朱曉明 周 川 路曉霞

1 河南省開封市兒童醫(yī)院 475000; 2 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院； 3 河南大學(xué)護理與健康學(xué)院

腸閉鎖是新生兒常見的疾病，指胚胎期腸管發(fā)育、再管化過程中部分腸道終止發(fā)育導(dǎo)致腸腔完全或部分阻塞，完全阻塞則指閉鎖，多以回腸、十二指腸多見。腸閉鎖后因糞便無法排出，患兒出生后往往會有吐奶逐漸加重，隨著時間延長，可見患兒上腹部隆起，劇烈嘔吐后則消失，全身水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂[1]。對于該病的治療，行腸吻合術(shù)能夠幫助恢復(fù)患兒腸功能，但因新生兒情況特殊，術(shù)后還應(yīng)注重對腸道微生態(tài)系統(tǒng)的調(diào)理，以輔助改善腸道內(nèi)外情況[2]。糞菌移植(FMT)也稱為腸微生態(tài)移植，即將健康人糞便中的功能菌群移植到患者腸道中，以幫助建立新的腸道菌群，F(xiàn)MT的應(yīng)用在新生兒腸道疾病中的運用獲得了較好的成果，但菌群移植治療期間還要注重多方面的腸道康復(fù)指導(dǎo)，這對腸吻合術(shù)后的護理工作提出了較高的要求[3]?，F(xiàn)以本院接受腸吻合手術(shù)的45例新生兒腸閉鎖病例為觀察對象，分析新生兒腸閉鎖行腸吻合術(shù)后FMT治療的效果及護理對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2017年8月—2018年5月期間在本院接受腸吻合手術(shù)的45例新生兒腸閉鎖病例資料，其中男25例，女20例，日齡15～24d，平均日齡(19.58±4.42)d，體重1 500～4 000g，平均體重(2 784.35±244.76)g；經(jīng)臨床檢查和手術(shù)證實，其中17例為十二指腸膜閉鎖、12例為小腸完全性閉鎖、6例小腸自發(fā)性穿孔、10例橫結(jié)腸閉鎖。所有患兒均實施手術(shù)治療，切除病變腸管，一期腸吻合。

