徐 靜 天津市第二人民醫(yī)院放射科導(dǎo)管室 300192

原發(fā)性肝癌是臨床常見(jiàn)惡性腫瘤之一，是威脅中老年人群生命安全的癌性死亡重要原因。目前，影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)、經(jīng)皮射頻消融術(shù)(RFA)以及外科手術(shù)切除等是治療原發(fā)性肝癌的主要手段，均能起到滅活或消除腫瘤病灶，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間及提高預(yù)后的作用[1-2]。由于超聲對(duì)大部分肝硬化結(jié)節(jié)與肝癌的鑒別難度大，同時(shí)受到肝周?chē)@組織的影響，選用CT掃描能更清楚顯示膈頂部肝癌病灶[3]。因此，筆者選取我院2018年1月—2019年1月期間收治的膈頂部肝細(xì)胞癌患者82例，采用TACE聯(lián)合CT引導(dǎo)下RFA(CT-RFA)對(duì)患者進(jìn)行序貫治療，獲得滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月—2019年1月期間收治的膈頂部肝細(xì)胞癌患者82例(病灶數(shù)共107枚)為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B超、CT 或 MRI 等檢查符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》[4]中原發(fā)性肝癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患有肝硬化、乙型肝炎、丙型肝炎病史，血清甲胎蛋白進(jìn)行性升高，單個(gè)腫瘤直徑<5cm或多發(fā)腫瘤最大直徑<3cm，研究經(jīng)我院倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有淋巴結(jié)或肝外轉(zhuǎn)移，明顯膽管浸潤(rùn)，TACE或RFA手術(shù)禁忌，無(wú)法進(jìn)行手術(shù)切除或不愿手術(shù)者。其中，男52例，女30例；年齡44～75歲，平均年齡(57.56±5.37)歲；肝功能Child-pugh分級(jí)：A級(jí)55例，B級(jí)27例；單發(fā)病灶48例，多發(fā)病灶34例；單個(gè)腫瘤直徑0.9～5.0cm，平均直徑(3.11±1.02)cm；其中，45枚直徑3.0～5.0cm，62枚直徑<3.0cm。

1.2 治療方法

1.2.1 TACE治療：術(shù)前完善影像學(xué)及相關(guān)血液學(xué)檢查，明確腫瘤準(zhǔn)確位置及大小?；颊呷⊙雠P位，在數(shù)字減影血管造影(DSA)引導(dǎo)下，采用Seldinger穿刺技術(shù)行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺并插入導(dǎo)管進(jìn)入肝總動(dòng)脈，依據(jù)腫瘤大小及門(mén)脈直徑情況，選擇常規(guī)碘化油造影，注射速率4～6ml/s，總量20ml。根據(jù)DSA對(duì)腫瘤的顯影情況，明確腫瘤病灶大小、數(shù)量、供血血管走向以及是否存在動(dòng)靜脈瘺等，選擇適量超乳化碘化油混合表阿霉素30～40mg，表柔比星15mg，奧沙利鉑50～80mg，替加氟500mg進(jìn)行栓塞治療，完成后使用明膠海綿栓塞病灶近端血管。術(shù)后重復(fù)造影了解各病灶栓塞范圍及碘化油沉積情況，對(duì)于栓塞不徹底或無(wú)腫瘤染色情況者給予必要的栓塞補(bǔ)充治療，術(shù)后4周復(fù)查，如若殘留，重復(fù)進(jìn)行1次TACE治療，如殘留活性病灶，給予CT-RFA治療。

1.2.2 CT-RFA治療：采用美國(guó)Olympus RFA系統(tǒng)，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，術(shù)前肌內(nèi)注射哌替啶100mg及鹽酸異丙嗪25mg，取仰臥或側(cè)臥位，根據(jù)增強(qiáng) CT掃描結(jié)果確定進(jìn)針?lè)较颉⒔嵌燃吧疃?，常?guī)消毒鋪巾及2%利多卡因局部麻醉后，CT引導(dǎo)下將17G射頻消融針經(jīng)皮穿刺至腫瘤病灶中心部位，根據(jù)活性病灶大小和位置，設(shè)置消融范圍、消融功率、消融溫度、消融次數(shù)及消融時(shí)間等，結(jié)束后對(duì)針道一并消融，防止病灶針道轉(zhuǎn)移及出血。術(shù)后即刻 CT復(fù)掃描病灶消融情況，術(shù)后腹帶加壓固定，給予止血，常規(guī)預(yù)防感染，觀察患者是否有氣胸、腹腔出血等并發(fā)癥并積極進(jìn)行對(duì)癥處理。

1.3 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后即刻行CT掃描，根據(jù)低密度灶范圍覆蓋病灶情況(完全覆蓋)及消融邊緣至病灶距離(5～10mm)即評(píng)為消融成功；術(shù)后3、6、12個(gè)月，根據(jù)CT或超聲復(fù)查結(jié)果評(píng)價(jià)療效情況，其中，腫瘤所在區(qū)域CT結(jié)果為低密度或超聲結(jié)果為高回聲，動(dòng)脈期未見(jiàn)強(qiáng)化為完全消融，否則為不完全消融；根據(jù) CT 測(cè)量結(jié)果，以公式V=πabc/6cm3(V:體積，a:長(zhǎng)徑，b:短徑，c:高徑)計(jì)算腫瘤體積變化[5]。

