染病管理運(yùn)行機(jī)制完善程度的變化情況，探討完善傳染病管理運(yùn)行工作的重要性。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集四川省2004-2017年政府、衛(wèi)生行政部門(mén)、CDC等部門(mén)官方網(wǎng)站中公開(kāi)發(fā)布的文件，以“傳染病”為關(guān)鍵詞在各部門(mén)官方網(wǎng)站中篩選，最終檢索文件共計(jì)104份。從中摘錄出有關(guān)傳染病管理運(yùn)行情況的描述，以管理運(yùn)行所需的管理與監(jiān)控機(jī)制、計(jì)劃與評(píng)價(jià)機(jī)制、協(xié)調(diào)與激勵(lì)機(jī)制、籌資與補(bǔ)償機(jī)制為指標(biāo)，分析四川省傳染病管理運(yùn)行機(jī)制完善程度的變化情況。

1.2 研究方法

1.2.1 傳染病管理運(yùn)行機(jī)制完善程度的量化方法

針對(duì)某一特定問(wèn)題，項(xiàng)目組其他平行研究已對(duì)管理監(jiān)控機(jī)制的健全程度、計(jì)劃評(píng)價(jià)機(jī)制的健全程度、籌資補(bǔ)償機(jī)制的健全程度以及協(xié)調(diào)激勵(lì)機(jī)制的健全程度分別進(jìn)行了探討[4]。本研究以“管理運(yùn)行機(jī)制完善程度”為量化指標(biāo)，綜合上述 4 個(gè)機(jī)制的健全程度，以評(píng)價(jià)傳染病管理運(yùn)行機(jī)制的完善情況。具體量化過(guò)程如下[5]：①結(jié)合項(xiàng)目組前提研究出的4個(gè)機(jī)制健全程度的權(quán)重，通過(guò)加權(quán)平均得到單一問(wèn)題管理運(yùn)行機(jī)制完善程度；②按照問(wèn)題－類(lèi)型－領(lǐng)域的關(guān)系，將各問(wèn)題的完善程度平均加權(quán)得到常見(jiàn)、疫苗可預(yù)防等類(lèi)型傳染病的完善程度；③最后結(jié)合不同類(lèi)型的權(quán)重，加權(quán)計(jì)算得到傳染病領(lǐng)域的完善程度。

具體評(píng)價(jià)指標(biāo)如下：①管理監(jiān)控機(jī)制：管理監(jiān)控機(jī)制的齊全程度、管理監(jiān)控機(jī)制的權(quán)威程度、管理監(jiān)控機(jī)制的可行程度。②計(jì)劃評(píng)價(jià)機(jī)制：制定中長(zhǎng)期目標(biāo)的公共衛(wèi)生問(wèn)題范圍、中長(zhǎng)期發(fā)展目標(biāo)涉及相關(guān)各方程度、計(jì)劃的評(píng)價(jià)體系中敏感指標(biāo)的覆蓋程度、中長(zhǎng)期目標(biāo)及評(píng)價(jià)體系可落實(shí)程度。③籌資補(bǔ)償機(jī)制：經(jīng)費(fèi)投入水平明確程度、政府主導(dǎo)地位明確程度、籌資補(bǔ)償機(jī)制可落實(shí)程度。④協(xié)調(diào)激勵(lì)機(jī)制：協(xié)調(diào)機(jī)制的覆蓋范圍、激勵(lì)機(jī)制的覆蓋范圍、協(xié)調(diào)激勵(lì)機(jī)制的權(quán)威程度、協(xié)調(diào)激勵(lì)機(jī)制的可行程度。

1.2.2 質(zhì)控方法

本研究采用重測(cè)信度的方法，通過(guò)組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）作為信度系數(shù)分析量化過(guò)程中對(duì)傳染病管理運(yùn)行機(jī)制完善程度與否判斷的可信度。經(jīng)過(guò)重復(fù)驗(yàn)證，ICC=0.918，可信度較高。

1.2.3 分析方法

用EXCEL 2010建立數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用SPSS 21.0進(jìn)行趨勢(shì)檢驗(yàn)，使用Pearson相關(guān)分析和線性回歸分析驗(yàn)證管理運(yùn)行機(jī)制完善程度與傳染病發(fā)病率之間的關(guān)系。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 傳染病管理運(yùn)行機(jī)制完善程度及傳染病發(fā)病率變化情況