1.2 方法 (1)供體篩查。新生兒各項器官發(fā)育尚不完全，尤其是腸道存在基礎(chǔ)疾病的前提下，菌群移植的供體選擇一定要嚴謹，基于共同生活環(huán)境和遺傳學(xué)原因，典型的移植供體應(yīng)該選擇患兒家屬。首先，供應(yīng)者必須知情并自愿，初期要進行腸道相關(guān)疾病篩查，比如要明確有無結(jié)直腸息肉、慢性腹瀉、腹痛等疾??；其次，應(yīng)選擇既往無高血壓、心臟病、糖尿病、腦血管疾病、肝炎、結(jié)核等疾病史者，無長期吸煙、酗酒、吸毒或性行為不當者。與此同時，需要充分告知供應(yīng)者糞菌移植的目的，告知其移植前不要服用會影響免疫、腸道功能、腸道微生態(tài)的藥物，移植前還要進行糞便常規(guī)檢查，排除腸道致病菌。(2)菌液制備。盡管菌液的制備與護理工作相關(guān)性不大，但護理人員也應(yīng)對其進行了解。菌液的制備是取新鮮成形的軟便50～100g，置于滅菌燒杯中加入250ml 37℃的生理鹽水后進行攪拌，直至混合物呈勻漿狀即可。其次，使用多層無菌紗布或鋼絲濾網(wǎng)進行過濾，分離大顆粒物質(zhì)后得到棕黃色的少渣菌液，此時立即放置于滅菌玻璃瓶中保存?zhèn)溆?；也可將其進行離心，以6 000r/min的速度離心5min，直接移植或加入無菌甘油置于-80℃的液氮罐中保存。(3)洗腸。術(shù)后2～3d進行洗腸，洗腸前準備38～40℃生理鹽水，1條內(nèi)徑為3mm的新生兒洗腸肛管和液體石蠟油，根據(jù)患兒的腹脹情況每日洗腸2～3次。取平臥位或側(cè)臥位，一人提起患兒雙下肢，暴露肛門，另一人以左手拇指和食指撐開肛門，右手持肛管，用石蠟油潤滑后緩慢插入直腸內(nèi)，逐漸向內(nèi)推動肛管，當遇到阻力后適當注入生理鹽水，繼續(xù)推進，大約推入10cm時用左手拇指和食指固定肛管，右手用注射器或沖洗器連接肛管注入生理鹽水進行沖洗，每次注入5～10ml后待洗腸液自動排出后再進行下一次的操作，反復(fù)清洗直至將糞便清洗干凈為止；在洗腸過程中可輕輕按摩患兒的腹部，促進糞便和氣體排出。(4)患兒準備。移植應(yīng)在吻合術(shù)后3d進行，術(shù)后當日開始給予腸道敏感抗生素抗感染；根據(jù)植入途徑不同選擇相應(yīng)的藥物，比如胃鏡植入者術(shù)前一晚給予PPI一次；結(jié)腸鏡植入的在手術(shù)當日洗腸后給予輕度止瀉藥。新鮮糞菌液直接移植，冷凍的糞菌液從液氮罐中取出后于37℃的水浴鍋中復(fù)溫后移植，移植前要完善患兒心電圖、血常規(guī)、凝血功能等指標的檢查。(5)飲食指導(dǎo)。術(shù)后給予綜合治療和護理，包括禁食、胃腸減壓、維持水電解質(zhì)平衡、糾正酸中毒、補充維生素，應(yīng)用抗生素等，同時給予全腸外營養(yǎng)支持治療。按照水100～150ml/(kg·d)、葡萄糖12.5～16.5g/(kg·d)、10%氯化鈉注射液2～5ml/(kg·d)、10%氯化鉀注射液2ml/(kg·d)、小兒氨基酸1～3g/(kg·d)、水溶性維生素1mg/(kg·d)、10%脂肪乳劑0.5kg/(kg·d)混合液為營養(yǎng)液，在術(shù)后第2天全身狀況穩(wěn)定的情況下實施腸外營養(yǎng)。開始腸外營養(yǎng)的第1天以混合液總量的1/3開始，逐漸增加劑量，促使患兒逐漸適應(yīng)。除十二指腸閉鎖術(shù)后4d開始逐漸進水和母乳外，其余病癥者均在術(shù)后5～8d開始逐漸給予水和母乳喂養(yǎng)；洗腸護理后由患兒自行排便，術(shù)后一般排便次數(shù)逐漸增加，排便量逐漸增多。出院時，指導(dǎo)患兒家長按需喂養(yǎng)，加強對患兒排便情況的監(jiān)測。(6)病情觀察。糞菌移植開始前、移植后1d、3d、7d、2周、3周均留取患兒糞便送檢，如果結(jié)果異常，需要再進行糞便培養(yǎng)檢查，及時發(fā)現(xiàn)致病菌并處理。術(shù)后密切觀察患兒的病情，注意有無惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉、畏寒、發(fā)熱等情況，術(shù)后當天要立即復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)，無異常的可隔2～3d復(fù)查1次；隨時記錄患兒的大便情況，并根據(jù)病情好轉(zhuǎn)情況調(diào)整飲食方案，促進康復(fù)。

