李潔瑩，田文華，曹新君，高小金

（復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院，上海 200433）

2012年，國務院六部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》[1]，要求在全國范圍內(nèi)試點城鄉(xiāng)居民大病保險（簡稱大病保險”）。2015年國務院辦公廳下發(fā)《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》[2]（簡稱《實施意見》），大病保險進入全面快速發(fā)展的階段。為落實國家政策以及提升城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平，上海市于2014年制定并發(fā)布《上海市城鄉(xiāng)居民大病保險試行辦法》[3]，開始在全市范圍內(nèi)推行大病保險。與其他省市采取起付線的方式來劃定受益人群不同的是，上海市大病保險更加側(cè)重于對重大疾病的精準保障，保障范圍聚焦于重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療和部分精神病病種治療等四大類病種。在申報補償流程上，上海市并未采取醫(yī)院即時結(jié)算的模式，而是需要個人向商業(yè)機構(gòu)提出申請，審核通過后方能獲得補償。

近年來，國內(nèi)學者關(guān)于大病保險的研究主要集中于運行、發(fā)展演進、效果評價與問題分析等方面[4-8]，而對于居民大病保險知曉率這一主題卻少有觸及，為豐富和拓展大病保險研究文獻和研究領(lǐng)域，同時為上海市完善大病保險政策提供參考，特展開此次調(diào)研。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究采用典型整群抽樣的方法，于2018年11-12月在上海市某中心城區(qū)某街道開展問卷調(diào)查，以該街道的社區(qū)衛(wèi)生服務站和所覆蓋的小區(qū)為調(diào)查場所，以現(xiàn)場抽取和入戶調(diào)查相結(jié)合的方式，同時控制被調(diào)查者的性別、年齡合理分布。樣本納入標準：①常住在本區(qū)的居民；②以核心家庭為單位，每戶最多選取一名成員；③年齡18歲以上。

首先由研究者對社區(qū)衛(wèi)生服務站的工作人員以及在小區(qū)進行問卷發(fā)放和入戶調(diào)查的工作人員進行培訓，由工作人員完成在上述場所的問卷發(fā)放。調(diào)查對象在工作人員的指導下盡可能以自填形式完成調(diào)查，無法自填者則由工作人員與之口頭問答并代為填寫，并在問卷中醒目標注代為填寫的部分。

樣本排除標準：①有明顯的邏輯漏洞或前后矛 盾；②關(guān)鍵問題缺失多于兩題且研究者無法根據(jù)相關(guān)問題進行任何推斷；③一份問卷中出現(xiàn)多種筆跡且沒有工作人員的注釋標記。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

于2018年8月進行了預調(diào)查后，通過查閱相關(guān)文獻和專家討論，確定了自制問卷的調(diào)查內(nèi)容：①個人特征，包括性別、年齡、受教育程度、去年家庭的年總支出、婚姻狀況、家庭結(jié)構(gòu)、自評健康、是否罹患慢性病、是否定期體檢、本人或親近的人是否患過大病等；②對城鄉(xiāng)居民大病保險是否知曉；③對城鄉(xiāng)居民大病保險的了解途徑。

1.3 統(tǒng)計學方法

通過Excel軟件進行雙錄入并建立數(shù)據(jù)庫，使用STATA 13統(tǒng)計軟件進行分析。統(tǒng)計方法首先是基本的描述性統(tǒng)計，其次是單因素分析，包括分類變量與知曉率之間的卡方檢驗和連續(xù)變量與知曉率之間的方差分析，最后是二元Logistic回歸模型分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 調(diào)查對象基本情況

本調(diào)查共發(fā)放問卷1000份，實際回收988份，回收率為98.8%，其中有效問卷892份，有效率為90.3%。

在892份有效問卷中，女性389例（43.6%）、男性469例（52.6%）；平均年齡（52.3±17.3）歲，18～39歲、40～64歲、≥65歲分別占31.95%、39.35%、28.70%；受教育程度分布：小學及以下占6.5%、初中占25.1%、高中中專占30.5%、本科大專占36.0%、研究生及以上占1.35%；有過婚姻的有718例（80.5%），含離婚和喪偶；罹患慢性病的有302例（33.9%）；定期體檢的有511例（57.3%）；自評健康好的有353例（39.6%）；本人或親近的人患過大病的有94例（10.5%）；去年家庭總支出在10萬以下的有535例（60.0%）、10～20萬的有283例（31.73%）；將家庭年總支出按每一類別取中間值的方法改為連續(xù)變量，總支出與家庭規(guī)模（即家庭人口數(shù)）之比定義為家庭年人均支出，用于反映調(diào)查對象的經(jīng)濟狀況，得出家庭年人均支出的中位值為37,500元。