結(jié)果顯示，四川省傳染病管理運(yùn)行機(jī)制完善程度逐年提高，由2004年的13.69%提高到2017年的45.07%，呈上升趨勢(shì)（P＜0.01）。管理監(jiān)控機(jī)制、計(jì)劃評(píng)價(jià)機(jī)制、籌資補(bǔ)償機(jī)制和協(xié)調(diào)激勵(lì)機(jī)制的健全程度分別由2004年的22.45%、4.28%、19.07%、14.01%上升到2017年的34.70%、48.92%、81.88%、22.59%，均呈上升趨勢(shì)（P＜0.01）。籌資補(bǔ)償機(jī)制的健全程度遠(yuǎn)高于管理監(jiān)控機(jī)制、計(jì)劃評(píng)價(jià)機(jī)制、協(xié)調(diào)激勵(lì)機(jī)制。協(xié)調(diào)激勵(lì)機(jī)制的健全程度總體處于較低水平。其中，計(jì)劃評(píng)價(jià)機(jī)制的健全程度自2006年后明顯上升，由2004年的4.28%上升到2017年的48.92%。四川省從2005年開(kāi)始發(fā)布傳染病發(fā)病率，發(fā)病率呈逐年下降趨勢(shì)，見(jiàn)表1。

表1 傳染病管理運(yùn)行機(jī)制完善程度及傳染病發(fā)病率變化情況

2.2 管理監(jiān)控機(jī)制各指標(biāo)變化情況

結(jié)果顯示，四川省管理監(jiān)控機(jī)制的齊全程度和權(quán)威程度較高，分別從2004年的19.23%、32.66%上升到2017年的41.65%、40.29%，均呈上升趨勢(shì) （P＜0.05）。管理監(jiān)控機(jī)制的可行程度雖然不斷上升，但總體低于管理監(jiān)控機(jī)制的齊全程度和權(quán)威程度，見(jiàn)表2。

表2 管理監(jiān)控機(jī)制各指標(biāo)變化情況 單位：%

2.3 計(jì)劃評(píng)價(jià)機(jī)制各指標(biāo)變化情況

結(jié)果顯示，計(jì)劃有相應(yīng)的中長(zhǎng)期目標(biāo)發(fā)布（中長(zhǎng)期目標(biāo)覆蓋范圍）、中長(zhǎng)期目標(biāo)涉及各方程度、評(píng)價(jià)指標(biāo)敏感范圍、中長(zhǎng)期目標(biāo)及評(píng)價(jià)體系可落實(shí)程度均不斷提高，分別從2004年的3.85%、 0.58%、0.75%、14.38%提高到2017年的82.69%、36.67%、41.75%、34.24%，且均呈上升趨勢(shì)（P＜0.05）?？傮w來(lái)看，中長(zhǎng)期目標(biāo)涉及各方程度、評(píng)價(jià)指標(biāo)敏感范圍和中長(zhǎng)期目標(biāo)及評(píng)價(jià)體系可落實(shí)程度均低于中長(zhǎng)期目標(biāo)覆蓋范圍。其中，中長(zhǎng)期目標(biāo)覆蓋范圍 和涉及各方程度在2006年明顯上升，分別從3.85%、0.58%上升為67.31%、20.97%。評(píng)價(jià)指標(biāo)敏感范圍在2012年明顯上升，從2004年的0.75%上升到36.31%。見(jiàn)表3。

表3 計(jì)劃評(píng)價(jià)機(jī)制各指標(biāo)變化情況 單位： %

2.4 籌資補(bǔ)償機(jī)制各指標(biāo)變化情況

結(jié)果顯示，四川省從2005年才開(kāi)始明確經(jīng)費(fèi)投入水平和政府主導(dǎo)地位。其中經(jīng)費(fèi)投入水平明確程度從2005年的33.33%上升到2017年的83.33%，籌資機(jī)制可落實(shí)程度從2004年的66.67%上升到2017年的100.00%，均呈上升趨勢(shì)（P＜0.05）；但政府主導(dǎo)地位明確程度一直保持在66.67%。總體來(lái)看，籌資機(jī)制可落實(shí)程度較高，經(jīng)費(fèi)投入水平明確程度次之，政府主導(dǎo)明確程度最低，見(jiàn)表4。

