宮宇宸

2017 年8 月26 日起，遼寧省所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成。通過(guò)規(guī)范診療行為、降低藥品費(fèi)用騰出空間，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。重點(diǎn)提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的診療、手術(shù)、護(hù)理、康復(fù)和中醫(yī)等醫(yī)療項(xiàng)目?jī)r(jià)格，并降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查和檢驗(yàn)等價(jià)格，逐步增加醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療總收入的比重。

為了解改革實(shí)施兩年以來(lái)的運(yùn)行成效及存在問(wèn)題，本文以遼寧省某公立醫(yī)院Y 為例，圍繞改革實(shí)施后醫(yī)院運(yùn)行效率、醫(yī)療收入、人均醫(yī)療費(fèi)用及改革對(duì)醫(yī)療收入的影響力變化等4 個(gè)方面進(jìn)行研究，為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供參考。

一、資料與方法

（一）研究對(duì)象

本研究以Y 醫(yī)院2016 年9 月-2019 年8 月的門(mén)急診人次、出院人次、門(mén)急診及住院收入數(shù)據(jù)為研究對(duì)象，數(shù)據(jù)來(lái)源于Y 醫(yī)院的病案室、HIS 系統(tǒng)及財(cái)務(wù)報(bào)表。

（二）研究方法

采用對(duì)比分析法，選取Y 醫(yī)院2016 年9 月-2017年8 月（改革前一年）、2017 年9 月-2018 年8 月（改革后第一年）及2018 年9 月-2019 年8 月（改革后第二年）共計(jì)三年的相關(guān)數(shù)據(jù)，比較取消藥品加成與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革實(shí)施前后醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況，分析該政策對(duì)Y 醫(yī)院的影響。

二、結(jié)果分析

（一）改革后醫(yī)院運(yùn)行效率

2016 年9 月-2019 年8 月，門(mén)急診人次先下降后上升，其中改革后第一年下降2.78%，改革后第二年上升2.45%。出院人次持續(xù)上升，其中改革后第一年上升4.34%，改革后第二年上升2.09%。出院患者平均住院日持續(xù)下降，由改革前一年的8.28 日下降到7.70 日，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率不斷提高。

（二）改革后醫(yī)療收入情況

取消藥品加成后的兩年，2017 年9 月-2019 年8 月，Y 醫(yī)院醫(yī)療收入持續(xù)上升,藥占比顯著下降。

1.各項(xiàng)醫(yī)療收入增長(zhǎng)情況。改革后第二年（2018 年9 月-2019 年8 月），醫(yī)療收入較改革前一年（2016 年9 月-2017 年8 月）上升13.46%，其中，改革后第一年同比上升5%，第二年同比上升8.06%。醫(yī)療收入中，藥品收入同改革前一年相比下降14.76%，醫(yī)務(wù)性收入增長(zhǎng)58.68%，衛(wèi)材收入增長(zhǎng)37.57%，檢查化驗(yàn)收入增長(zhǎng)17.56%。醫(yī)療收入的增長(zhǎng)主要是衛(wèi)材收入增長(zhǎng)所致。

2.各項(xiàng)醫(yī)療收入占比情況。如表2-1 所示，改革后第二年（2018 年9 月-2019 年8 月），藥品收入占比30.18%，衛(wèi)材收入占比21.06%，檢查化驗(yàn)收入占比27.53%，醫(yī)務(wù)性收入占比20.19%。與改革后第一年（2017 年9 月-2018 年8 月）相比，藥品收入占比下降10%，醫(yī)務(wù)性收入占比上升5.75%，衛(wèi)材收入占比上升3.69%。檢查化驗(yàn)收入占比變化不大，上升0.96%。

表2-1 2016 年9 月-2019 年8 月各項(xiàng)醫(yī)療收入占比情況表

（三）改革后人均醫(yī)療費(fèi)用情況

取消藥品加成后的兩年，Y 醫(yī)院人均醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上升,人均藥費(fèi)及藥占比顯著下降。