2.2 上海市居民大病保險的知曉情況

2.2.1 居民大病保險的知曉率

在892份有效問卷中，完全沒有聽說大病保險的高達308例，知道這一政策的有584例，大病保險整體知曉率為65.5%。從性別上來看，女性群體對大病保險的知曉率要高于男性；年齡越大，對大病保險的知曉率越低；受教育程度越高，對大病保險的知曉率越高；本人或親屬患過大病者對政策的知曉率較高，達到90.43%；自評健康水平較低者大病保險的知曉率較高；定期體檢者知曉率高于非定期檢查者，見表1。

2.2.2 居民大病保險的知曉途徑

居民對大病保險的了解途徑主要是社區(qū)、街道的宣傳和告知，占比52.57%；其次是大眾媒體（如電視、報紙、廣播等），占比30.82%；醫(yī)院宣傳、個人和親朋好友經(jīng)歷、自媒體分別是26.37%、26.20%、19.18%。

2.3 居民大病保險知曉率的影響因素

2.3.1 單因素分析

不同性別、受教育程度、本人或親近的人是否患過大病、自評健康程度以及是否定期體檢的調(diào)查對象的大病保險知曉率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 上海市居民大病保險的知曉率的單因素分析 （n=892人）

2.3.2 二元Logistic回歸分析

回歸模型的因變量為是否知道城鄉(xiāng)居民大病保險（知道=1，不知道=0）。根據(jù)單因素分析的結(jié)果，通過進一步分析和檢驗，本文對部分自變量進行處 理：①受教育程度的組別合并為兩類——高中及以下學歷和本科（大專）及以上學歷；②自評健康與是否罹患慢性病雖然在單因素分析中都有統(tǒng)計學差異，但兩者存在一定的共線性，因此在Logistic回歸模型中舍棄了主觀變量自評健康。最終納入模型的自變量為性別、年齡、受教育程度、本人或親近的人是否患過大病、是否罹患慢性病、是否定期體檢和家庭年人均支出。

二元Logistic回歸模型結(jié)果顯示，在控制了其他因素的情況下，本人或親近的人患過大病、定期體檢、罹患慢性病和擁有本科（大專）及以上學歷是影響城鄉(xiāng)居民大病保險知曉率的主要因素，其OR值與95%置信區(qū)間分別為4.984（2.185～11.368）、3.408（2.383～4.874）、2.014（1.349～3.008）、2.148（1.343～3.436）。具體如表2所示。

表2 上海市居民大病保險知曉率影響因素的二元logistic回歸分析

3 討論與建議

3.1 上海市居民大病保險知曉率尚需進一步提升

本研究結(jié)果顯示，上海市居民對大病保險的整體知曉率為65.5%。相比較而言，居民對大病保險的知曉水平要高于中醫(yī)治未病政策、精神衛(wèi)生健康知識和上海市“1+1+1”分級診療模式，其知曉率為57.1%、59.84%、42.7%[9-11]。但是，大病保險直接影響到居民的自身利益，其知曉率會影響患者的實際使用和受益情況，因此還需要進一步提高。知曉率提升的重點在于針對人群和有效的途徑。大病保險的知曉率在性別、年齡、受教育程度以及是否定期檢查等方面存在差異。在獲取大病保險知識途徑方面，居民主要通過社區(qū)/街道的宣傳（告知、宣傳欄等）以及傳統(tǒng)媒體（如電視、報紙）等獲取相關(guān)信息，聶歡歡[9]、陳蕾[12]、楊芬[13]等人的研究也證實了社區(qū)宣傳、電視、報紙、雜志等是居民了解衛(wèi)生服務、健康知識以及相關(guān)政策等的主要途徑。

3.2 重點關(guān)注居民大病保險知曉率的主要影響因素

經(jīng)過二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，影響研究對象大病保險知曉率的因素分別為：是否患過大?。ū救嘶蛴H近的人）、是否定期檢查、是否患有慢性病，以及受教育程度。本人或親近的人患過大病的調(diào)查對象因親身或間接經(jīng)歷過大病保險，其大病保險知曉率較未經(jīng)歷過的人群高。定期體檢是健康意識的重要體現(xiàn)，健康意識更強的人群會更關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生方面的信息，包括大病保險政策，體檢的行為也增加了人們對相關(guān)信息的可及性。慢性病患者一方面自評健康打分較低，也更容易將自己列為大病的潛在患者，所以更關(guān)心自身健康問題和醫(yī)保報銷問題；另一方面慢性病患者需要頻繁進入醫(yī)院或在社區(qū)醫(yī)院進行診斷和配藥，從而增加了接觸和了解大病保險的機率。因為文化程度高的人有更多途徑接受信息，也更愿意去理解這種較為復雜的制度，所以，受教育程度越高的居民對大病保險的知曉率越高，進一步研究發(fā)現(xiàn)擁有大學及以上學歷會顯著增加城鄉(xiāng)居民大病保險的知曉率。相關(guān)研究也顯示，文化程度越高者對衛(wèi)生健康知識、政策的知曉率越高[14,15]。