表4 籌資補(bǔ)償機(jī)制各指標(biāo)變化情況 單位：%

2.5 協(xié)調(diào)激勵(lì)機(jī)制各指標(biāo)變化情況

結(jié)果顯示，激勵(lì)機(jī)制的覆蓋部門(mén)和協(xié)調(diào)激勵(lì)機(jī)制的可行程度逐年升高，分別從2004年的43.35%、12.78%提高到2017年的68.74%、21.90%，呈上升趨勢(shì)（P＜0.001），但協(xié)調(diào)激勵(lì)機(jī)制的可行程度遠(yuǎn)低于激勵(lì)機(jī)制的覆蓋范圍。在收集到的文件中尚未提及協(xié)調(diào)機(jī)制的覆蓋程度和協(xié)調(diào)激勵(lì)權(quán)威程度，見(jiàn)表5。

注：K：激勵(lì)機(jī)制的覆蓋范圍；L：協(xié)調(diào)激勵(lì)的可行程度

2.6 管理運(yùn)行機(jī)制完善程度與傳染病發(fā)病率的關(guān)系

Pearson相關(guān)性分析顯示，四川省管理運(yùn)行機(jī)制完善程度與傳染病發(fā)病率之間存在負(fù)相關(guān)（R= -0.631，P=0.01）。擬合線性回歸方程顯示，四川省管理運(yùn)行機(jī)制完善程度對(duì)傳染病發(fā)病率變化的解釋程度為63.1%（決定系數(shù)R2=0.631）。提示傳染病管理運(yùn)行機(jī)制完善程度的提升，能夠促進(jìn)體系運(yùn)行，一定程度上帶來(lái)了健康結(jié)果的改善。

3 討論

3.1 完善管理運(yùn)行機(jī)制，有效降低傳染病發(fā)病率

管理運(yùn)行機(jī)制的完善有效地降低了傳染病發(fā)病率。結(jié)果顯示，隨著管理運(yùn)行機(jī)制完善程度的提升，四川省傳染病的發(fā)病率呈明顯下降趨勢(shì)，二者之間存在顯著負(fù)相關(guān)性（P＜0.05），提示四川省管理運(yùn)行機(jī)制的完善在一定程度上促進(jìn)了傳染病發(fā)病率的降低。管理運(yùn)行機(jī)制本質(zhì)上是系統(tǒng)各要素相互作用的運(yùn)行機(jī)理，是決定管理功效的核心問(wèn)題[6]。四川省傳染病管理運(yùn)行機(jī)制的完善程度到2017年僅達(dá)45%，表明四川省傳染病管理運(yùn)行機(jī)制的完善程度尚需提高。其中，管理監(jiān)控機(jī)制、計(jì)劃評(píng)價(jià)機(jī)制以及協(xié)調(diào)激勵(lì)機(jī)制的健全程度均處于較低水平，是影響傳染病管理運(yùn)行機(jī)制完善程度的主要因素。但籌資補(bǔ)償機(jī)制的健全程度較高，到2017年接近82%。

3.2 健全傳染病防控管理監(jiān)控機(jī)制，提高可行程度

建立健全管理監(jiān)控機(jī)制，加強(qiáng)公共衛(wèi)生運(yùn)行過(guò)程管理，及時(shí)解決公共衛(wèi)生運(yùn)行過(guò)程中存在的問(wèn)題，避免不良趨勢(shì)的發(fā)展，有利于促進(jìn)公共衛(wèi)生管理體系有效運(yùn)行和持續(xù)改進(jìn)[7]。從結(jié)果來(lái)看，四川省傳染病防控中管理監(jiān)控機(jī)制健全程度2017年僅接近35%，表明四川省傳染病防控中管理監(jiān)控機(jī)制有待完善。其中管理監(jiān)控機(jī)制齊全程度2017年接近42%，權(quán)威程度2017年接近40%，可行程度總體偏低，2017年僅為21.38%。對(duì)此，我國(guó)在傳染病防控中應(yīng)注重多部門(mén)的聯(lián)合，形成有效溝通、協(xié)作聯(lián)動(dòng)的機(jī)制。同時(shí)明確各部門(mén)職責(zé)，理順關(guān)系、各司其職，并建立配套的考核評(píng)價(jià)體系，明確考核主體，從而提高管理監(jiān)控機(jī)制的可行程度[8]。