1.人均門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)及占比情況。改革后第二年，人均門(mén)診費(fèi)用較改革前一年提升12.01%，其中，人均藥費(fèi)下降5.57%，人均醫(yī)務(wù)費(fèi)用增長(zhǎng)54.12%，人均衛(wèi)材費(fèi)用增長(zhǎng)44.86%，人均檢查化驗(yàn)費(fèi)用增長(zhǎng)22.15%。人均門(mén)診費(fèi)用的增長(zhǎng)主要是檢查化驗(yàn)費(fèi)用增長(zhǎng)所致。

如表2-2 所示，改革后第二年，人均門(mén)診費(fèi)用中，人均藥費(fèi)占比41.63%，人均檢查化驗(yàn)費(fèi)用占比42.52%，人均醫(yī)務(wù)費(fèi)用占比13.07%，人均衛(wèi)材費(fèi)用占比2.08%。與改革前一年相比，人均藥費(fèi)占比下降7.75%；人均醫(yī)務(wù)費(fèi)用占比提升3.57%，主要是診察費(fèi)用占比增長(zhǎng)所致；人均檢查化驗(yàn)費(fèi)用占比提升3.53%；人均衛(wèi)材費(fèi)用占比提升0.47%。

表2-2 2016 年9 月-2019 年8 月人均門(mén)診費(fèi)用占比情況表

2.人均住院費(fèi)用增長(zhǎng)及占比情況。改革后第二年（2018 年9 月-2019 年8 月），人均住院費(fèi)用為20954.32 元，較改革前一年（2016 年9 月-2017 年8 月）提升7.42%。其中，人均住院藥品費(fèi)用下降25.71%，人均住院醫(yī)務(wù)性費(fèi)用增長(zhǎng)42.79%，人均衛(wèi)材費(fèi)用提升28.95%，人均檢查化驗(yàn)費(fèi)用提升6.68%。人均住院收入的增長(zhǎng)主要是人均衛(wèi)材費(fèi)用和人均手術(shù)費(fèi)用增長(zhǎng)所致。

如表2-3 所示，改革后第二年（2018 年9 月-2019年8 月），人均住院費(fèi)用中，人均藥費(fèi)占比24.60%，人均衛(wèi)材費(fèi)用占比30.31%，人均醫(yī)務(wù)費(fèi)用占比24.55%，人均檢查化驗(yàn)費(fèi)用占比20.22%。與改革前一年相比，人均藥費(fèi)占比下降10.97%；人均衛(wèi)材費(fèi)用占比增長(zhǎng)5.06%；人均醫(yī)務(wù)費(fèi)用占比增長(zhǎng)6.08%，主要是手術(shù)費(fèi)占比增加所致；人均檢查化驗(yàn)費(fèi)用占比下降0.14%。

表2-3 2016 年9 月-2019 年8 月人均住院費(fèi)用占比情況表

（四）改革對(duì)醫(yī)療收入的影響力變化

隨著實(shí)施時(shí)間的增加，改革對(duì)醫(yī)療收入的影響力逐漸減小。改革后第一年，藥品收入及藥占比、醫(yī)務(wù)性收入及醫(yī)務(wù)性收入占比的變動(dòng)幅度明顯高于第二年。另外，改革后第二年與第一年相比，次均藥品費(fèi)用、次均醫(yī)務(wù)性費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值（次均費(fèi)用單項(xiàng)變動(dòng)額/次均費(fèi)用變動(dòng)總額）也有所下降，說(shuō)明取消藥品加成政策對(duì)醫(yī)療收入的影響正在降低，衛(wèi)材費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)將成為降低次均費(fèi)用的又一大障礙。

三、討論

（一）醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)趨于優(yōu)化——藥占比下降，醫(yī)務(wù)性收入占比提升

