張宗強，劉博，馬曉娟，何博，曾彧章，閆志蕓，李娜

慢性硬膜下血腫（CSDH）在神經(jīng)外科中十分常見，主要因出血聚集在硬腦膜下隙形成，以中老年群體最為常見，多數(shù)患者發(fā)病前存在明確頭傷史［1］，當血腫量較大時，可出現(xiàn)腦組織受壓、顱內壓進行性升高、腦循環(huán)受阻等表現(xiàn)，容易發(fā)生腦疝，威脅生命安全。另外，多數(shù)CSDH 具有不自愈性，僅部分患者由于病情不再發(fā)展、血腫量少、臨床癥狀輕而可以保守治愈，其他皆需手術治療。近年來，由于鉆孔引流術對于治療CSDH 兼具創(chuàng)傷小、費用低、安全性高、療效明顯等優(yōu)勢［2-3］，逐漸成為治療CSDH 的主要術式，但此治療方法仍存在張力性氣顱、硬膜下積液形成、術后血腫復發(fā)、術后腦卒中發(fā)生等問題，所以對于未出現(xiàn)腦疝以及急性顱高壓的癥狀較輕患者，尚需進行保守治療。CSDH 保守治療包括補液治療、基礎神經(jīng)營養(yǎng)等，且他汀類藥物由于療效佳、不良反應小而得到推廣。本研究旨在探討阿托伐他汀鈣治療CSDH 的臨床療效及其安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取新疆生產(chǎn)建設兵團第四師醫(yī)院2017 年11 月—2019 年11 月收治的CSDH 患者40 例，納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）經(jīng)CT 證實為幕上單側或雙側CSDH；（3）Markwalder 分級量表（MGS）-格拉斯哥評分量表（GCS）<3 級；（4）沒有形成腦疝不需要立即手術；（5）能夠配合理解治療過程并能定期隨訪復查。排除標準：（1）對他汀類藥物過敏或對藥物中其他輔料過敏者；（2）腦疝形成者；（3）硬膜下血腫是由腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、或存在其他嚴重疾病如多臟器衰竭，嚴重的糖尿病血糖控制困難，或嚴重心力衰竭等；（4）肝功能明顯異?；蚱渌闻K疾病包括活動期肝炎；（5）其他可能干擾研究的疾病；（6）治療前1 周使用類固醇類藥物者；（7）妊娠期或哺乳期婦女；（8）依從性差者；（9）出現(xiàn)其他不適合患者繼續(xù)參與研究的情況。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組和治療組，各20 例。對照組中男15 例，女5 例；年齡39～73 歲，平均（56.1±4.7）歲，病程25～49 d，平均（34.4±3.8）d；雙側血腫6 例，單側血腫14 例。治療組中男16 例，女4 例；年齡40～72 歲，平均（56.7±3.6）歲，病程27～50 d，平均（35.1±4.2）d；雙側血腫5 例，單側血腫15 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組行常規(guī)治療：完善血脂、凝血、CT、肝腎功能等常規(guī)檢查，并進行抗炎、抗感染、活血等常規(guī)治療，且實施顱骨下血腫最厚處鉆孔處理，用引流管與0.9%氯化鈉溶液反復沖洗血腫腔，封閉骨孔，進行閉式引流，時間為2～3 d，復查血腫狀況。治療組在對照組基礎上給予阿托伐他汀鈣（樂普制藥科技有限公司生產(chǎn)；國藥準字H20 163270；規(guī)格：20 mg×7 片），口服，1 次/d，20 mg/次。2 組均治療3 個月。