3.3 制定科學(xué)防控計(jì)劃，健全評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

科學(xué)合理的計(jì)劃與評(píng)價(jià)能夠統(tǒng)籌傳染病防控工作，了解傳染病發(fā)展的現(xiàn)狀，能有效控制疫情的發(fā)展，為傳染病的防控提供可靠依據(jù)[9]。結(jié)果顯示，四川省傳染病防控中計(jì)劃評(píng)價(jià)機(jī)制健全程度2017年接近49%。其中傳染病的各個(gè)問(wèn)題均有相應(yīng)的中長(zhǎng)期目標(biāo)發(fā)布，在2006年變化明顯，由4%上升到67.31%，2017年接近83%。然而中長(zhǎng)期目標(biāo)涉及各方程度、評(píng)價(jià)指標(biāo)敏感范圍較低，2017年分別為36.67%、41.75%，但在2006和2012年變化明顯，由0.58%、0.75%上升到20.97、36.31%。由于覆蓋部門(mén)少，各部門(mén)職責(zé)不清晰不可考核以及評(píng)價(jià)指標(biāo)不完善，中長(zhǎng)期目標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可落實(shí)性差，2017年僅34.24%，表明四川省傳染病防控中計(jì)劃評(píng)價(jià)機(jī)制尚需完善。對(duì)此，我國(guó)在傳染病的防控中應(yīng)制定傳染病中長(zhǎng)期規(guī)劃，提高業(yè)務(wù)主管部門(mén)的覆蓋程度，明確各部門(mén)職能，實(shí)行傳染病防控責(zé)任制。同時(shí)建立科學(xué)合理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，提高三級(jí)預(yù)防敏感指標(biāo)的覆蓋程度，提高傳染病中長(zhǎng)期目標(biāo)及評(píng)價(jià)體系可落實(shí)程度[10]。

3.4 健全防控籌資補(bǔ)償機(jī)制，明確政府主導(dǎo)地位

公共衛(wèi)生領(lǐng)域的發(fā)展很大程度上取決于政府相應(yīng)的籌資職能以及對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的適宜投入[11]。結(jié)果顯示，四川省在傳染病防控中籌資補(bǔ)償機(jī)制健全程度較高，2017年接近82%。其中籌資機(jī)制的可落實(shí)性較好，2011-2017年均為100.00%。相比之下，對(duì)于經(jīng)費(fèi)投入水平和政府在籌資補(bǔ)償中主導(dǎo)地位的明確程度稍有欠缺，2017年分別為83.33%、66.67%，表明四川省傳染病防控中籌資補(bǔ)償機(jī)制不完善，未能從制度上明確經(jīng)費(fèi)投入總量、確保經(jīng)費(fèi)穩(wěn)定增長(zhǎng)，且未明確政府在籌資補(bǔ)償中的主導(dǎo)地位。對(duì)此，我國(guó)在傳染病防控中應(yīng)建立健全籌資補(bǔ)償機(jī)制，加大傳染病領(lǐng)域投入力度，明確經(jīng)費(fèi)投入水平，同時(shí)加強(qiáng)政府在籌資補(bǔ)償中的領(lǐng)導(dǎo)地位。

3.5 加強(qiáng)部門(mén)間協(xié)調(diào)，健全激勵(lì)機(jī)制

協(xié)調(diào)激勵(lì)機(jī)制能在既定資源的基礎(chǔ)上，更好地發(fā)揮公共衛(wèi)生體系的功能，促進(jìn)國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施，促進(jìn)體系目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[12]。結(jié)果顯示，四川省在傳染病防控中協(xié)調(diào)激勵(lì)機(jī)制不夠健全，2017年僅為22.59%。其中激勵(lì)機(jī)制覆蓋部門(mén)程度較高，到2017年為68.74%，但協(xié)調(diào)激勵(lì)機(jī)制的可行程度較低，2017年僅為21.90%。協(xié)調(diào)機(jī)制的覆蓋范圍和協(xié)調(diào)激勵(lì)的權(quán)威程度在收集到的文件中尚未提及，表明四川省傳染病防控中協(xié)調(diào)激勵(lì)機(jī)制尚需完善。對(duì)此，我國(guó)在傳染病防控中應(yīng)注重多部門(mén)的協(xié)調(diào)及激勵(lì)手段的實(shí)施，建立統(tǒng)一高效的公共衛(wèi)生社會(huì)化管理體制[13]，保證傳染病領(lǐng)域協(xié)調(diào)激勵(lì)機(jī)制運(yùn)轉(zhuǎn)良好。

本研究不足之處在于僅從四川省傳染病防控部門(mén)官方網(wǎng)站中收集公開(kāi)發(fā)布的文件，對(duì)呈現(xiàn)的結(jié)果可能存在一定影響。提示傳染病防控部門(mén)管理運(yùn)行的文件在信息公開(kāi)方面尚需改善。