劉宇雷 許傳金 洪永俊 阮才政 陳常輝

廣東省陽(yáng)春市人民醫(yī)院 529600

近年來(lái)，隨著我國(guó)汽車保有量的持續(xù)增高，交通傷也越來(lái)越多。在創(chuàng)傷骨科，四肢長(zhǎng)骨骨折是最常見(jiàn)的骨折類型，而長(zhǎng)骨骨髓炎的發(fā)生率也越來(lái)越高。肢體一旦發(fā)生骨髓炎，其結(jié)果往往是災(zāi)難性的。不僅給患者帶來(lái)巨大痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且因其病程長(zhǎng)、治療過(guò)程復(fù)雜、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，如果處理不當(dāng)，甚至?xí)薪刂L(fēng)險(xiǎn)。近些年，徹底清創(chuàng)結(jié)合膜誘導(dǎo)技術(shù)治療創(chuàng)傷后長(zhǎng)骨骨髓炎在臨床取得良好效果[1-5]，但對(duì)于大段骨缺損病例，如果單純自身取骨會(huì)造成患者極大的痛苦，進(jìn)而影響患者術(shù)后及時(shí)康復(fù)，甚至造成肺感染、肺栓塞等惡性并發(fā)癥。

最近，Ollivier等報(bào)道[6]用硫酸鈣替代自體髂骨治療脛骨骨缺損，達(dá)到了與自體髂骨同樣的臨床效果。因此，我院自2017年開(kāi)始應(yīng)用膜誘導(dǎo)技術(shù)結(jié)合抗生素硫酸鈣治療創(chuàng)傷后長(zhǎng)骨骨髓炎，以減少取骨量，緩解患者痛苦，加速患者康復(fù)，取得了滿意的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月—2020年5月我院收治的45例成人創(chuàng)傷后長(zhǎng)骨骨髓炎患者資料，其中男35例，女10例；年齡23～64歲，平均年齡42.2歲；伴有糖尿病8例，吸煙者12例，骨質(zhì)疏松者4例，入組患者均無(wú)藥物濫用史。所有入組患者完善DR、CT三維重建或MRI等檢查，初步評(píng)估病灶骨切除范圍及植骨量。評(píng)估軟組織情況，必要時(shí)可采用轉(zhuǎn)移皮瓣或游離皮瓣等來(lái)覆蓋創(chuàng)面。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①四肢長(zhǎng)骨(肱骨、尺橈骨、股骨、脛腓骨)骨折術(shù)后出現(xiàn)的骨髓炎患者；②所有患者均為外傷引起骨感染或骨缺損；③傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為單一細(xì)菌感染，且對(duì)萬(wàn)古霉素敏感；④臨床資料及影像學(xué)資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①急慢性血源性骨髓炎患者；②急、慢性血管病變、嚴(yán)重心肺功能障礙等不適宜多次手術(shù)患者；③重度外傷致患者肢體缺損或嚴(yán)重神經(jīng)血管病變患者；④對(duì)萬(wàn)古霉素及骨水泥過(guò)敏患者；⑤治療依從性較差的患者。