3.3 開展居民大病保險知曉率的研究具有重要意義

關(guān)于知曉率一直是醫(yī)療健康以及衛(wèi)生政策領(lǐng)域研究的重點內(nèi)容之一，受到學者們的普遍關(guān)注。如于洗河[16]、田平[17]分別對分級診療制度的知曉情況以及影響因素進行了研究和分析；鄧麗[18]、王東海[19]對基本公共衛(wèi)生服務的居民知曉率展開研究；齊雪 君[20]、董玲[21]對居民的精神衛(wèi)生知識知曉率進行分析的同時，對不同區(qū)域的知曉情況進行了對比。但是，關(guān)于大病保險知曉率這一主題卻鮮有學者涉足，基本處于學術(shù)空白狀態(tài)，這也造成本文研究結(jié)果缺乏對比，降低了研究的深度。因此從豐富學術(shù)研究角度而言，有必要加強對大病保險知曉率的探究。

此外，大病保險作為新時代我國醫(yī)療保障建設(shè)的重大舉措和惠民工程，提高居民對該政策知曉率有著重要的現(xiàn)實意義。一方面，提高知曉率有利于增強民眾對大病保險政策的滿意度。相關(guān)研究證實，居民對政策的知曉度與對政策的滿意度之間存在正向關(guān) 系[22,23]，即民眾對政策知曉率越高，則滿意度越高。加強對大病保險的宣傳，可以提高居民對推進醫(yī)療保障制度改革、降低居民醫(yī)療負擔相關(guān)舉措的了解程度，增強民眾對行政的感知，進而增強對政策以及政府的滿意度和信任感。另一方面，提升知曉率有助于促進大病保險政策的完善。只有需方充分了解大病保險政策之后，才能對政策的有效性、滿意度、便捷性等進行評價，不論是已經(jīng)使用的患者還是潛在的使用人群，都能反饋該政策是否符合預期，供方在了解需求后才能更有針對性地改進和完善相關(guān)政策。

3.4 建議

從提升居民對政策的滿意度以及完善上海市大病保險政策角度而言，本文認為應當從兩個方面提出建議：一方面是采取多種渠道、多種方式強化對大病保險政策的宣傳。充分發(fā)揮社區(qū)、街道等基層行政單位主體的作用，利用好社區(qū)現(xiàn)有宣傳工具，提供大病保險相關(guān)咨詢。將大病保險宣傳工作與公共衛(wèi)生服務宣傳以及家庭醫(yī)生簽約服務相結(jié)合，將大病保險信息帶入居民家中。通過政府購買服務的方式，引導社會組織、社會工作者參與到醫(yī)療衛(wèi)生政策包括大病保險的宣傳工作之中，開展大病保險主題活動，進行針對性的宣傳。繼續(xù)發(fā)揮大眾傳媒如電視、報紙等的作用，同時積極開展線上宣傳活動，進行普遍性與精準性的信息推送，將相關(guān)信息及時傳遞給民眾。

另一方面是改變大病保險報銷流程，由申請制轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙徽臼健奔磿r結(jié)算。在全國其他地區(qū)基本實現(xiàn)大病保險報銷“一站式”即時結(jié)算的背景下，上海市依然采取個人申請報銷的模式明顯與發(fā)展趨勢相悖，給群眾造成不便。此外，申請報銷制也造成了部分參保居民未能享受待遇。據(jù)對上海市醫(yī)保管理中心的調(diào)研顯示，有一定數(shù)量的患者（患有四大類疾?。┰诰驮\后并未向商業(yè)保險機構(gòu)提出申請報銷醫(yī)療費用，在排除“不愿意”“怕麻煩”等因素影響外，合理地推測是由于患者不知曉大病保險而導致的。為此，建議上海市改變大病保險報銷流程，改變當前的個人申請制度，為患者提供“一站式”即時結(jié)算服務，方便群眾，提高居民的獲得感。

3.5 研究不足

雖然本研究樣本量較大，但調(diào)查對象主要集中在上海市某區(qū)的一個街道，因此本研究的樣本代表性可能存在一定的偏差。另外，樣本中患有四大類疾病的患者較少，且未能知曉是否獲得大病保險的補償，以致無法進一步探究獲得大病保險補償人群與未獲得人群之間的差異。