1.3 觀察指標 (1)根據(jù)田宏亮等[4]提出的菌群移植療效評價標準，顯效：糞菌移植后2周，檢查糞常規(guī)中紅細胞、白細胞下降至正常，患兒飲食、排便恢復(fù)正常，嘔吐、腹脹情況消失；有效：糞菌移植后2周，檢查糞常規(guī)中紅細胞、白細胞及黏液明顯減少，飲食、排便明顯改善，嘔吐、腹脹等情況明顯減少；無效：上述各項情況未好轉(zhuǎn)甚至加重。總有效率為顯效率和有效率之和。(2)采用雙目電子光學(xué)顯微鏡對患兒術(shù)后1d、糞菌移植后3周糞便情況進行檢查，在潔凈玻片上加入1～2滴生理鹽水，挑取不同部位的糞便直接涂片檢查，顯微鏡下檢測紅細胞、白細胞情況。(3)采用新生兒胃腸功能評分(SNGF)表，包括對腹脹、腸鳴音以及有無咖啡色胃內(nèi)容物進行評價，腸脹氣、腸鳴音減弱為1分；高度脹氣、腸鳴音接近消失為2分；麻痹性腸梗阻、應(yīng)激性潰瘍出血3分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以n(%)表示，并采用χ2檢驗，當P<0.05時表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 45例患兒均順利完成FMT，顯效27例、有效16例、無效2例，總有效率為95.56%。

2.2 術(shù)后1d、3周患兒糞常規(guī)結(jié)果 術(shù)后3周較術(shù)后1d，糞常規(guī)檢查，白細胞、紅細胞均明顯下降，恢復(fù)至正常水平(P<0.05)，詳見表1。

表1 術(shù)后1d、3周患兒糞常規(guī)結(jié)果個/HP)

2.3 術(shù)后1d、3周患兒SNGF評分 術(shù)后3周患兒SNGF評分為(1.22±0.19)分，明顯優(yōu)于術(shù)后1d(2.15±0.47)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.301 8，P<0.05)。

3 討論

腸閉鎖是新生兒常見病癥，也是威脅新生兒生命的重要原因，確診新生兒腸閉鎖后應(yīng)積極糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，并立即實施腸吻合術(shù)治療[5]。盡管腸吻合術(shù)能重新打通患兒腸道狹窄或閉塞的位置，但因新生兒腸道系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，腸道內(nèi)微生態(tài)系統(tǒng)建立需較長時間，再加上手術(shù)應(yīng)激對患兒產(chǎn)生影響，從而影響手術(shù)效果，不利于預(yù)后[6]。FMT是一種比較新穎的菌群移植技術(shù)，能幫助重建腸道菌群，提高腸道功能，重新建立穩(wěn)定的腸道微生態(tài)系統(tǒng)[7]。

本文結(jié)果得出，45例患兒均順利完成FMT，總有效率為95.56%。術(shù)后3周較術(shù)后1d，糞常規(guī)檢查，白細胞、紅細胞均明顯下降，恢復(fù)至正常水平(P<0.05)；術(shù)后3周患兒SNGF評分(1.22±0.19)分，明顯優(yōu)于術(shù)后1d的(2.15±0.47)分(P<0.05)。說明糞菌移植有益于新生兒腸閉鎖行腸吻合術(shù)的治療，幫助重新建立腸道內(nèi)外的免疫和機械功能；同時，配合糞菌移植治療時全面、有效的護理工作，促使患兒腸道情況恢復(fù)更快、更好[8]。嚴謹?shù)墓w篩查是保證供應(yīng)的安全性和高質(zhì)量，更是保障糞菌移植成功的首要條件，完善糞菌移植前患兒腸道準備，并根據(jù)情況選擇藥物調(diào)節(jié)患兒體質(zhì)，以預(yù)防和減少糞菌移植前中后多種并發(fā)癥[9]。同時，加強飲食指導(dǎo)，移植成功后做好病情監(jiān)測，有效提高移植成功率，為提高糞菌移植效果，促進病情康復(fù)起到了重要作用[10]。

綜上所述，糞菌移植治療能夠幫助行腸吻合術(shù)的腸閉鎖新生兒在術(shù)后快速恢復(fù)腸道功能，同時配合積極、有效的護理措施，對提高療效，促進全身情況的好轉(zhuǎn)有積極意義。