1.3 手術(shù)過(guò)程 所有患者采用腰硬聯(lián)合或插管全麻麻醉，手術(shù)分兩個(gè)階段。第一階段手術(shù)：患者麻醉起效后首先拆除內(nèi)固定物，徹底清創(chuàng)，直至骨端出現(xiàn)“Parprika sign”(紅辣椒征，即骨斷端點(diǎn)狀滲血)。然后使用外固定支架穩(wěn)定骨折端，恢復(fù)并維持肢體的長(zhǎng)度和軸線，使用抗生素骨水泥填補(bǔ)骨缺損區(qū)域(一般配比為1袋骨水泥配1g萬(wàn)古霉素)，一期直接縫合覆蓋骨端和骨水泥，如果不能直接縫合可采用VSD負(fù)壓吸引暫時(shí)封閉創(chuàng)面，二期皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。第二階段手術(shù)：于第一階段術(shù)后6～12周進(jìn)行。患者麻醉后沿原切口切開(kāi)，直達(dá)骨水泥處，將骨水泥小心剝離取出，可觀察到骨水泥周圍形成誘導(dǎo)膜，小心保護(hù)誘導(dǎo)膜，仔細(xì)清除骨折端瘢痕組織，打通髓腔，生理鹽水反復(fù)沖洗誘導(dǎo)膜形成的囊腔。取單側(cè)或雙側(cè)髂骨，于髂骨處用髖臼銼取松質(zhì)骨顆?；虺Ｒ?guī)取骨后仔細(xì)修剪成直徑約3mm的碎骨塊；將抗生素硫酸鈣(慶大霉素或萬(wàn)古霉素)制成直徑4mm大小的顆粒填充物；按照缺損大小將抗生素硫酸鈣與松質(zhì)骨顆粒按照1∶3比例進(jìn)行配比后進(jìn)行填充，然后連續(xù)縫合關(guān)閉誘導(dǎo)膜，逐層縫合關(guān)閉創(chuàng)面。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用敏感抗生素抗感染治療1周，然后可改為口服抗生素繼續(xù)治療2周。期間配合外科換藥，密切觀察創(chuàng)面愈合狀況，并定期復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、PCT、ESR等指標(biāo)監(jiān)測(cè)炎癥轉(zhuǎn)歸狀況。期間配合臥床患肢踝泵、股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉等措施預(yù)防下肢靜脈血栓及肌肉萎縮，創(chuàng)面愈合后在支具和拐杖等輔助下進(jìn)行下地負(fù)重功能鍛煉，穿防滑鞋，防止跌倒。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 定期復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、PCT、ESR。術(shù)后前6個(gè)月每個(gè)月返院復(fù)查1次，6個(gè)月后每3個(gè)月返院復(fù)查1次，隨訪期間記錄骨缺損愈合時(shí)間、功能恢復(fù)情況。采用Paley[7]骨折愈合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肢體功能進(jìn)行評(píng)價(jià)：優(yōu)：無(wú)疼痛或輕微疼痛，行走時(shí)無(wú)跛行，能進(jìn)行正常的日?；顒?dòng)；良：無(wú)疼痛或輕微疼痛，日常活動(dòng)稍有影響；可：無(wú)疼痛或輕微疼痛，日?；顒?dòng)大部分有影響；差：持續(xù)疼痛，無(wú)法完成正常日?；顒?dòng)。根據(jù)Samantha X線評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)骨愈合：滿分為6分，其中0分為無(wú)骨形成表現(xiàn)，6分為骨缺損完全被新生骨質(zhì)連接，塑形良好。

2 結(jié)果

本組45例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間4～32個(gè)月，平均隨訪18.4個(gè)月，所有患者傷口均一期愈合，其中5例出現(xiàn)釘?shù)栏腥厩闆r，給予規(guī)律換藥，使用抗生素治療后愈合。所有患者外支架均穩(wěn)定，無(wú)松動(dòng)。無(wú)1例發(fā)生骨髓炎復(fù)發(fā)，骨骼均愈合良好。術(shù)后9個(gè)月復(fù)查，X線片顯示骨折均出現(xiàn)連續(xù)骨痂組織，愈合時(shí)間為11～36周，平均愈合時(shí)間15.8周。Samantha X線評(píng)分為4～6分，平均評(píng)分5.1分。肢體功能優(yōu)22例，良18例，可4例，差1例，優(yōu)良率為88.89%。

典型病例：男性，59歲，爆炸致傷左小腿開(kāi)放性骨折，一期清創(chuàng)外支架術(shù)后骨感染，再次徹底清創(chuàng)后植入抗生素骨水泥(見(jiàn)圖1)；炎癥控制后取出骨水泥并植入抗生素硫酸鈣和自體髂骨(見(jiàn)圖2)；3個(gè)月后創(chuàng)面愈合良好，患者可下地活動(dòng)(見(jiàn)圖3)。

圖1 一期外固定術(shù)后X線片 圖2 二期植骨術(shù)后X線片

圖3 3個(gè)月后創(chuàng)面情況

3 討論

長(zhǎng)骨骨髓炎的治療難點(diǎn)是徹底清創(chuàng)后遺留下大段骨缺損，而且創(chuàng)面感染難以控制。治療骨骼缺損目前臨床主流方案包括Ilizarov牽張成骨技術(shù)和帶血管游離腓骨移植技術(shù)。Ilizarov牽張成骨技術(shù)因?yàn)檫^(guò)程復(fù)雜、學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)等問(wèn)題很難在基層醫(yī)院開(kāi)展，同時(shí)由于并發(fā)癥較多(釘?shù)栏腥舅蓜?dòng)、神經(jīng)損傷等)、術(shù)后護(hù)理不便使患者很難耐受。帶血管游離腓骨移植技術(shù)需要術(shù)者有高超的微創(chuàng)外科技術(shù)，同時(shí)因供區(qū)并發(fā)癥較多、移植腓骨成骨周期較長(zhǎng)，使其臨床應(yīng)用受到一定限制。