Y 醫(yī)院藥占比下降明顯，從改革前一年的40.18%下降至30.78%，降幅9.99%，有效扭轉(zhuǎn)了過(guò)去“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，回歸公益性定位，降低患者藥費(fèi)支出。醫(yī)務(wù)性收入占比（診察、手術(shù)、治療、護(hù)理收入等）有所提高，從改革前一年的14.44%提升至20.19%，使醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值得到合理體現(xiàn)，提高了醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)積極性，促進(jìn)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。

（二）衛(wèi)材收入占比持續(xù)提升

從改革后兩年的醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)來(lái)看，醫(yī)務(wù)性收入占比雖有所提高，但其增長(zhǎng)比例非常有限，改革后第二年與改革后第一年，醫(yī)務(wù)性收入占比基本維持在20%左右的水平，與此同時(shí)衛(wèi)材收入占比逐年提升，其收入占比從改革前一年的17.37%，逐步提升至改革后第一年的19.47%、第二年的21.06%，每年以2%的速度增長(zhǎng)。Y醫(yī)院作為三甲綜合性醫(yī)院，診治疑難危重患者的功能定位使得三、四級(jí)手術(shù)數(shù)量和占比不斷提高，加之疑難手術(shù)中高值耗材消耗量相對(duì)較高，導(dǎo)致衛(wèi)生材料收入占比有所增長(zhǎng)。

另外，截至改革后第二年，藥占比雖然降至30.18%，但并未實(shí)現(xiàn)國(guó)家要求的30%以下，未來(lái)藥占比還將進(jìn)一步下降，在醫(yī)務(wù)性收入占比增長(zhǎng)比例有限的情況下，衛(wèi)生材料收入占比很可能持續(xù)增長(zhǎng)，不利于降低患者負(fù)擔(dān)。

（三）降低大型設(shè)備檢查費(fèi)用未見(jiàn)成效

雖然按照遼寧省《關(guān)于持續(xù)推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見(jiàn)》降低大型設(shè)備檢查費(fèi)用，但檢查收入占比以及人均檢查費(fèi)用并未下降。取消藥品加成兩年以來(lái)，檢查收入占比由15.14%提升至15.66%。人均門(mén)診檢查費(fèi)占比由24.46%提升至26.36%，人均住院檢查費(fèi)維持穩(wěn)定，說(shuō)明降低大型設(shè)備檢查費(fèi)用未見(jiàn)成效。

（四）人均門(mén)診及住院費(fèi)用上升，“看病貴”問(wèn)題未得到有效改善

取消藥品加成后，雖然人均藥費(fèi)有所下降，但人均門(mén)診及住院費(fèi)用不減反增。人均門(mén)診費(fèi)用中，藥品費(fèi)用和檢查、化驗(yàn)費(fèi)用各占40%左右，人均門(mén)診檢查、化驗(yàn)費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度（22.15%）大于人均藥費(fèi)的增長(zhǎng)幅度（5.57%），導(dǎo)致人均門(mén)診費(fèi)用上升。人均住院費(fèi)用中，藥費(fèi)、衛(wèi)材費(fèi)、醫(yī)務(wù)性費(fèi)用各占25%、30%、25%，人均醫(yī)務(wù)費(fèi)用的增長(zhǎng)額占人均藥費(fèi)的下降額的86.40%，如果財(cái)政補(bǔ)償能夠落實(shí)到位，再加上醫(yī)院自行節(jié)約成本，基本能夠維持甚至降低人均住院費(fèi)用，而人均衛(wèi)材費(fèi)用的增長(zhǎng)額占人均藥費(fèi)下降額的90%，導(dǎo)致人均住院費(fèi)用上升。

因此，取消藥品加成雖然降低了高昂的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，但也帶來(lái)各項(xiàng)人均醫(yī)療費(fèi)用的“此消彼長(zhǎng)”，綜合來(lái)看并未有效緩解患者“看病貴”的難題。

四、建議

（一）控制醫(yī)用耗材不合理增長(zhǎng)