1.4 安全性評(píng)價(jià) 觀察術(shù)后患者有無(wú)氣胸、腹腔內(nèi)出血、周?chē)K器受累等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 TACE治療結(jié)果 82例患者經(jīng)DSA檢查后共發(fā)現(xiàn)107枚病灶，其中，單發(fā)病灶位于肝左葉12例，均位于Ⅳ段；單發(fā)于肝右葉36例，Ⅴ段4例，Ⅵ段11例，Ⅶ段13例，Ⅷ段8例，多發(fā)病灶34例，共59枚；TACE首次治療4周后，64枚病灶內(nèi)碘油密實(shí)完全充填，43枚病灶內(nèi)部分碘油沉積；再次經(jīng)TACE治療后，57例病灶內(nèi)碘油密實(shí)完全充填，50枚病灶內(nèi)部分碘油沉積。復(fù)查可見(jiàn)36例出現(xiàn)殘留，間隔4周后進(jìn)行CT-RFA治療。

2.2 CT-RFA治療結(jié)果 36例存在殘留的患者進(jìn)行CT-RFA治療，單發(fā)11例(11枚病灶)，多發(fā)25例(39枚病灶)，消融時(shí)間為(20.29±4.46)min，治療后4周復(fù)查，可見(jiàn)消融區(qū)域?yàn)榈兔芏仍?，消融病灶?nèi)部及邊緣無(wú)強(qiáng)化，同正常組織界限清晰(見(jiàn)圖1)。本次治療共107枚病灶中，98枚完全壞死，壞死率為91.59%。

圖1 CT-RFA治療A.CT-RFA前可見(jiàn)邊緣強(qiáng)化 B.CT-RFA穿刺、治療過(guò)程C.CT-RFA后即刻掃描 D.CT-RFA治療4周后CT掃描結(jié)果：病灶無(wú)增強(qiáng)，與正常組織界限清晰

2.3 治療后腫瘤體積變化 術(shù)前及術(shù)后 3、6、12 個(gè)月的腫瘤體積分別為(14.25±9.44)cm3、(20.17±16.50)cm3、(16.78±11.24)cm3、(10.55±7.67)cm3，相較于術(shù)前，術(shù)后12個(gè)月腫瘤體積明顯縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.788，P=0.006)。

2.4 臨床并發(fā)癥情況 治療期間出現(xiàn)氣胸6例，肝包膜下出血10例，發(fā)熱7例，上腹疼痛8例，所有并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥處理后明顯緩解或消失。

3 討論

RFA是近年來(lái)臨床上治療局部性小肝癌的有效手段，由于其操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)，且可進(jìn)行反復(fù)治療的特點(diǎn)，新一期肝癌治療指南已將其作為局部性肝癌、中晚期肝癌的一線治療手段，其療效幾乎與手術(shù)切除相當(dāng)。報(bào)道顯示，超聲及CT引導(dǎo)下RFA在臨床較為常見(jiàn)，超聲可實(shí)時(shí)成像，使用起來(lái)簡(jiǎn)單方便，但對(duì)于膈頂、尾狀葉等特殊部位的顯現(xiàn)效果較差，而通過(guò)CT進(jìn)行斷層掃描，可清楚顯示上述特殊部位的腫瘤病灶[6]。近年來(lái)，CT引導(dǎo)下RFA在小肝癌的臨床治療中具有廣泛應(yīng)用，其療效已被廣泛認(rèn)可。目前，臨床上對(duì)于無(wú)法手術(shù)切除或RFA治療的大肝癌均首選TACE進(jìn)行治療，在DSA技術(shù)引導(dǎo)下，通過(guò)碘油栓塞腫瘤主要供血血管，從而造成大部分腫瘤缺血性壞死，起到消滅腫瘤細(xì)胞的作用，但同時(shí)由于雙重供血及側(cè)支循環(huán)的存在，往往需多次 TACE治療方可提高治療效果[7]。有文獻(xiàn)指出[8-9]，由于DSA對(duì)原發(fā)性小肝癌的診斷靈敏度高于CT，故在DSA引導(dǎo)下，先行TACE治療，可消除大部分病灶及以往未發(fā)現(xiàn)的微小病灶，術(shù)后再應(yīng)用RFA可起到很好的補(bǔ)充作用。兩者聯(lián)合能提高臨床治療效果。

本文中，82例(107枚病灶)膈頂部肝癌患者經(jīng)TACE治療后大部分壞死，但仍有殘留情況。首次TACE治療后，64枚病灶內(nèi)碘油密實(shí)完全充填，43枚病灶內(nèi)部分碘油沉積；再次TACE治療后，57例病灶內(nèi)碘油密實(shí)完全充填，50枚病灶內(nèi)部分碘油沉積，復(fù)查可見(jiàn)36例出現(xiàn)殘留。在TACE治療4周后經(jīng)CT-RFA治療，病灶消融完全，107枚病灶中，98枚完全壞死，壞死率為91.59%。術(shù)后12個(gè)月腫瘤體積明顯縮小，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果提示，TACE聯(lián)合CT-RFA治療膈頂部肝癌的近期療效顯著。同扈鑫榮等[10]相關(guān)報(bào)道結(jié)果基本一致。安全性方面，由于術(shù)中的反復(fù)穿刺，易造成氣胸及肝包膜出血，故穿刺時(shí)需盡量減少穿刺次數(shù)，提高穿刺質(zhì)量，可有效減少氣胸及肝包膜出血發(fā)生[11]。此外，術(shù)后有發(fā)熱及上腹疼痛發(fā)生，但對(duì)癥處理后均緩解或消失。

綜上所述，TACE聯(lián)合CT-RFA序貫治療膈頂部肝癌的近期療效滿意，并發(fā)癥少，安全性高，值得臨床推廣和應(yīng)用。