1.3 觀察指標（1）比較2 組治療前、治療后1 周、1 個月、3 個月血腫量，復查CT（見圖1～3），結合多田公式與CT 檢查參數(shù)［4］，計算血腫量，多田公式：V=a×b×c×1/2（“a”為最大血腫面積層面血腫最長徑；“b”為最大血腫面積層面上與最長徑垂直的最長徑；“c”為CT 片中出血層面數(shù)）。（2）分別于治療前，治療后1 周、1 個月、3 個月評估MGS 分級，分為4 級：存在去皮質強直、去電腦強直等癥狀，對疼痛刺激無反應，出現(xiàn)昏迷；3 級：存在偏癱等嚴重神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為淺昏迷、木僵等；2 級：存在輕偏癱等較重神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為定向錯誤、嗜睡等；1 級：存在腱反射不對稱等輕度神經(jīng)功能障礙，且有頭痛等輕微癥狀；0 級：無神經(jīng)功能障礙［5］。（3）比較2 組治療前、治療后3個月GCS評分［6］、ADL-BI評分［7］。GCS評分3～15分，包括睜眼能力（1～4 分）、語言能力（1～5 分）、運動能力（1～6 分），評分越低表明患者意識狀態(tài)越差。ADL-BI 評分0～100 分，評分越低表明患者日常生活自理能力越差。（4）比較2 組臨床療效，其判定標準為：治愈：治療后血腫消失>90%，癥狀基本消失；顯效：治療后血腫消失50%～90%，癥狀明顯好轉；有效：治療后血腫消失30%～49%，癥狀輕微好轉；無效：治療后血腫消失<30%，且癥狀無改善?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。（5）比較2 組不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗；等級資料分析采用秩和檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 治療前CT 圖

2 結果

圖2 治療后1 個月CT 圖

圖3 治療3 個月后CT 圖

2.1 血腫量 治療前、治療1 周后2 組血腫量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療1 個月、3 個月后治療組血腫量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 2 組治療前后血腫量比較（，ml）

表1 2 組治療前后血腫量比較（，ml）

2.2 MGS 分級 治療前及治療1 周后、治療1 個月后2 組MGS 分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療3 個月后2 組MGS 分級比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 2 組治療前后MGS 分級比較（例）

2.3 GCS 評分、ADL-BI 評分 治療前2 組GCS 評分、ADL-BI 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療3 個月后治療組GCS 評分、ADL-BI 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 2 組治療前后GCS 評分、ADL-BI 評分比較（，分）

表3 2 組治療前后GCS 評分、ADL-BI 評分比較（，分）

2.4 臨床療效 治療3 個月后治療組總有效率為95.0%，高于對照組的70.0%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.329，P<0.05）。見表4。

表4 2 組臨床療效比較 ［例（%）］

2.5 不良反應 2 組均未見明顯不良反應發(fā)生。

3 討論

CSDH 主要與炎性遞質、纖溶酶原降低、血管內皮生長因子（VEGF）、腦血管粥樣硬化、局部凝血功能障礙等有關［8］，由于CSDH 中含有較多VEGF，其可促使新生血管功能、結構發(fā)生改變［9］，增加血管壁通透性，從而使血管內有形物質、血漿等進入血腫部位，引起CSDH 復發(fā)，或加重CSDH［10］。另外，CSDH 內滲出物中纖溶酶原降低，而纖維蛋白原降解產(chǎn)物、D-二聚體等明顯升高［11］，可共同促使CSDH 血腫腔內發(fā)生纖溶亢進狀態(tài)，促進病情進展。

本研究結果顯示，治療前、治療1 周后2 組血腫量間無差異，治療1 個月、3 個月后治療組血腫量少于對照組；治療前、治療1 周后、治療1 個月后MGS 分級間無差異，治療3 個月后2 組MGS 分級間有差異，治療3 個月后治療組GCS 評分、ADL-BI 評分高于對照組，且治療3 個月后治療組總有效率高于對照組，但2 組均未見明顯不良反應發(fā)生，表明阿托伐他汀鈣治療CSDH的臨床療效確切，能夠減少血腫量，改善其意識狀態(tài)、日常生活能力，且安全性較高。阿托伐他汀鈣是HMGCoA 還原酶的抑制劑［12］，能夠經(jīng)由膽固醇合成抑制而改善脂蛋白、血漿膽固醇水平［13］，并且兼具修復受損血管內皮、改善纖溶狀態(tài)、抗炎等功效［14-15］，能夠降低血腫體積，其中血腫量改善主要與阿托伐他汀鈣能夠降低VEGF 有關，而血腫內血液被清除可促進MGS 分級降低，從而改善GCS 評分與ADL-BI 評分。

綜上所述，阿托伐他汀鈣治療CSDH 的臨床療效確切，能夠減少血腫量，改善其意識狀態(tài)、日常生活能力，且安全性較高，值得臨床推廣應用。