完善醫(yī)用耗材特別是高值耗材的集中采購(gòu)制度，減少運(yùn)輸及倉(cāng)儲(chǔ)費(fèi)用，進(jìn)一步“擠出”衛(wèi)生材料自身價(jià)格和流通環(huán)節(jié)的水分。建立科室二級(jí)庫(kù)，將科室耗材的使用納入績(jī)效考核指標(biāo)體系，并根據(jù)科室醫(yī)療性質(zhì)設(shè)置合理比重。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)新技術(shù)、新設(shè)備以及昂貴衛(wèi)生材料的準(zhǔn)入管理和使用監(jiān)管，增加臨床路徑管理的病種數(shù)量，進(jìn)一步規(guī)范治療模式，控制不合理醫(yī)療收費(fèi)。

（二）完善醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)機(jī)制，進(jìn)一步降低大型設(shè)備檢查收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)行醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)下，醫(yī)務(wù)性收入占比在提高至20%后維持穩(wěn)定，檢查化驗(yàn)收入占比在降低大型設(shè)備檢查費(fèi)后仍然維持穩(wěn)定，藥占比的下降帶來(lái)的是衛(wèi)材收入占比的畸形增長(zhǎng)，說(shuō)明現(xiàn)行價(jià)格調(diào)整仍有改進(jìn)空間，特別是檢查化驗(yàn)類(lèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格偏高。醫(yī)院應(yīng)完善醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)機(jī)制，在充分考慮當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本價(jià)格及成本構(gòu)成要素監(jiān)測(cè)及比價(jià)研究，構(gòu)建以成本和收入結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)的測(cè)算體系，進(jìn)一步完善價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。逐步提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)類(lèi)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，降低大型設(shè)備檢驗(yàn)檢查類(lèi)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，真正讓患者享受到醫(yī)改帶來(lái)的實(shí)惠。

（三）強(qiáng)化并落實(shí)政府財(cái)政補(bǔ)償

強(qiáng)化并落實(shí)財(cái)政補(bǔ)償，能夠有效彌補(bǔ)因藥品零加成銷(xiāo)售導(dǎo)致的政策性虧損，避免醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變相增長(zhǎng)，在使患者受益的同時(shí)，有利于公立醫(yī)院改革長(zhǎng)效健康發(fā)展。建議政府對(duì)公立醫(yī)院藥品政策性虧損，精準(zhǔn)核定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及承擔(dān)任務(wù)量，按照政策標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)將足額補(bǔ)償用到合理位置。在財(cái)政補(bǔ)助方式上可以考慮采取激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)院改善醫(yī)療質(zhì)量。對(duì)歷史債務(wù)應(yīng)在預(yù)算安排中統(tǒng)籌考慮，逐年化解。

（四）深入推進(jìn)公立醫(yī)院績(jī)效管理改革

2019 年國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》，這意味著在國(guó)家推進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)改政策的同時(shí)，公立醫(yī)院績(jī)效管理改革的配合不可或缺，甚至可以倒逼各項(xiàng)醫(yī)改政策的執(zhí)行。

傳統(tǒng)的績(jī)效管理辦法下，醫(yī)務(wù)人員的收入與科室收入直接掛鉤，高難度的勞動(dòng)和技術(shù)價(jià)值在收入上得不到充分體現(xiàn)，取消藥品加成容易使醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生通過(guò)過(guò)度檢查、檢驗(yàn)和使用高值耗材等方式彌補(bǔ)藥品收入損失的動(dòng)機(jī)。因此，公立醫(yī)院應(yīng)深入推進(jìn)績(jī)效管理改革，采用RBRVS 等績(jī)效分配方法，構(gòu)建以工作量及服務(wù)質(zhì)量為核心的績(jī)效激勵(lì)體系，規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量及綜合運(yùn)營(yíng)效率的提升，形成向高技術(shù)難度、高技術(shù)強(qiáng)度及高風(fēng)險(xiǎn)程度等技術(shù)服務(wù)密集型項(xiàng)目?jī)A斜的導(dǎo)向，充分反映醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)和勞動(dòng)價(jià)值。