膜誘導(dǎo)技術(shù)(Masquelet技術(shù))在臨床已經(jīng)越來(lái)越普及，在治療骨缺損、骨感染方面有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可以避免患者使用縱向骨搬運(yùn)支架持續(xù)調(diào)整的繁瑣。但同時(shí)，對(duì)于大段骨缺損的患者，應(yīng)用傳統(tǒng)膜誘導(dǎo)技術(shù)需要挖取大量自體骨，給患者帶來(lái)巨大痛苦，妨礙患者的快速康復(fù)，還容易出現(xiàn)取骨區(qū)感染、皮膚壞死的并發(fā)癥。因此，臨床亟需尋找合適的自體骨替代品。

目前臨床最常用的自體骨替代品是滅活異體骨，但因其高昂的價(jià)格在臨床大段骨缺損的應(yīng)用受到一定的限制。而近些年逐漸引入的硫酸鈣不僅價(jià)格相對(duì)低廉，而且可以配合抗生素使用，形成抗生素緩釋系統(tǒng)，可進(jìn)一步控制慢性骨感染，并且可以直接吸收成骨，避免二次取出的麻煩，其臨床效果已經(jīng)得到大量文獻(xiàn)的證明[8-12]。

硫酸鈣作為骨缺損修復(fù)材料己經(jīng)有很長(zhǎng)的歷史，跟骨水泥一樣都可以固化，起到一定支撐作用，但同時(shí)又比骨水泥毒性降低，質(zhì)量較輕，最重要的是可以直接被人體吸收，避免二次手術(shù)取出。硫酸鈣可以刺激成骨細(xì)胞和血管的長(zhǎng)入，有利于新骨生成[13]。從化學(xué)性狀來(lái)看，醫(yī)用硫酸鈣的晶體大小較為一致，可使其穩(wěn)定吸收；在人體內(nèi)，硫酸鈣的降解速度與成骨時(shí)間一致，因此，在骨新生的同時(shí)，硫酸鈣的吸收可帶來(lái)大量鈣離子，最終在植骨區(qū)形成連續(xù)骨組織[14]。

慢性骨髓炎是由于細(xì)菌感染骨骼產(chǎn)生的，高發(fā)于開(kāi)放性骨折，尤其是有開(kāi)放性骨折內(nèi)固定術(shù)后的病例。其原因是由于生物膜，細(xì)菌可以產(chǎn)生生物膜，就像在細(xì)菌外表形成了保護(hù)層，可以免于抗生素的損傷，而大部分細(xì)菌的存在方式都是生物膜模式。文獻(xiàn)表明[15]：成熟的生物膜可以使細(xì)菌免于抗生素的殺滅，而未成熟的生物膜細(xì)菌或無(wú)生物膜細(xì)菌可以被抗生素殺滅。因此，膜誘導(dǎo)技術(shù)首先去除了鋼板等內(nèi)置物，消除了生物膜產(chǎn)生的外部條件，同時(shí)采用抗生素骨水泥植入創(chuàng)面，緩慢地釋放抗生素，從而在局部形成高濃度的抗生素聚集，可及時(shí)殺滅未形成成熟生物膜的細(xì)菌，并可有效防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥。試驗(yàn)表明[16]：后期形成的誘導(dǎo)膜可產(chǎn)生多種生長(zhǎng)因子，進(jìn)而有效促進(jìn)骨愈合。Gruber等[17]研究發(fā)現(xiàn)，誘導(dǎo)膜可產(chǎn)生BNP-2、TGF-β1、VEGF等因子。它們可以誘導(dǎo)新生骨的產(chǎn)生，促進(jìn)礦化和移植骨的融合、重塑[18]。同時(shí)，骨水泥可在骨缺損處形成臨時(shí)“占位效應(yīng)”，防止軟組織及血管長(zhǎng)入，為二期植骨奠定基礎(chǔ)。

本文45例患者均一期治愈，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，在隨訪期間未發(fā)現(xiàn)骨髓炎復(fù)發(fā)情況。同時(shí)，因使用了硫酸鈣代替部分自體骨的植入，降低了患者取髂骨所帶來(lái)的疼痛、肢體活動(dòng)受限、壓瘡、肺感染等不良反應(yīng)，為患者的順利康復(fù)打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，增強(qiáng)了患者康復(fù)信心。

綜上所述，抗生素硫酸鈣可以很好地代替自體骨，具有很好的成骨活性，在人體內(nèi)可完全吸收，同時(shí)可以載負(fù)抗生素，在慢性骨髓炎的治療中有很大的應(yīng)用空間，值得臨床進(jìn)行推廣。